การอุดหลอดเลือดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกจากหลอดเลือดของระบบทางเดินอาหาร

G.I.Bleeding

การอุดหลอดเลือดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกจากหลอดเลือด ของระบบทางเดินอาหาร

Embolization for Acute Gastrointestinal arterial bleeding

 

คง           บุญคุ้ม                อนุ.รังสีเทคนิค

จุฑา        ศรีเอี่ยม               อนุ.รังสีเทคนิค

พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ               วท.บ.รังสีเทคนิค

นิตยา ทองประพาฬ              พย.บ.

ตองอ่อน น้อยวัฒน์               อนุ.รังสีเทคนิค

คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล   

 

คง บุญคุ้ม, จุฑา ศรีเอี่ยม, พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ, นิตยา ทองประพาฬ, ตองอ่อน น้อยวัฒน์. การอุดหลอดเลือดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกจากหลอดเลือดของระบบทางเดินอาหาร. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552; 3(1) 12-19 

บทคัดย่อ               

ผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกจากหลอดเลือดของระบบทางเดินอาหารเป็นผู้ป่วยกลุ่มสำคัญกลุ่มหนึ่งสำหรับการวินิจฉัยและรักษาด้วยวิธีการทางรังสีร่วมรักษาโดยมีความเป็นกรณีเร่งด่วนเพื่อช่วยชีวิต การวินิจฉัยที่มีประสิทธิภาพและการเลือกตัวเลือกในการรักษาที่เหมาะสมจึงจะช่วยให้กระบวนการรักษามีผลสำเร็จเกิดขึ้นได้

 


ระบบทางเดินอาหารประกอบด้วย หลอดอาหาร, กระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็ก, ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก การมีเลือดออกเกิดจากตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่ง หรือหลายๆ ตำแหน่งจากอวัยวะเหล่านี้ อาจเกิดจากแผลเล็กๆในกระเพาะอาหาร หรือมีการอักเสบเป็นบริเวณกว้างในลำไส้ การมีเลือดออกบางครั้งเกิดขึ้นโดยที่ไม่สังเกตได้ ซึ่งการตรวจต้องตรวจจากอุจจาระเพื่อหาเลือดปริมาณน้อยๆ ที่ตามองไม่เห็น โดยทั่วไปอาการเลือดออกรักษาหรือควบคุมได้ เช่น ริดสีดวง สาเหตุที่มีเลือดออกบ่อยที่สุดในทางเดินอาหารส่วนต้น คือแผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้น ส่วนเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่างมาจากลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ริดสีดวงทวารเป็นตำแหน่งที่มีเลือดออกมากที่สุด โดยจะเห็นเป็นเลือดแดงสด ริดสีดวงทวารเกิดจากหลอดเลือดดำตรงทวารหนักที่โตขึ้นและแตกออกจึงมีเลือดออกมาเวลาถ่ายหรือทำความสะอาด อย่างไรก็ตามควรนึกถึงสาเหตุของมะเร็งลำไส้ได้ ก้อนเนื้อนี้จะทำให้เกิดเลือดออกที่มองเห็นด้วยตาหรืออาจมองไม่เห็นด้วยตา ในคนไข้ที่เป็นมะเร็งลำไส้ บางคนจะมาด้วยเลือดออกเวลาถ่ายอุจจาระ การอักเสบในลำไส้ใหญ่จากหลายๆ สาเหตุ สามารถทำให้เกิดเลือดออกเป็นจำนวนมากในลำไส้ใหญ่ได้ การติดเชื้อในลำไส้ใหญ่ก็เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดเลือดออกเป็นจำนวนมากได้

