กรณีศึกษารู้สึกสงสัยว่า "ทำไมถอดเฝือกแล้ว มือขวายังใช้งานไม่ได้"
ผมจึงตรวจประเมินและสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม พบว่า กระดูดติดกันไม่สนิท เหลือช่องห่างไม่ถึง 1 ซม. มีอาการชาบริเวณนิ้วโป้งและนิ้วชี้ รับรู้อุณหภูมิน้ำอุ่นได้ไวและแรงในข้างขวามากกว่าข้างซ้าย ไม่มีแรงแยกนิ้วโป้งกับนิ้วอื่นๆ ไม่มีแรงตั้งฉากและเหยียดมือในแนวตั้ง (เกรดกล้ามเนื้อ 2 จาก 5) จับปากกาเขียนหนังสือได้ แต่ใช้แรงจากนิ้วโป้งหุบมาที่นิ้วชี้มากเกินไป หยิบจับสลับกับปล่อยลูกเทนนิสไม่คล่องในท่าคว่ำมือและขยับข้อมือบนโต๊ะ
ผมเสียดายเวลาที่กรณีศึกษาท่านนี้ควรได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพมือแบบสหวิชาชีพมากกว่านี้ ทั้งๆ ที่เป็น รพ.เอกชน ที่มีชื่อเสียง ไม่ได้ส่งปรึกษานักกิจกรรมบำบัดมาก่อน แต่ปรึกษานักกายภาพบำบัดเรื่อง กระตุ้นไฟฟ้าที่กล้ามเนื้อมือที่อ่อนแรง ขยับข้อต่อที่ข้อศอก ทำมา 3 อาทิตย์ ก็ดีขึ้นเพียง 10% จาก 0% (ช่วงเข้าเฝือก)
หลังจากตรวจประเมินอย่างละเอียดนาน 30 นาที ก็พบว่า กรณีศึกษารู้สึกว่า ได้ออกแรงกล้ามเนื้อภายในมือมากขึ้น ผมอธิบายให้ติดตามผลความก้าวหน้าภายใน 3-6 อาทิตย์ หลังจากใช้เครื่องมือและกระบวนการทางกายภาพบำบัดตามที่แพทย์แนะนำและฝึกวิธีการทางกิจกรรมบำบัดที่ผมสาธิตและให้กรณีศึกษาลองทำท่าทางจำนวน 4 ท่าให้ผมดูตามโปรแกรมกิจกรรมบำบัดง่ายๆ และเน้นฝึกด้วยตนเองที่บ้านและที่ใดๆ ท่าละ 5-10 ครั้งต่อมื้อ - เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน หากมีอาการเมื่อยล้า ก็ให้พัก 30-60 นาที แล้วค่อยเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อภายในมือข้างอ่อนแรงด้วยมือข้างที่ดี
โปรแกรมกิจกรรมบำบัดง่ายๆ ได้แก่
1. ใช้ปลายทู่ปากกากดตรงจุดโคนนิ้วโป้งข้างขวา แล้วลูบสัมผัสบริเวณใกล้เคียงว่ามีอาการชาปลายประสาทที่ฟื้นตัวขึ้นนั้นลดลงหรือไม่ ถ้าไม่ลดลง ก็ให้กดลึกลงไปเพื่อลดความไวของอาการชาที่ปลายประสาท ให้ถูมือสองข้างเร็วๆ จนเกิดความอุ่นบนฝ่ามือเพื่อลดความไวของอาการชาที่ปลายประสาท และจับแก้วน้ำอุ่นด้วยมือสองข้างเทียบความรู้สึกสัมผัสอุณหภูมิเพื่อให้ปลายประสาทเรียนรู้ใกล้เคียงกันทั้งมือซ้ายและขวา ทำได้บ่อยครั้ง แต่ไม่ควรทำมากกว่า 3 รอบต่อครั้ง เพราะอาจให้เส้นประสาทช้ำได้
2. จับปากกาด้วยนิ้วโป้งหุบเข้าติดนิ้วชี้เขียนชื่อตามรูปแบบการหยิบจับที่เคยชิน สลับกับจับปากกาด้วยนิ้วโป้งกางเล็กน้อยดันให้นิ้วชี้ กลาง นาง ก้อย หุบประคองปากกาเขียนชื่อ ทำได้บ่อยครั้งต่อวัน
3. การคว่ำมือหยิบจับลูกเทนนิสสลับกับเหยียดนิ้วมือปล่อยไปข้างหน้าอย่างรวดเร็ว ทำรอบละ 5-10 ครั้ง ต่อวันๆ ละอย่างน้อย 4 รอบ โดยไม่ใช้มือข้างดีช่วย
