บันทึก บันทึก

มีแนวการคิดค่างานเพื่อ การเพิ่มขั้นเงินเดือน  ด้วยความหลากหลาย

บันทึกทางการพยบาลเป็นอีก เครื่องมือหนึ่งในการนำมาเป็นส่วนหนึ่งการคิดเป็นค่างาน

ในการเพิ่มขั้นเงินเดือน 

มีการตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาล  โดยมีตรวจสอบเฉพาะเวรเช้า

เพราะจะได้มีความชัดเจนในอัตรกำลัง  และภาระงาน  ส่วน บ่าย ดึก

ขอเป็นโอกาสในการพัฒนา ต่อไป

ลองมาดูแนวการตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาลกับการให้ค่าคะแนน

ของผู้ป่วยใน โรงพยาบาลหนองจิก

 

คำจำกัดความของค่าคะแนนบันทึกทางการพยาบาล : Audit เวชระเบียน (เฉพาะเวรเช้า)
การประเมินผู้ป่วย
4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1 คะแนน
A. มีการกำหนดปัญหา /ข้อวินิจฉัยทางการ A. มีการกำหนดปัญหา /ข้อวินิจฉัยทางการ A. มีการกำหนดปัญหา /ข้อวินิจฉัยทางการ A. มีการกำหนดปัญหา /ข้อวินิจฉัยทางการ
พยาบาล (ซึ่งสอดคล้องกับระดับของผู้ป่วย) 
  		 พยาบาล พยาบาล พยาบาล
1. เขียนโดยนำภาวะเสี่ยง /อันตรายที่แสดง 1. เขียนโดยนำภาวะเสี่ยง /อันตรายที่แสดง 1. เขียนโดยนำภาวะเสี่ยง /อันตรายที่แสดง 1. เขียนโดยนำภาวะเสี่ยง /อันตรายที่แสดง
ให้เห็นถึงอาการ-อาการแสดงซึ่งรุนแรง / ให้เห็นถึงอาการ-อาการแสดงซึ่งรุนแรง / ให้เห็นถึงอาการ-อาการแสดงซึ่งรุนแรง / ให้เห็นถึงอาการ-อาการแสดงซึ่งรุนแรง /
อาจจะรุนแรงขึ้น  หรืออาจทำให้ถึงแก่ชีวิต อาจจะรุนแรงขึ้น  หรืออาจทำให้ถึงแก่ชีวิต อาจจะรุนแรงขึ้น  หรืออาจทำให้ถึงแก่ชีวิต อาจจะรุนแรงขึ้น  หรืออาจทำให้ถึงแก่ชีวิต
2. ถ้าหากผู้ป่วยไม่ได้มาด้วยปัญหาตามข้อ1  2. ถ้าหากผู้ป่วยไม่ได้มาด้วยปัญหาตามข้อ1  2. ถ้าหากผู้ป่วยไม่ได้มาด้วยปัญหาตามข้อ1  2. ถ้าหากผู้ป่วยไม่ได้มาด้วยปัญหาตามข้อ1 
ให้เขียนโดยนำปัญหา /ความต้องการของ ให้เขียนโดยนำปัญหา /ความต้องการของ ให้เขียนโดยนำปัญหา /ความต้องการของ ให้เขียนโดยนำปัญหา /ความต้องการของ
ผู้ป่วยหรือผล Labs ที่ผิดปกติ ผู้ป่วยหรือผล Labs ที่ผิดปกติ ผู้ป่วยหรือผล Labs ที่ผิดปกติ ผู้ป่วยหรือผล Labs ที่ผิดปกติ
3. เขียนโดยนำปัญหาและความต้องการของ 3. เขียนโดยนำปัญหาและความต้องการของ 3. เขียนโดยนำปัญหาและความต้องการของ 3. เขียนโดยนำปัญหาและความต้องการของ
ผู้ป่วยหรือผล Labs ที่ผิดปกติ  ซึ่งอาจตรวจ ผู้ป่วยหรือผล Labs ที่ผิดปกติ  ซึ่งอาจตรวจ ผู้ป่วยหรือผล Labs ที่ผิดปกติ  ซึ่งอาจตรวจ ผู้ป่วยหรือผล Labs ที่ผิดปกติ  ซึ่งอาจตรวจ
พบหลังจาก Admitted วันแรก พบหลังจาก Admitted วันแรก พบหลังจาก Admitted วันแรก พบหลังจาก Admitted วันแรก
4. เขียนโดยนำปัญหาที่ค้นพบจากการประ      
เมินสมรรถนะ  ตามแบบประเมิน 11 แบบ       
แผนของกอร์ดอน      
โดยระบุ            โดยระบุ            โดยระบุ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)            ไม่ระบุ       
(1) Subjective Data  ซึ่งเป็นข้อมูลจาก (1) Subjective Data  ซึ่งเป็นข้อมูลจาก (1) Subjective Data  ซึ่งเป็นข้อมูลจาก (1) Subjective Data  และ
การซักประวัติผู้ป่วย /ญาติ  หรือจากคำบอก การซักประวัติผู้ป่วย /ญาติ  หรือจากคำบอก การซักประวัติผู้ป่วย /ญาติ  หรือจากคำบอก (2) Objective Data
เล่าของผู้ป่วย /ญาติ  และ   
                    