อาการแสดง  

อาการของเลือดออกในทางเดินอาหาร ขึ้นกับตำแหน่งและความรุนแรงของเลือดที่ออก ถ้าเลือดออกจากลำไส้ใหญ่ส่วนล่างหรือแถวทวารหนัก จะเห็นเป็นเลือดสีแดงเคลือบหรือผสมกับอุจจาระที่ออกมา ถ้าตำแหน่งที่เลือดออกอยู่สูงขึ้นไปในลำไส้ใหญ่หรือส่วนปลายของลำไส้เล็ก อุจจาระที่ออกมาอาจผสมกับเลือดที่เป็นสีดำ เมื่อมีเลือดออกในหลอดอาหาร, กระเพาะอาหาร หรือลำไส้เล็กส่วนต้น อุจจาระที่ออกมาจะเป็นสีดำแดงและถ้าอาเจียนออกมาอาจจะเป็นสีแดงหรือสีกาแฟ ถ้าเลือดที่ออกจำนวนไม่มาก จะมองด้วยตาเปล่าไม่เห็น ถ้ามีเลือดออกในอุจจาระเป็นจำนวนมากทันทีทันใด คนไข้จะรู้สึกอ่อนเพลีย หน้ามืด เป็นลม หายใจเร็ว หรืออาจมีปวดเกร็งในท้องหรือท้องเสีย ภาวะช็อคที่เกิดขึ้นเมื่อชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำลงและไม่ค่อยจะมีปัสสาวะ คนไข้จะซีดมาก ถ้าเลือดออกช้าๆ และเป็นมานาน คนไข้จะค่อยๆ อ่อนแรง ไม่ค่อยมีแรง หายใจสั่นและซีด ซึ่งเป็นภาวะซีดเกิดจากการขาดธาตุเหล็กเรื้อรัง

การวินิจฉัยเลือดออกในทางเดินอาหาร  

เมื่อเวลามีเลือดออกในทางเดินอาหารต้องพยายามหาตำแหน่งของเลือดออกให้ได้ การซักประวัติและการตรวจร่างกายของแพทย์จะช่วยได้มาก อาการแสดง เช่น ลักษณะการถ่ายอุจจาระเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม สีอุจจาระเปลี่ยนไป เช่น ดำหรือแดง และลักษณะอุจจาระจากแข็งเป็นเหลว รวมถึงตำแหน่งที่ปวดจะช่วยบอกถึงตำแหน่งในทางเดินอาหารแก่แพทย์ การกินอาหารที่มีธาตุเหล็กจะทำให้อุจจาระมีสีดำได้ ดังนั้นแพทย์อาจจะตรวจอุจจาระเพื่อหาเลือดที่ผสมอยู่ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการตรวจความเข้มข้นของเลือดจะช่วยบอกถึงภาวะซีดที่มีสาเหตุมาจากภาวะขาดเลือดเรื้อรัง

การส่องกล้องตรวจ (Endoscopy)
การส่องกล้องตรวจเป็นวิธีการที่จะเห็นตำแหน่งที่มีเลือดออกเนื่องจากการส่องกล้องตรวจ จะช่วยบอกถึงตำแหน่งการมีหรือไม่มีเลือดออก รวมทั้งยังสามารถห้ามเลือดที่กำลังออกได้ กล้องที่ใช้ส่องตรวจเป็นเครื่องมือที่เป็นท่อ สามารถโค้งงอไปมาได้สามารถใส่เข้าปากหรือทางทวารหนัก เครื่องมือนี้จะช่วยให้แพทย์สามารถเห็นหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก (Esophagoduodenoscopy), ลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy), ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย (Sigmoidoscopy) เพื่อเก็บชิ้นเนื้อตรวจ (Biopsies) ถ่ายภาพและหยุดเลือดออก

การตรวจวิธีอื่นๆ  

การกลืนหรือสวนแป้ง x-ray โดยทั่วไปจะบอกตำแหน่งของเลือดออกได้ไม่ดีเท่าการส่องกล้องตรวจและข้อเสียของการกลืนหรือสวนแป้งคือ จะไปรบกวนการตรวจโดยวิธีอื่น เนื่องจากแป้งจะค้างอยู่ในลำไส้ การ x-ray จะทำให้ไม่สามารถตรวจชิ้นเนื้อและไม่สามารถทำการรักษาเพื่อหยุดเลือดออกได้ 

