ใบสมัครโครงการอาสาสมัครปกป้องสถาบัน อุตรดิตถ์

ข้อมูลอาสาสมัครปกป้องสถาบัน(อสป.)

1. ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว)……………………………………………………………………...

     เลขประจำตัวประชาชน(13 หลัก)………………………………………………………………..

2. วัน   เดือน  ปีเกิด………………………………………….อายุ……………………….………..ปี

3. ที่อยู่ปัจจุบัน  บ้านเลขที่……….หมู่ที่…………….ตรอก/ซอย……………….ถนน……………..

    แขวง/ตำบล………………………อำเภอ………………………….จังหวัด…………...…………

   โทรศัพท์(บ้าน)…………….…….โทรศัพท์(ที่ทำงาน)………..……..มือถือ…………………..…

    อีเมล์(E-Mail)…………………………………………………………………………..…………

4. อาชีพ…………………………………………………………………………………...…………

5. วุฒิการศึกษา…………………………………………………………………….………………..

6. ประวัติการศึกษาอบรมที่สำคัญ…………………………………………………………………..

    ……………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………

7. ประสบการณ์

     ………………………………………………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………………….

8. สถานที่ติดต่อสะดวก บ้านเลขที่…...หมู่ที่…….ตรอก/ซอย……………….ถนน……………….

    แขวง/ตำบล………………………อำเภอ………………….จังหวัด……………………………

   โทรศัพท์…………….………..มือถือ…………………………………………………….…

9. ความคาดหวังในการร่วมโครงการอาสาสมัครปกป้องสถาบัน(อสป.)

     …………………………………………………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………………...

ข้าพเจ้ายินยอมให้กรมการปกครองเผยแพร่ข้อมูลนี้ให้แก่เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องและประชาชนทั่วไปได้รับทราบและติดต่อสื่อสารแลกเปลี่ยนเรียนรู้เกี่ยวกับการปกป้องสถาบัน

 

 

                                                  ลงชื่อ……………………………………..

                                                          (…………………………..)

                                                วัน……เดือน…………………….พ.ศ…………