ข้อมูลอาสาสมัครปกป้องสถาบัน(อสป.)
1. ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว)……………………………………………………………………...
เลขประจำตัวประชาชน(13 หลัก)………………………………………………………………..
2. วัน เดือน ปีเกิด………………………………………….อายุ……………………….………..ปี
3. ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่……….หมู่ที่…………….ตรอก/ซอย……………….ถนน……………..
แขวง/ตำบล………………………อำเภอ………………………….จังหวัด…………...…………
โทรศัพท์(บ้าน)…………….…….โทรศัพท์(ที่ทำงาน)………..……..มือถือ…………………..…
อีเมล์(E-Mail)…………………………………………………………………………..…………
4. อาชีพ…………………………………………………………………………………...…………
5. วุฒิการศึกษา…………………………………………………………………….………………..
6. ประวัติการศึกษาอบรมที่สำคัญ…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
7. ประสบการณ์
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. สถานที่ติดต่อสะดวก บ้านเลขที่…...หมู่ที่…….ตรอก/ซอย……………….ถนน……………….
แขวง/ตำบล………………………อำเภอ………………….จังหวัด……………………………
โทรศัพท์…………….………..มือถือ…………………………………………………….…
9. ความคาดหวังในการร่วมโครงการอาสาสมัครปกป้องสถาบัน(อสป.)
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
ข้าพเจ้ายินยอมให้กรมการปกครองเผยแพร่ข้อมูลนี้ให้แก่เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องและประชาชนทั่วไปได้รับทราบและติดต่อสื่อสารแลกเปลี่ยนเรียนรู้เกี่ยวกับการปกป้องสถาบัน
ลงชื่อ……………………………………..
(…………………………..)
วัน……เดือน…………………….พ.ศ…………
