การพิจารณารับประกันสุขภาพ

ภาวะสุขภาพมีความสำคัญต่อผลการพิจารณาสุขภาพ ซึ่งแนวทางการพิจารณารับประกันสุขภาพมีหลายกรณี

บริษัทประกันชีวิตนอกจากจะมีแบบประกันที่คุ้มครองกรณีเสียชีวิตแล้วยังมีผลิตภัณฑ์ที่ให้ความคุ้มครองอื่น ได้แก่ แบบที่คุ้มครองสุขภาพ (Health Rider) คุ้มครองค่ารักษาจากอุบัติเหตุและการสูญเสียจากอุบัติเหตุ (Accidental Benefit Rider) คุ้มครองกรณีทุพพลภาพ (Waiver of Premium Rider) คุ้มครองกรณีถูกฆาตกรรมหรือเกิดจากเหตุจลาจล (Riot Civil Commotion) เป็นต้น นอกจากนี้บางบริษัทยังมีผลิตภัณฑ์ที่ให้ความคุ้มครองด้านอื่นๆอีก เช่น คุ้มครองโรคมะเร็ง (Cancer Benefit) คุ้มครองโรคร้ายแรง (Critical Illness) เป็นต้น

ในส่วนของสัญญาเพิ่มเติมที่คุ้มครองเกี่ยวกับสุขภาพ ได้แก่ ค่ารักษาพยาบาล ซึ่งมีทั้งค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (Hospital and surgical, HS) และค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) รวมทั้งค่าชดเชยรายวัน (Hospital Benefit, HB) ซึ่งแบบประกันทั้งสามแบบ เป็นที่นิยมของผู้เอาประกันอย่างมาก โดยพบว่าผู้เอาประกันที่ซื้อประกันชีวิตมักซื้อสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพแนบด้วยเสมอ

อย่างไรก็ตาม หากบริษัทประกันชีวิตขาดวิธีการในการบริหารสินไหมสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ ก็อาจจะทำให้อัตรสูญเสียสินไหม (Loss ratio) ของสินไหมสุขภาพสูงได้ บางครั้งสินไหมสุขภาพอาจสูงจนแบบประกันสุขภาพบางตัวขาดทุนได้ ซึ่งย่อมส่งผลต่อผลการดำเนินงานของบริษัทด้วยเช่นกัน ดังนั้นการบริหารแบบประกันที่คุ้มครองสุขภาพดังกล่าว ย่อมมีความสำคัญ โดยเริ่มตั้งแต่ตัวแทนหรือช่องทางขายต่างๆ จะต้องคัดกรองผู้ขอเอาประกันเบื้องต้นอย่างดี โดยการแจ้งข้อมูลต่างๆรวมทั้งภาวะสุขภาพของผู้ขอเอาประกันที่มีความสำคัญต่อการพิจารณารับประกันให้บริษัททราบ เพื่อให้ผู้พิจารณารับประกัน (Underwriter) สามารถคัดเลือกผู้เอาประกันได้ตรงตามระดับของความเสี่ยง ประวัติการเจ็บป่วยของผู้เอาประกันที่ผ่านมานั้นมีความสำคัญต่อการพิจารณารับประกันเป็นอย่างมาก เพราะการเจ็บป่วยของผู้เอาประกันนั้น มีทั้งการเจ็บป่วยด้วยโรคที่มีผลต่ออัตราการเสียชีวิต (Mortality Rate) ของผู้เอาประกันและมีผลต่อความถี่ของการจำเป็นต้องเข้ารับการรักษา เช่น โรค เบาหวาน ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง เป็นต้น ซึ่งโรคดังกล่าวจะพบว่าเป็นสาเหตุทำให้ผู้เอาประกันมีอัตรามรณะสูงกว่าคนทั่วไป อีกทั้งด้วยภาวะโรคดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องเป็นประจำ ซึ่งมีโอกาสที่จะต้องเสียค่าใช้จ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลสูง ดังนั้นบริษัทอาจจำเป็นต้องพิจารณาออกข้อเสนอใหม่ในการรับประกัน (Counter Offer) โดยการเพิ่มเบี้ยประกันทั้งส่วนของเบี้ยประกันชีวิตและเบี้ยประกันสุขภาพ หรือบางครั้งบริษัทอาจมองว่าหากรับประกันสุขภาพผู้เอาประกันแล้วอาจจะไม่คุ้มกับเบี้ยที่ได้รับมา โดยเกรงว่าผุ้เอาประกันจะเคลมสินไหมถี่และค่าสินไหมสุขภาพอาจจะสูงกว่าเบี้ยที่รับมา ก็อาจออกข้อเสนอในการรับประกันเฉพาะประกันชีวิตเพียงอย่างเดียว แต่ไม่รับประกันสุขภาพของผู้เอาประกัน เป็นต้น นอกจากนี้ผู้เอาประกันอาจไม่มีภาวะการเจ็บป่วยที่เสี่ยงต่ออัตราการเสียชีวิต แต่ภาวะการเจ็บป่วยที่ผ่านมาอาจเสี่ยงต่อความสูญเสียของสินไหมสุขภาพ (Health Loss) เช่น ผู้เอาประกันมีประวัติการเจ็บป่วยบ่อยๆด้วยโรคไข้หวัด (Common Cold) โรคทางเดินหายใจ (Respiratory System)โรคโลหิตจางบางชนิด (Anemia) กระดูกสันหลังทับเส้นประสาท ซึ่งโรคดังกล่าวมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตน้อย แต่การเจ็บป่วยด้วยโรคดังกล่าวเป็นประจำ ผู้เอาประกันก็จำเป็นต้องไปรับการรักษาเป็นประจำเช่นกัน หากบริษัทรับประกันผู้ขอเอาประกันกลุ่มดังกล่าวเข้ามาแล้ว จะส่งผลกระทบต่อสินไหมสุขภาพมากกว่าความเสี่ยงของอัตราการเสียชีวิตของผู้เอาประกัน

หากผู้เอาประกันไปรักษาด้วยโรคเหล่านี้เป็นประจำก็จะส่งผลต่อค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นด้วย

ดังนั้นแนวทางการรับประกันของบริษัทอาจจะรับประกันโดยการยกเว้นความคุ้มครอง (Exclusion) การรักษาโรคบางโรค เช่น หากผู้ขอเอาประกันมีประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรคทางเดินหายใจบ่อยๆ บริษัทอาจรับประกันสุขภาพ โดยการยกเว้นความคุ้มครองเกี่ยวกับโรคของระบบทางเดินหายใจส่วนต้น (Upper Respiratory System) หรือบริษัทอาจรับประกันโดยไม่ยกเว้นความคุ้มครองการรักษาโรคดังกล่าว แต่จะรับประกันโดยการเพิ่มเบี้ย (Premium Loading) ของสัญญาสุขภาพแทน นอกจากนี้ภาวะการเจ็บป่วยของผู้เอาประกันบางอย่างอาจทำให้บริษัทพิจารณารับประกันโดยทั้งเพิ่มเบี้ยประกันและยกเว้นความคุ้มครองการรักษาโรคบางโรคด้วยเช่นกัน