Case นี้มาตอนสายๆ ด้วย ปวดตา ตาพร่า มองไม่ชัด เมื่อ 2 ช.ม. ก่อนมา ไปตัดหญ้าที่สนามโรงเรียนแล้ว ก้อนหินกระเด็นใสตา มีการการปวดตา ตาพร่า ไปตรวจที่ สอ. ล้างตาให้ และ แนะนำมารพ.
พอมาที่รพ. ผมก็เข้าไปสักถามอาการ และวัดสัญาณชีพ คิดในใจว่า น่าจะ Cornia น่าจะได้รับอันตราย ไม่งั้น ก็อาจยังคงเหลือสิ่งแปลงปลอดติดอยู่ที่ตา ก็ลองใช้ไฟฉายส่ิงที่ ก็ตกใจเล้กน้อยเมื่อรูม่านตาไม่เท่ากัน และสังเกตุเห็นบริเวณตาดำมีอะไรมาเคลือบอยู่ เกือบๆๆ คล้ายๆ หยดน้ำ ก็คิดในใจว่าเฮ้ย! มันต้องเป็นเลือดออกในลูกตาแน่เลย ก็รีบจัดแจงให้นอศีราะสูง รายงาน Case ให้หัวหน้าเวร มาดู และส่งพบแพทย์
สุดท้ายหมอให้มาล้างตา 0.9% Nss 1000 cc แล้วปิดยา ให้ ยาไปป้าย นัดดูอาการอีก 1 wks
ผมก็ได้ให้คำแนะนำ การพัก, การนอนศรีษะสูง, แลพอาการที่ผิดปกติที่ควรมาพบแทย์ก่อนนัดได้
---------------------------------------------------------------->
เอกสารเพิ่มเติม
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (hyphema)
เลือดออกในช่องหน้าลูกตาเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยหลังจากมีการกระแทกตา ส่วนใหญ่มักจะดีขึ้นโดยไม่ต้องทำอะไร แต่ก็มีบางรายที่เกิดปัญหาตามมาได้ ซึ่งอาจจะมีผลทำให้สายตาเสียไป ดังนั้นแพทย์ควรจะดูแลรักษา และ ติดตามผลอย่างถูกต้อง สาเหตุของเลือดออกในช่องหน้าลูกตาเกิดหลังจากที่มีการกระแทกตา ทำให้ตาถูกกดอย่างรวดเร็ว และคืนตัวอย่างรวดเร็วเช่นกัน ทำให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือด major arterial circle บริเวณผิวหน้าของ ciliary body
การแบ่งเกรดของเลือดออกในช่องหน้าลูกตาจากภาวะบาดเจ็บ (traumatic hyphema)
เกรด จำนวนเลือดในช่องหน้าลูกตา
มองด้วยตาเปล่าไม่เห็น มีเพียงเม็ดเลือดแดงแต่ไม่เห็นเป็นระดับดูด้วยไฟฉายไม่เห็น
I เลือดน้อยกว่า 1/3 ของช่องหน้าลูกตา
II เลือด 1/3-1/2 ของช่องหน้าลูกตา
III เลือดมากกว่าครึ่งถึงเกือบเต็มช่องหน้าลูกตา
IV เลือดเต็มช่องหน้าลูกตา โดยถ้าเห็นเป็นสีดำ มักจะเป็น
เลือดออกร้อยละ 100 เรียกว่า 8-ball หรือ black ball
hyphema แต่ถ้าเป็นสีแดง มักจะเป็นปริมาณเลือดน้อย
กว่าร้อยละ 100 แต่มีการกระจายของเลือด
การวินิจฉัย
ประวัติ : อุบัติเหตุที่กระแทกตา เวลาที่เกิดอุบัติเหตุ หากเป็นเลือดออก อาจจะมีตามัวลงทันที แต่ถ้าค่อยๆ มัว จะเป็นเลือดออกซ้ำ หรือเลือดออกเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยมักมีอาการปวด
ตรวจตาโดยละเอียด :
- วัดระดับสายตา
- ตรวจตาทั่วๆ ไปว่ามีลูกตาแตก (ruptured globe) หรือไม่
- ตรวจตาภายนอกตั้งแต่เปลือกตาและรอบๆ ตา ว่ามีร่องรอยผิดปกติหรือไม่
- ดูช่องหน้าลูกตาว่ามีเลือดหรือไม่ เท่าไหร่ ยังมองเห็นม่านตาหรือไม่
- ถ้าเลือดไม่บังมากควรดูว่า จอตามีปัญหาหรือไม่
- วัดความดันในลูกตาถ้าไม่มีลูกตาแตก และข้อห้ามอื่น ๆ
- ในระหว่างการตรวจไม่ควรกดตาผู้ป่วย
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ : โดยทั่วไปไม่จำเป็น แต่ ถ้าหากมีปัญหาโรคเลือดหรือผู้ป่วยผิวดำที่ต้องระวัง sickle cell disease อาจจะต้องดู hemoglobin electrophoresis, liver function test, prothombin time, partial thromboplastin time, platelet counts, bleeding time.