การตรวจหลอดเลือดด้วยการฉีดสีโดยตรง  เป็นการดูตำแหน่งที่สีรั่วออกมาจากหลอดเลือด เพื่อช่วยหาตำแหน่งที่มีเลือดออก บางกรณีวิธีนี้ยังใช้ในการรักษาโดยใส่ยาเข้าในหลอดเลือดเพื่อหยุดเลือดออกได้

การใช้สารกัมมันตรังสี เป็นการตรวจหาตำแหน่งของเลือดออกในกรณีที่เลือดค่อยๆ ออก คือมีอัตราเลือดออกที่น้อยกว่า500 มิลลิลิตร ใน 8 ชั่วโมง นั่นคือการตรวจด้วยวิธีการทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์นี้มีค่า sensititviy มากกว่าการตรวจหลอดเลือดโดยตรง

ตัวเลือกทางการรักษา  

การส่องกล้องตรวจจะทำให้แพทย์เห็นตำแหน่งเลือดออกและสามารถหยุดเลือดได้ดี ภาวะเลือดออกเฉียบพลันในทางเดินอาหารส่วนต้นสามารถหยุดเลือดโดยใช้เข็มใส่ผ่านกล้อง เข้าไปตำแหน่งที่เลือดออก และฉีดสารเพื่อหยุดเลือดออก บางครั้งแพทย์จะใช้ไฟฟ้าซึ่งแปลงเป็นความร้อนในการจี้เพื่อให้เลือดหยุด จนถึงการใช้คลิป เพื่อเข้าไปหนีบหลอดเลือด เพื่อให้เลือดหยุดเมื่อเลือดหยุด การรักษาขั้นต่อไปคือการใช้ยา แพทย์จะสั่งยาให้รับประทานเพื่อป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำ ยาจะออกฤทธิ์ทำให้แผลหายเร็วขึ้น รวมถึงการกำจัดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ไพโลไร (Helicobacterpylori) เพื่อป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำ การตัดติ่งเนื้อจากลำไส้ใหญ่ที่เป็นสาเหตุของเลือดออกจะช่วยให้หยุดเลือดออกได้ การรักษาริดสีดวงโดยการรัด, ฉีด, จี้ จะช่วยลดการเกิดเลือดออกซ้ำ เมื่อการส่องกล้องไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ การผ่าตัดหรือการฉีดสีเข้าหลอดเลือดจะช่วยทำให้เลือดหยุดในกรณีที่ออกมากและรุนแรง

ข้อบ่งชี้  

  1. อาการเลือดออกจากหลอดเลือดของระบบทางเดินอาหารไม่ตอบสนองกับการรักษาด้วยการใช้ยา และยังอาจจะมีอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ (มีปริมาณเลือดออกมากกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 8 ชั่วโมง)
  2. ไม่อาจใช้การส่องกล้องร่วมตรวจได้ เช่น มีข้อบ่งห้าม การส่องกล้องไม่สำเร็จ หรือไม่อาจให้ผลวินิจฉัยได้ครบถ้วน (15-20% ของการส่องกล้อง)

 

ข้อห้ามสัมพัทธ์

  1. อัตราการออกของเลือดมีอัตราสูง และจะทำให้การสอดใส่สายสวนหลอดเลือดเป็นไปได้ยาก การผ่าตัดจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่า
  2. มีแป้งแบเรียมหลงเหลืออยู่จากการตรวจระบบทางเดินอาหารด้วยการกลืนแป้งหรือสวนแป้ง ซึ่งจะทำให้การแปลผลภาพทางรังสีทำได้ยากขึ้น

 