4. การคว่ำมือแล้วพยายามเหยียดนิ้วทั้งห้าบนลูกเทนนิส แล้วใช้มือข้างดีจับเหยียดต้านแรงในขณะที่กดสันฝ่ามือลงบนลูกเทนนิส เกร็งข้างนับในใจ 1-5 แล้วผ่อนคลาย ทำรอบละ 5-10 ครั้งต่อวันๆ ละอย่างน้อย 4 รอบ
5. การตั้งฝ่ามือบนโต๊ะ ให้นิ้วโป้งตั้งขึ้น แล้วงอนิ้วชี้ กลาง นาง ก้อย พร้อมกันให้ตั้งฉากกับข้อมือแล้วเหยียดออกไปพร้อมกันทั้งสี่นิ้วเหมือนท่าตั้งต้น ทำรอบละ 5-10 ครั้ง ต่อวันๆ ละอย่างน้อย 4 รอบ โดยใช้มือข้างดีช่วย
จริงๆ แล้วควรมีการทำอุปกรณ์ดามมือในรูปแบบไม่ให้ข้อมือตก และจัดท่าทางให้พร้อมในการใช้งานของมือ และถ้าเป็นระบบมากกว่านี้ ก็อาจมีการประดิษฐ์อุปกรณ์ดามมือที่มีการใช้แรงลวดสปริงหรือยางช่วยเพิ่มระบบการเหยียดงอของนิ้วมือมากกว่านี้
ผมจึงรอติดตามผลอีกหนึ่งอาทิตย์ครับ
4 อาทิตย์หลังจากเอาเฝือกออก ทำกายภาพบำบัดโดยกระตุ้นไฟฟ้ากล้ามเนื้อในการกระดกข้อมือและเหยียดนิ้วมือ ดัดข้อศอก แต่ไม่ได้ทำ OT ที่ รพ.แห่งหนึ่ง
1 อาทิตย์ที่ผ่านมา (7 ต.ค. 53) อาการชาลดลงนิ้วโป้ง เหลือเพียงนิดหน่อยบริเวณปลายนิ้วชี้ กล้ามเนื้อเหยียดนิ้วตั้งฉากกับฝ่ามือแข็งแรงขึ้นเป็นเกรด 2+ จาก 5 กล้ามเนื้อนิ้วโป้งและนิ้วชี้ในท่าหยิบจับแข็งแรงขึ้นเกรด 2+ จาก 5 แต่กล้ามเนื้อเหยียดนิ้วและกระดกข้อมือยังไม่เปลี่ยนแปลงมากนัก ยังคงเกรด 2 จาก 5
เมื่อวานนี้ ดร.ป๊อป เลยให้ฝึกออกกำลังกล้ามเนื้อภายในมือมากขึ้นเป็น 5 ท่าๆ ละ 5-10 ครั้ง รวมเป็น 1 เซ็ต ให้ฝึก 3 เซ็ตต่อหนึ่งมื้อ รวม 4 มื้อ (เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน) ได้แก่
1. ท่าหนีบสันโต๊ะโดยคว่ำมือให้สี่นิ้วกดลงบีบพร้อมนิ้วโป้งบีบขึ้นที่ส่วนหนาของสันโต๊ะ นับค้างในใจ 1-5 เป็น 1 ครั้ง
2. ท่าหนีบสันโต๊ะโดยหงายมือให้สี่นิ้วบีบขึ้นพร้อมนิ้วโป้งกดลงที่ส่วนหนาของสันโต๊ะ นับค้างในใจ 1-5 เป็น 1 ครั้ง
3. ท่ากางนิ้วกดและยึดตรึงบนพื้นโต๊ะและพยายามเลื่อนในทิศทางลงมาที่ขอบโต๊ะ แต่ต้องไม่ให้เลื่อนตามแรงกดทั้งห้านิ้วมือ นับค้างในใจ 1-5 เป็น 1 ครั้ง
4. ท่าประสานมือ เริ่มจากมือข้างมีแรงตั้งนิ้วชี้-กลาง-นาง-ก้อยดันขึ้นต้านแรงกับนิ้วชิ้-กลาง-นาง-ก้อยของข้างที่อ่อนแรง นับค้างในใจ 1-5 จากนั้นสลับมือข้างที่อ่อนแรงดันขึ้นต้านกับมือข้างมีแรง นับค้างในใจ 1-5 รวมเป็น 1 ครั้ง
5. ท่าใช้นิ้วมือทั้งหมดของข้างอ่อนแรงขยับกลับหมุนปากกาแท่งสี่เหลี่ยมไปข้างหน้า 5 รอบ ไปข้างหลัง 5 รอบ นับเป็น 1 ครั้ง แล้วลองประยุกต์แรงของนิ้วมือในการฝึกแปรงฟันอย่างช้าๆ และใจเย็นๆ ที่ทำได้ไม่คล่องแคล่วนัก