การรักษา
ไม่มีข้อสรุปชัดเจนว่าควรจะรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล และ ต้องนอนพักบนเตียงตลอด (absolute bedrest) หรือไม่ มีผู้เสนอว่าไม่จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลทุกราย ยกเว้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น
- สายตาไม่ดี (น้อยกว่า 20/200)
- ผู้ป่วยโรค sickle cell disease/trait ร่วมกับความดันในลูกตาสูง
- ความดันในลูกตาสูงและไม่สามารถควบคุมโดยใช้ยา
- hyphema มาก 1/3 ถึง 1/2 ของช่องหน้าลูกตา
- ได้รับยากลุ่ม NSAID อยู่
- มีประวัติเลือดออกซ้ำ
- ผู้ป่วยเลือดออกน้อยจนมองด้วยตาเปล่าไม่เห็นแต่ไม่ร่วมมือ
- ผู้ป่วยเด็ก
การรักษาที่ควรให้กับผู้ป่วยทุกราย
- นอนพักบนเตียง นอนหัวสูง 30 องศา
- ครอบที่ป้องกันตา (eye shield)
- ไม่ให้ยากลุ่ม NSAID
- หยอดยา cycloplegics เช่น 1% atropine 1 หยดวันละ 2 ครั้ง
- หยอดยาหยอดตา สเตียรอยด์ เช่น 1% prednisolone acetate 1 หยดวันละ 4 ครั้ง
- ถ้ามีความดันในลูกตาสูงมากกว่า 30 มม.ปรอท ให้ยาลดความดันในลูกตาด้วยยาหยอดตา beta blocker 1 หยดวันละ 2 ครั้ง หากไม่พอให้เพิ่มยารับประทาน acetazolamide
- ส่วนยากลุ่ม antifibrinolytic, fibrinolytic ควรใช้ด้วยความระวังในผู้ป่วยบางราย
- แนะนำผู้ป่วยใส่แว่นตาและครอบที่ป้องกันตา เวลานอนเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการกระแทก
- งดการออกกำลังอย่างน้อย 2 สัปดาห์
การติดตามดูแลผู้ป่วย
- กรณีที่อยู่ในโรงพยาบาลควรจะตรวจวัดระดับสายตา ความดันในลูกตา ระดับของเลือดในช่องหน้าลูกตา
- ในกรณีที่ไม่รับไว้ในโรงพยาบาล ควรจะแนะนำให้สังเกตอาการตัวเอง และรีบกลับมาพบแพทย์ เมื่อปวดมาก การมองเห็นแย่ลง หากทุกอย่างปกติให้นัดมาดู 1 สัปดาห์ เพื่อตรวจวัดระดับสายตา ความดันในลูกตา และดูระดับเลือดในช่องหน้าลูกตา
- หากทุกอย่างปกติควรจะวัดความดันในลูกตาซ้ำปีละครั้ง
ผลแทรกซ้อน
1. เลือดออกซ้ำ
ผู้ป่วยเลือดออกในช่องหน้าลูกตามีโอกาสเกิดเลือดออกซ้ำได้ร้อยละ 35-38 ส่วนใหญ่พบในวันที่ 2 ถึง 5 หลังอุบัติเหตุ สาเหตุเกิดจากการที่ก้อนเลือดหดตัวและหลุดออกก่อนที่จะซ่อมแซมหลอดเลือดเรียบร้อย ทำให้เป็นการเปิดหลอดเลือดให้เลือดออกมาใหม่ ภาวะเลือดออกซ้ำทำให้การพยากรณ์โรคไม่ค่อยดี เนื่องจากมีโอกาสที่จะเกิดเลือดออกเต็มช่องหน้าลูกตา ถึงร้อยละ 30-40 หรือความดันในลูกตาขึ้นสูงถึงร้อยละ 