If I could get another chance...another walk, another dance..

ดึกแล้ว สถานีวิทยุ NPR ชอบเปิดเพลงเย็นๆ ของ Luther Van Dross ชื่อ ที่มีเนื้อหา

Before life removed all the innocence  ตอนที่ฉันยังไร้เดียงสา
My father would lift me high พ่อมักยกฉันขึ้นบ่า
And dance with my mother and me and then  และพากันเต้นรำพร้อมกับแม่


Spin me around till I fell asleep   ท่านกล่อมเหฉันจนหลับใหล
Then up the stairs he would carry me  อุ้มฉันขึ้นบันได
And I knew for sure  I was loved  ฉันอุ่นใจในความรักนั้น


If I could get another chance ...หากมีโอกาสอีกสักครั้ง
Another walk, another dance with him ..ได้เต้นรำกับท่านอีกครั้ง
I’d play a song that would never, ever end   ฉันจะบรรเลงเพลงนั้น ไม่มีวันจบ
How I’d love, love, love to dance with my father again....ทำอย่างไรหนอ ฉันปรารถนาเหลือเกินที่จะเต้นรำกับพ่ออีกครั้ง...

เพลงนี้ ทำให้คิดถึงพ่อจับใจ แม้ฉันไม่ได้สูญเสียคุณพ่อไปเหมือนคนร้องเพลงนี้ แต่ฟังแล้วก็อดน้ำตาซึมไม่ได้...นึกถึง คนไข้ในวอร์ด

Mr.Y อดีตนักการเงินชาวจีน ที่ใช้ชีวิตในอเมริกากว่า 40 ปี  ก่อนที่จะพบมะเร็งปอดเมื่อ 6 ปีก่อน Mr.Y ไม่ท้อถอย และยินดีที่จะรับมือกับเคมีบำบัดทุกขนาน แม้ว่าจะผมร่วง คลื่นไส้ ก็ทนได้  เบื่ออาหาร แต่เพื่อให้ร่างกายแข็งแรงก็ยินดีฝืนกิน
ในใบส่งปรึกษา Palliative care team เขียนว่า Dyspnea แต่เมื่อถาม Mr.Y บอกว่าเขาไม่ได้รู้สึกหอบเหนื่อย หายใจลำบากแต่อย่างไร (แม้ว่าปอดซีกหนึ่งเหลือครึ่งเดียวก็ตาม!)  แต่สิ่งที่เขาทนไม่ได้คือ..."ตอนนี้..แม้แต่เดินสัก 15 นาทีก็ไม่ไหวแล้ว" ...
สิ่งที่ผมต้องการที่สุดคือ..(เงียบ น้ำตาคลอ).."ได้ร้องคาราโอเกะ และกลับไปเต้นอีกครั้ง".."ถ้าผมนอนได้ ไม่ไอ คงจะดีกว่านี้"

เมื่อคุณหมอ fellow ให้ข้อมูลว่า การใช้ opioid น่าจะช่วยอาการไอและนอนหลับดีขึ้น Mr.Y ปฎิเสธเพราะกลัวจะติด (addiction) , เชื่อว่าฝิ่นเป็นพิษต่อระบบประสาท (Nerve poisoning) และที่สำคัญ "ผมยังไม่ใช่ระยะสุดท้าย" ..คุณหมอ fellow ต้องอธิบายว่า ขนาดยา opioid ที่ใช้นั้นต่ำมาก และใช้ได้หลายสถานการณ์ไม่จำเป็นต้องผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต  กระทั่งเด็กที่แขนหักมาห้องฉุกเฉินก็มีใช้..อย่างไรก็ตาม เราให้ข้อมูลแต่คุณสามารถเลือกใช้หรือไม่ใช้ เพราะเราหวังให้คุณได้รับในสิ่งที่ใกล้เคียงกับความต้องการของคุณที่สุด  (fellow ใช้ประโยคน่าฟัง พร้อมท่าประกอบตรงนี้ ฉันนึกชื่นชมทักษะการสื่อสารของเขาจริงๆ)..

ข้อคิด

1. การอธิบายคำว่า Dyspnea  ซึ่งตามที่แพทย์เข้าใจคือ "Subjective sensation of difficult breathing" แต่สำหรับผู้ป่วยอาจไม่ใช่ "ความรู้สึกหายใจลำบาก" แต่เป็นความเหนื่อยที่ขัดขวาง การดำเนินชีวิต

2. เราจะวัด Dyspnea ด้วยอะไรจึงจะมีความหมายที่สุด
- การวัด "ความรู้สึก" ด้วย VAS ?   10 mm ที่เปลี่ยนไป มีความหมายทางคลินิกจริงๆ หรือ?
- การวัดจาก Oxygen level, lung volume ก็ไม่ได้สัมพันธ์กับ dyspnea โดยตรง อย่างผู้ป่วยรายนี้ปอดเหลือนิดเดียว อาการเหนื่อยหอบไม่เยอะ  ขณะที่ผู้ป่วยบางคนระดับ Oxygen ก็ปกติ ปอดไม่มีรอยโรคขนาดใหญ่ ทั้งหอบทั้งกระวนกระวาย
- การวัด function เช่น การเดิน 6 นาที ( 6 minutes walk) อาจพอใช้ได้กับผู้ป่วยที่เดินได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมี Pain ร่วมด้วย หรือลุกจากเตียงไม่ไหวแล้ว จะทำอย่างไร?

3. Opioid ในการดูแล dyspnea
- แม้ใน guideline (1,2) ยอมรับการใช้ oral หรือ parenteral opioid ในการดูแล intractable dyspnea ในผู้ป่วยประคับประคอง (Advance heart and lung disease ไม่เฉพาะ lung cancer)  แต่ประสิทธิภาพนั้น น่าจะขึ้นกับการยอมรับของผู้ป่วยด้วย
- ประเด็นความเชื่อของผู้ป่วยต่อ opioid นั้น ไม่แน่ใจว่า เป็น culture หรือความเชื่อส่วนบุคคล  อีกฟากหนึ่งคือความเชื่อของบุคลากรทางการแพทย์ อย่างบ้านเราจะใช้ Codeine กันบ่อย แต่พอจะใช้ "Morphine" แก้ไอหรือหอบเหนื่อย อืมม..

ฉันอดนึกไม่ได้ว่า พ่ออุ๊ย แม่อุ๊ย COPD ในชุมชนบ้านเรา จะบอกกับคุณหมอไหมว่า "สิ่งที่อยากได้นั้น ไม่ใช่เพียงยาพ่นให้หายหอบเป็นคราวๆ แต่อยากกลับไปรำวงได้..อีกสักครั้ง" ;-)

Reference:

1.Donald A. Mahler, Paul A. Selecky, Christopher G. Harrod, Joshua O.et al. American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management of Dyspnea in Patients With Advanced Lung or Heart Disease. Chest 2010;137:674-691.
2.Dorman S, Jolley C, Abernethy A, Currow D, Johnson M, Farquhar M, et al. Researching breathlessness in palliative care: consensus statement of the National Cancer Research Institute Palliative Care Breathlessness Subgroup. Palliative Medicine April 01;23(3):213-227.