ครั้งที่แล้ว ให้ฝึกการจับดินสอหรือปากกาเพื่อเขียนหนังสือและเซ็นชื่อโดยใช้แรงบริเวณนิ้วชี้-กลาง-นาง-ก้อยและประคองด้วยนิ้วโป้ง พร้อมเปรียบเทียบกับการจับด้วยแรงจากนิ้วโป้งและนิ้วชี้เป็นหลัก พบว่า กรณีศึกษาเขียนได้ดีขึ้น
6. แนะนำให้ประยุกต์กับการจับช้อนส้อมในมือสองข้างมาทานอาหาร แทนที่ปกติใช้เพียงมือข้างไม่อ่อนแรงเท่านั้น และฝึกใช้นิ้วโป้งและนิ้วชี้มือข้างอ่อนแรงพิมพ์แป้นคอมพิวเตอร์แทนที่ปกติจะจิ้มนิ้วชี้อย่างเดียว หรือประยุกต์ให้พยายามกดแยกนิ้วทั้งหมดบนแป้นเครื่องดนตรีคีย์บอร์ดก็ได้ในยามว่าง และหากไม่ดีขึ้นในสองอาทิตย์ข้างหน้า หรือรวมเป็นหกอาทิตย์หลังจากถอดเฝือก แนะนำให้ปรึกษาแพทย์เพื่อส่งฝึกกายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัดด้วยความถี่ที่มากขึ้น หรือฝึกท่าออกกำลังมือข้างต้นปรับขึ้นเป็น 5, 7, 9 เซ็ตต่อหนึ่งมื้อ รวม 4 มื้อ (เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน) ส่วนลูกเทนนิสก็ลองเด้งลงพื้นและรับให้คล่องแคล่วขึ้นได้
ติดตามผลโดยโทรศัพท์ในอีก 2 อาทิตย์
ผมได้ตอบคำถามน้องนักกิจกรรมบำบัดท่านหนึ่ง และเห็นว่าน่าสนใจเรียนรู้ จึงขอบันทึกไว้ข้างล่างนี้
ทำใจสบายๆ นะครับน้องชาย
ก่อนอื่น พี่อยากแนะนำให้มีการสื่อสารกันระหว่างแพทย์ นักกายภาพบำบัด (PT) และ นักกิจกรรมบำบัด (OT) ว่าตั้งเป้าหมายให้ผู้รับบริการที่ Hand Injury อย่างไร และแต่ละวิชาชีพจะให้การบำบัดมืออย่างไร
เมื่อตั้งเป้าหมายเพิ่ม ROM ก็มาหา PT เพื่อดัดดึงข้อต่อ จากนั้นทำ OT ต่อเลยเพื่อเพิ่ม ROM ในการใช้งานของมือในกิจวัตรประจำวัน หากไม่ได้ฝึกต่อเนื่องระหว่าง PT และ OT ก็ต้องมาคิดว่า จะออกแบบโปรแกรมบำบัดฟื้นฟูที่ผู้รับบริการต้องการเพิ่ม ROM เช่น การเหยียดนิ้วมือและศอกขณะนั่งพิมพ์คอมพิวเตอร์แล้วไปหยิบสิ่งของใช้มาวางใกล้คอมพิวเตอร์ เป็นต้น แล้ว OT ลองปรับระยะ ความเร็ว ความยาก ขนาดสิ่งของ ฯลฯ ตามหลัก Biomechanics & Rehabilitation ในการทำกิจกรรมอย่างต่อเนื่อง พร้อมวัดผลว่า ROM เปลี่ยนแปลงหรือคงที่อย่างไร ในแต่ละครั้งของการให้บริการ หากการวิเคราะห์สังเคราะห์กิจกรรม วิธีการ และกระบวนการข้างต้นไม่เพิ่ม ROM ก็ต้องปรับปรุงโปรแกรมบำบัดฟื้นฟูใหม่
โดยปกติ OT ไม่ค่อยดัดดึงข้อต่อ เพราะไม่มีในหลักสูตรและบทบาทวิชาชีพตามกฎหมาย OT มีวิธีการมากมายที่จะเพิ่ม ROM โดยไม่ต้องดัดดึงข้อต่อ เช่น splint, graded activity, ROM & skills training in life activitiy
OT ควรส่งปรึกษา PT แต่ถ้าทำ Cold-Hot Modality, ROM exercise, Hold-relax stretching, Gentle massage, Tendon gliding exercise, Basic trainings of hand functions ก็ทำร่วมกันระหว่างสองวิชาชีพได้ ควรสื่อสารกับ PT ว่า OT ต้องช่วยเรื่องข่อต่ออย่างไร ในกรณีที่ PT ไม่ได้ดัดดึงข้อต่อให้ก่อน และถ้าจะเรียนรู้เฉพาะทางมากขึ้น ทั้งสองวิชาชีพต้องเรียนเป็น Hand Therapist จะได้ทำได้ทุก Modality ของสองวิชาชีพและเทคนิคเฉพาะ ซึ่งยังไม่มีการเปิดสอนในไทย