การเตรียมตัวก่อนการทำหัตถการ  

  1. ผู้ป่วยมีอาการคงที่ และได้รับการรักษาแบบประคับประคองอยู่ เช่น การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การสอดใส่ N-G tube การล้างท้อง การให้เลือด การแก้ไขความผิดปกติของค่าความแข็งตัวของเลือด
  2. ได้รับการวินิจฉัยหรือพิสูจน์แล้วว่าเลือดออกไม่ได้เกิดจากริดสีดวงทวารหรือออกจากตำแหน่งของลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย
  3. ได้รับผลการวินิจฉัยจากการส่องกล้องแล้ว และได้มีการรักษาผ่านทางการส่องกล้องแล้ว
  4. ถ้าการส่องกล้องไม่สำเร็จ ให้ส่งไปตรวจด้วยการสแกนทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ (Tc-99m RBC, Tc-99m SC) ซึ่งมีความจำเพาะในการตรวจที่ระดับอัตราการออกของเลือดที่ 0.1 มิลลิลิตรต่อนาที ถ้าผลเป็นบวก จึงส่งตรวจทางทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและทำการรักษาด้วยวิธีรังสีร่วมรักษา (ถ้าอัตราเลือดออกมากกว่า 500 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมง จะมีความจำเพาะการตรวจ (specificity) 95% และความไวในการตรวจพบ (sensitivity) 90%
  5. ได้รับการตรวจประเมิน การเตรียมตัวและการเฝ้าดูอาการตามหลักการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือด และได้มีการอธิบายวิธีการตรวจกับแพทย์เจ้าของไข้ และผู้ป่วยแล้ว มีการลงลายมือชื่อยินยอมรับการตรวจแล้ว
  6. ถ้าผู้ป่วยได้รับการประเมินว่าอาจเป็นอาการเลือดออกของระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง ให้ใส่สายสวนปัสสาวะด้วย
  7. ระวังในผู้ป่วยที่ได้รับการให้ยากลุ่ม sedative/analgesics ให้ระวังภาวะความดันเลือดต่ำ

 

การดูแลระหว่างหัตถการ

  1. สอดใส่สายสวนหลอดเลือดขนาด 5Fr. เข้าทางหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบ
  2. ทำการฉีดสารทึบรังสีตรวจหลอดเลือดในตำแหน่งที่คาดว่าจะมีอาการเลือดออก หรือทำการตรวจในหลอดเลือดตามลำดับ คือ  inferior mesenteric artery (IMA), superior mesenteric artery (SMA) และ celiac axis arteries ผลการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือดในผู้ป่วยเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนล่างจะให้ผลถูกต้อง 60% แต่ถ้าผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกในปริมาณมาก (acute bleeding) ผลจะถูกต้อง 95% ส่วนผู้ป่วยเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนบนและมีอาการเลือดออกในปริมาณมาก ผลจะถูกต้อง 90% ดังนั้นเพื่อความไวในการตรวจพบจุดที่เลือดออกจะต้องประเมินว่าผู้ป่วยมีอัตราเลือดออก 0.5 มิลลิลิตรต่อนาทีในส่วนผู้ป่วยเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนบน และ อัตราเลือดออก 1 มิลลิลิตรต่อนาทีในส่วนผู้ป่วยเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง
  3. เมื่อพบตำแหน่งที่เลือดออก การยับยั้งการออกของเลือด มี 2 วิธี คือการให้ยากลุ่ม vasopressin และการอุดหลอดเลือด

     3.1  การให้ยากลุ่ม vasopressin โดยเป็นการให้ยาโดยตรงผ่านทางสายสวนหลอดเลือด (IA infusion)

     3.2  การอุดหลอดเลือดด้วยสารอุดหลอดเลือด เช่น gelfoam, coil , PVA

            3.2.1      gelfoam เป็นวัสดุอุดหลอดเลือดแบบชั่วคราว ซึ่งจะถูกดูดซึมไปได้ใน 7-21 วัน โดยในการอุดหลอดเลือดจะต้องตัดออกให้เป็นชิ้นเล็กๆ ขนาด 1-2 มม. แล้วใส่ลงในหลอดฉีดยาขนาดเล็กที่มีสารทึบรังสีอยู่ภายในให้เปียกเสียก่อน แล้วฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดเพื่ออุดในตำแหน่งที่ต้องการ

             3.2.2      coil เป็นขดลวดขนาดเล็ก เพื่อการอุดหลอดเลือดแบบถาวร ซึ่งต้องแน่ใจว่าตำแหน่งที่มีเลือดออกไม่มีเส้นเลือดอื่นเข้ามาช่วยเลี้ยง ขดลวดจะถูกนำส่งด้วยชุดส่งขดลวด (coaxial micro
catheter) โดยจะเหมาะสมในการอุดหลอดเลือดที่มาเลี้ยงลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่  