50 หรือทั้ง 2 อย่าง ส่วนการรักษาเมื่อมีเลือดออกซ้ำขึ้นกับจำนวนเลือดที่ออกมาและความดันในลูกตา หากเลือดออกไม่มากและความดันในลูกตาไม่สูงก็ไม่เปลี่ยนการรักษา แต่ถ้าเลือดออกมาก และความดันในลูกตาสูงเสี่ยงกับการเกิด blood staining, peripheral anterior synechiae ก็จำเป็นต้องให้จักษุแพทย์ผ่าตัด
2. ต้อหิน (glaucoma)
ความดันในลูกตาสูงขึ้นมีโอกาสเกิดได้ทั้งในระยะแรกและระยะหลัง เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น เลือดไปอุดตัน trabecular meshwork จากยาสเตียรอย หรือ angle recession ที่เกิดตามมาอาจจะเป็นสัปดาห์หรือเป็นหลายๆ ปี ในระยะแรกไม่จำเป็นต้องลดความดันในลูกตาทุกราย ควรจะลดในกรณีที่เป็นผู้ป่วย sickle cell disease หรือ ผู้ป่วยปกติที่มีความดันในลูกตามากกว่า 40 มม.ปรอทใน 2 สัปดาห์แรก หรือมากกว่า 30 มม.ปรอทเมื่อนานกว่า 2 สัปดาห์ ยาที่ใช้จะเป็นกลุ่มที่ลดการสร้าง เช่น ยาหยอดตา beta blocker และ carbonic anhydrase inhibitor หากไม่ได้ผลอาจจะต้องทำการผ่าตัด
3. corneal bloodstaining
พบได้ประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วยที่มีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา โดยสัมพันธ์กับเลือดออกในช่องหน้าลูกตา จำนวนมาก เลือดออกซ้ำ, prolonged clot duration, ความดันในลูกตาสูง การทำงานของ corneal endothelium ไม่ดี หลังจากเม็ดเลือดแตกจะมี hemosiderin เข้าไปอยู่ใน keratocytes เมื่อพบมากๆ จะเห็นเป็นเม็ดสีเหลืองอยู่ porterior corneal stroma แต่ถ้าเป็นน้อยๆ อาจจะมองไม่เห็น ภาวะนี้หากพบต้องทำการผ่าตัดล้างเลือดออก ส่วนที่ผิดปกติจะค่อยๆ หายไปเอง อาจจะใช้เวลานาน ซึ่งจะมีปัญหาในกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่อาจจะเกิด amblyopic ตามมาด้วย
แพทย์ควรจะส่งต่อผู้ป่วยให้จักษุแพทย์เมื่อ
ไม่มีการรวบรวมชัดเจนว่าควรจะส่งเมื่อไหร่ เนื่องจากขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง ตั้งแต่ความพร้อมของแพทย์ในการดูแล ตลอดถึงจักษุแพทย์ที่รับดูแลต่อ ดังนั้น จึงขอเสนอสำหรับแพทย์ในภาวะปัจจุบันนี้ว่าควรจะส่งต่อเมื่อ
- ไม่มีความพร้อมในการดูแลผู้ป่วย
- ผู้ป่วยเลือดออกซ้ำมากจนมีความดันในลูกตาสูงขึ้น และไม่สามารถใช้ยาลดความดันในลูกตาลงมาได้
- ผู้ป่วยสายตาไม่ดี เมื่อระดับเลือดลดลงแล้ว
- ผู้ป่วยเริ่มมีอาการของต้อหิน