เมื่อน้องบอกว่า มุมเพิ่มขึ้น ต้องระบุว่า วัดได้กี่องศาที่เพิ่มขึ้น ดีขึ้นจากเดิมกี่องศา ผู้รับบริการใช้งานของมือได้ดีอย่างไร มีข้อต่อจำกัดในท่าทางใดบ้าง กำลังกล้ามเนื้อและรูปแบบการเคลื่อนไหวของมือสัมพันธ์กับมุมที่เพิ่มขึ้นอย่างไร ควรมีบันทึกผู้รับบริการให้ชัดเจนเพื่อรายงานความก้าวหน้าและสื่อสารระหว่างแพทย์ PT OT และผู้รับบริการ
ลองคลิกอ่านกรณีศึกษาที่ http://gotoknow.org/blog/otpop/399865 และขออนุญาตนำคำถามและคำตอบนี้ไปลงบันทึกเพื่อเป็นวิทยาทานนะครับ
โชคดีครับ
อ.ป๊อป
--------------------------------------------------------------------------------
From: XXXXXXXXX
To: PPPPPPPPPP
Subject: อจารย์ ฮือๆๆ ผมเศร้า ช่วยด้วยคัรบบ
Date: Tue, 12 Oct 2010 09:43:16 +0700
ผมมีปัญหา อย่างจะเรียนถาม ช่วยรบกวน ตอบให้ผมนิดนะคับ
คือ คนไข้ แฮนด์อินจูรี่ โอที กะ พีที มีบทบาท แตกกต่าง กัน ยังไงบ้าง คือ โอที ชัดๆ เลย คงจะเป็นเรื่อง แฮนด์ฟังก์ชัน ต่างๆ แต่ เรื่อง การดัดมือ นี่ เราสามารถ ทำได้ไหม คับ
ผม งง มากเลยๆ ใครพอมีวิธี การนวด ดัด ดึง มือ เพื่อ เพิ่ม ROM พอ สอนผมหน่อยได้ไหม ครับบบ
ผมรู้สึก ไม่ค่อยดีเลย คือ คนไข้ที่ผ่านมา หมอบอกว่า ส่งมาที่ผมแล้ว ไม่ค่อยดี(ในรายที่มี ปัญหา Limit ROM) เลย ส่งกลับไป พีที หมดเลย อยาก จะออกจากงาน เลย อะคัรบ
ยอมรับจริงๆ ว่าที่เรียนมา ไม่เคยได้เรียนเกี่ยวกับ การนวดดัดดึง มือ เพื่อเพิ่ม ROM เลย มาศึกษา และเรียน เอาเอง แต่ผมว่าผมก็ทำได้ นะ มุมมันก็เพิ่มแต่ทำไม หมอบอกว่าไม่ได้
ผมขอบันทึกคำตอบจากน้องนักกิจกรรมบำบัดข้างบน
ครับผม
ขอบคุณสำหรับ คำแนะนำคัรบบ อาจารย์ ช่วยทำให้ผมกระจาย ขึ้นมากเลย แต่ เนื่องจากระบบงานของโรงพยาบาล อำนาจทุกอย่างขึ้นอยู่กับแพทย์ แล้วแต่แพทย์จะส่ง โอที หรือ พีที ถึงแม้ โรงพยาบาลจะมีหลายวิชาชีพ แต่ผมคิดว่าการทำงานขึ้นอยู่กับหมอ จริงๆ นี่เป็นปัญหาสำคัญ ว่าจะ ทำให้เกิดการสื่อสารที่ดี ในโรงบาล เพื่อให้มีการวางแผนร่วมกันของสหวิชาชีพมากที่สุด ซึ่งทำได้อย่างมากครับ โอทีมีผม คนเดียว แพทย์เขาก็มีทั้งวัยวุฒิและคุณวุฒิ พีที พี่เขาก็เก่งมากทำงานมากนาน แต่ละคนผมไม่กล้าเขาไปพูดด้วยจริงๆๆ คงต้องรอไปอีกระยะ หนึ่งแหละครับ อาจารย์ ฮืออ
แต่ยังไงก็ขอบคุณอาจารย์มากครับ ช่วยเหลือปัญหาผมทุกเรื่อง ครับ ขอบคุณครับ อาจารย์ หวังว่าจะได้มีโอกาสเจอและกล่าวคำขอบคุณด้วยตัวเองซักครั้ง ครับ
ยินดีและให้กำลังใจน้องนักกิจกรรมบำบัดเสมอครับผม ขอบพระคุณมากครับ