            3.2.3      PVA เป็นวัสดุอุดหลอดเลือดแบบชั่วคราว ซึ่งจะถูกดูดซึมไปได้ใน 7-21 วัน โดยในการอุดหลอดเลือดจะต้องผสมด้วยสารทึบรังสี และดูดด้วยหลอดฉีดยาขนาดเล็ก แล้วฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดเพื่ออุดในตำแหน่งที่ต้องการ

 

การดูแลภายหลังหัตถการ

  1. ผู้ป่วยที่ได้รับ IA vasopressin  แล้วสามารถควบคุมอาการเลือดออกได้ ให้ต่อเนื่องการให้ยา ดังนี้

     1.1 ถ้าได้รับยาในอัตรา 0.2 U/min ทุกๆ 6-1 ชม ให้ต่อเนื่องด้วยขนาด 0.1 U/min ที่ 12-24 ชม.เช่นกัน และให้ heparin ใน D5W หรือ NS ที่อัตรา 20 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ทุก 4-6 ชม.

    1.2 ถ้าได้รับยาในอัตรา 0.4 U/min ทุกๆ 6-12 ชม ให้ต่อเนื่องด้วยขนาด 0.1 U/min ที่ 6-12 ชม.เช่นกัน และให้ heparin ใน D5W หรือ NS ที่อัตรา 20 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ทุก 4-6 ชม.

    1.3  เมื่อไม่พบอาการเลือดออกอีก จึงค่อยนำสายสวนหลอดเลือดออก

    1.4  ผู้ป่วยควรพักค้างที่หอผู้ป่วยวิกฤติระหว่างการให้ยา

    1.5  ควรให้ antidiuretic hormone  เพื่อกันผลข้างเคียงของยา vasopressin ภายใน 6-8 ชม.หลังจากเริ่มในยา vasopressin

2. ผู้ป่วยที่ได้รับการอุดหลอดเลือดผ่านทางสายสวนหลอดเลือด ให้นำสายสวนหลอดเลือดออก และกดแผลไว้ราว 20 นาที

3. สังเกตอาการเลือดออกและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ

 

ภาพทางรังสีที่ต้องการ  

เพื่อการตรวจหาหลอดเลือดที่มีเลือดออกจะต้องทำการตรวจหลอดเลือดดังต่อไปนี้

  1. abdominal aortogram
  2. superior mesenteric arteries
  3. inferior mesenteric arteries

เพื่อให้ได้ภาพรังสีครอบคลุมหลอดเลือดทั้งหมดที่เลี้ยงช่องท้อง โดยควรที่จะเลือกใช้สารทึบรังสีที่ความเข้มข้น 350-370 mgI/ml และควรฉีดด้วยเครื่องฉีดสารทึบรังสีอัตโนมัติ ในอัตราดังตาราง

Arteries

Vol

FR

PR

Aortogram

40

25

450

SMA

20

10

150

IMA

20

10

150

เมื่อผู้ป่วยมีอาการเลือดออกในช่องท้องและมีอัตราการออกของเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 8 ชั่วโมง การรักษาที่สำคัญก็คือการอุดหลอดเลือด ซึ่งต้องทำการผ่านสายสวนหลอดเลือดโดยตรง ทั้งการให้ยาโดยตรง การให้สารอุดหลอดเลือดหรือการ

 

บรรณานุกรม  

  1. Kandarpa K. In Kandarpa K, Aruny JE. Handbook of interventional radiology, 3rd , Lippincott Williams & Wilkins, NewYork, 2002
  2. www.cookmedical.com/ai/dataSheet.do?id=2167
  3. www.bbraunusa.com
  4. www.imaging.consult.com

 

 

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน KENA in IR life

คำสำคัญ (Tags)#gi#เลือดออก#ทางเดินอาหาร

หมายเลขบันทึก: 385847, เขียน: 18 Aug 2010 @ 13:43 (), แก้ไข: 06 Sep 2013 @ 23:23 (), สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน, อ่าน: คลิก


ความเห็น (0)