  		 เล่าของผู้ป่วย /ญาติ  และ   
                    
  		 เล่าของผู้ป่วย /ญาติ  หรือ   
                    
  		  
(2) Objective Data  ซึ่งเป็นข้อมูลการ (2) Objective Data  ซึ่งเป็นข้อมูลการ (2) Objective Data  ซึ่งเป็นข้อมูลการ  
ตรวจร่างกาย ,V/S ,ผล Labs ,Progress  ตรวจร่างกาย ,V/S ,ผล Labs ,Progress  ตรวจร่างกาย ,V/S ,ผล Labs ,Progress   
Note ,การประเมินโดยใช้  11 แบบแผน                  Note  มาเป็นข้อมูลสนับสนุน               Note  มาเป็นข้อมูลสนับสนุน                
ของกอร์ดอน  มาเป็นข้อมูลสนับสนุน      
***สามารถอ่านง่ายและเข้าใจ     ***ข้อความสั้นจนเกินไป
การกำหนดวัตถุประสงค์ /เกณฑ์การประเมินผล
4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1 คะแนน
P. มีการกำหนดวัตถุประสงค์ในการวางแผน P. มีการกำหนดวัตถุประสงค์ในการวางแผน P. มีการกำหนดวัตถุประสงค์ในการวางแผน P. มีการกำหนดวัตถุประสงค์ในการวางแผน
การพยาบาล  และเกณฑ์การประเมินผล การพยาบาล  และเกณฑ์การประเมินผล การพยาบาล  หรือเกณฑ์การประเมินผล การพยาบาล  หรือเกณฑ์การประเมินผล
ซึ่งสอดคล้องกับปัญหา /ข้อวินิจฉัยทางการ   อย่างใดอย่างหนึ่ง อย่างใดอย่างหนึ่ง  ซึ่งข้อความสั้นจน
พยาบาล     เกินไป
       
       
       
       
       
       
คำจำกัดความของค่าคะแนนบันทึกทางการพยาบาล : Audit เวชระเบียน (เฉพาะเวรเช้า)
กิจกรรมการพยาบาล
4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1 คะแนน
I. มีการบันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่ให้กับ I. มีการบันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่ให้กับ I. มีการบันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่ให้กับ I. มีการบันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่ให้กับ
ผู้ป่วย  และ /หรือแนวทางการรักษาของ ผู้ป่วย  และ /หรือแนวทางการรักษาของ ผู้ป่วย  และ /หรือแนวทางการรักษาของ ผู้ป่วย  และ /หรือแนวทางการรักษาของ
แพทย์ที่สอดคล้องกับปัญหา /ข้อวินิจฉัย แพทย์  โดยแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลง แพทย์  แต่ไม่ครบถ้วนตามการเปลี่ยนแปลง แพทย์  แต่ไม่ครบถ้วนตามการเปลี่ยนแปลง
ทางการพยาบาล  โดยแสดงให้เห็นถึงการ การรักษารายวันอย่างครบถ้วน  ตามการ การรักษารายวัน การรักษารายวัน  ซึ่งข้อความสั้นจน
เปลี่ยนแปลงการรักษารายวันอย่างครบถ้วน ตรวจร่างกาย ,EKG ,X-Rays ,ผลLabs     เกินไป
ตามการตรวจร่างกาย ,EKG ,X-Rays ,ผล  เป็นต้น    
Labs  เป็นต้น      
***มีการระบุค่าการเจาะ Hct.,DTx. (ถ้ามี)      
การประเมินผลการให้การพยาบาล /อาการผู้ป่วย /ชื่อผู้บันทึก
4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1 คะแนน
E. มีการประเมินผลการให้พยาบาลหรือแนว E. มีการประเมินผลการให้พยาบาลหรือแนว E. มีการประเมินผลการให้พยาบาลหรือแนว E. มีการประเมินผลการให้พยาบาลหรือแนว
ทางการรักษาที่ให้กับผู้ป่วย  ซึ่งสอดคล้อง ทางการรักษาที่ให้กับผู้ป่วย  ถ้าหากเป็น ทางการรักษาที่ให้กับผู้ป่วย  ถ้าหากเป็น ทางการรักษาที่ให้กับผู้ป่วย  ซึ่งข้อความ
กับกิจกรรมการพยาบาล  และ /หรือแนว ผู้ป่วยระดับ 3,4  สามารถเขียนให้เห็นตาม ผู้ป่วยระดับ 3,4  ไม่มีการเขียนให้เห็นตาม สั้นจนเกินไป  โดยมีลายมือชื่อเต็ม  หรือ
ทางการรักษาของแพทย์  ถ้าหากเป็นผู้ป่วย ลำดับเหตุการณ์  ตลอดจนการรายงาน ลำดับเหตุการณ์  และไม่ได้บันทึกการราย ลายเซ็นของผู้บันทึกกำกับ
ระดับ 3,4  สามารถเขียนให้เห็นตามลำดับ แพทย์และแนวทางการรักษาที่ได้รับ  โดยมี  งานแพทย์และแนวทางการรักษาที่ได้รับ     
เหตุการณ์  ตลอดจนการรายงานแพทย์และ ลายมือชื่อเต็มของผู้บันทึกกำกับ โดยมีลายมือชื่อเต็ม  หรือลายเซ็นของ  
แนวทางการรักษาที่ได้รับ  โดยมีลายมือชื่อ   ผู้บันทึกกำกับ  
เต็มของผู้บันทึกกำกับ      

***อาจจะลงผล Labs ร่วมด้วย (ถ้ามี)

 

 

 

เรายังเดินต่อไปข้างหน้า คะ

ทีมงานผู้ป่วยใน   โรงพยาบาลหนองจิก