ผลต่อสุขภาพประชาชนไทยที่เกิดจากเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม 255308 Vol.
นายแพทย์อดุลย์ บัณฑุกุล27(6):41-54
ที่มาของบทความ
เนื่องจากผมเป็นเพียงประชาชนไทยคนหนึ่ง ซึ่งรู้สึกแย่มากกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น และไม่เคยคิดว่าคนไทยจะเป็นแบบนี้ โดยปกติคนไทยจะไม่ยอมเป็นเครื่องมือของใครง่ายๆ นอกจากเขาจะมีความจำเป็น แต่ไม่ว่าจะมีความจำเป็นเช่นไร คนไทยก็ไม่เคยทำเช่นนี้ สังคมเปลี่ยนไปมาก จนผมคิดว่าคำทำนายเรื่องโลกแตกคงใกล้จะเป็นความจริงแล้ว ผมเป็นแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ คนหนึ่ง การช่วยชาตินอกจากทำงานให้ดี ทำตามหน้าที่โดยมีความรับผิดชอบ สิ่งที่ทำต่อไปนี้คิดว่าคงเป็นการช่วยเหลือแบบหนึ่งเท่านั้น อยากเห็นสิ่งที่ดีกว่า
โรงพยาบาลนพรัตนราชธานีกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
ในช่วงที่ผ่านมาโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี ได้เข้าไปช่วยเหลือในด้านเหตุฉุกเฉินหลายเรื่อง เช่นการฝึกซ้อมอุบัติภัยสารเคมี ให้กับโรงพยาบาลในต่างจังหวัดหลายๆโรง ทั้งนี้ผมและคุณหมอกิติพงษ์ต่างก็ได้ประกาศนียบัตร advanced hazmat chemical life support จาก U of Arizona และเคยไปฝึกที่ประเทศเกาหลี และหลักสูตรของ Asian Disaster Management Center นอกจากนี้ผมและคุณหมอกิติพงษ์และพยาบาลในหน่วยงานยังมีโชคดีไปอบรมเป็นครู ก และการรับอุบัติภัยทางรังสีของ National Institute of Radiations ที่ประเทศญี่ปุ่น จึงค่อนข้างจะมีบทบาททางฉุกเฉิน นอกเหนือจากบทบาททางอาชีวเวชศาสตร์อีกบทบาทหนึ่ง เมื่อมีบทบาทเหล่านี้ผสมปนเปกัน ก็เลยมีความสนใจเรื่อง 9/11 ที่อเมริกา คงจำกันได้เรื่อง อาคาร WTC ถล่ม คงจำกลุ่มควัน ฝุ่นที่เกิดจากไฟไหม้ ตึก เป็นเวลานานมาก ควันและฝุ่นเหล่านี้เหมือนเหตุการณ์เผาเมืองที่กรุงเทพเลยครับ ต่างกันตรงการเผายางที่นิวยอร์คไม่มี การเผาเมืองของเรามีสารพิษออกมามากพอกันเนื่องจากเผานานมากเป็นเวลากว่า 24 ชั่วโมง จึงไม่น่าแปลกใจว่าจะมีสารพิษอะไรออกมามากมาย ที่นิวยอร์ค มีการจัดตั้งศูนย์ excellence center เกี่ยวกับเหตุการณ์ 9/11 เขาคงไม่เหมือนคนไทยที่อยากให้ลืมไปซะเพื่อรอให้เกิดขึ้นใหม่ เขาตั้งเพี่อย้ำเตือน และเป็นศูนย์ศึกษผลกระทบและดูแลสุขภาพคนนิวยอร์คที่อยู่ในเหตุการณ์ เข้าไปผจญเพลีงหรืออาศัยอยู่ใกล้เคียง เนื่องจากผงฝุ่น เหล่านี้จะตกลงมาบนพื้น และมีการสะสมในสิ่งแวดล้อมและในอาคาร สำนักงาน ในห้องเรียน ในห้องนอน แน่นอนครับจะต้องมีโรคที่เกิดทันที โรคเรื้อรัง จนถึงโรคมะเร็ง นอกจากโรคทางกายแล้วก็ยังมีโรคทางจิตใจ จากการศึกษาผลกระทบของ WTC มีงานวิจัยมากมาย ผลออกมาแน่ชัดแล้ว ผมเคยมีแนวคิดแบบนี้ครับ อยากเสนอกรมการแพทย์ให้ตั้งศูนย์ศึกษาผู้ได้รับผลกระทบจากกรณีเหตุการณ์ครั้งนี้ แต่พบนึกถึงผู้อำนวยการโรงพยาบานพรัตนราชธานี คนปัจจุบัน ผมรู้ว่าจะต้องไปอธิบายเหตุผลในการจัดตั้งให้ฟัง ก็ไม่อยากไปพูดสิ่งที่ควรจะเป็นหน้าที่ และผมคิดว่าผมเสมอตัวดีกว่า กรมการแพทย์ควรจะทำอะไรให้ประชาชนในด้านนี้ได้มาก แต่ผมคงไม่สามรถนำเสนอได้ ถ้ายังเป็นผู้อำนวยการท่านนี้ จึงขอใช้กระบอกเสียงแทน โดยจะพยายามนำเสนอผ่านสมาคมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมแห่งประเทศไทย หนังสือพิมพ์ และสื่ออื่นๆ
การเผายาง
ช่วงนี้เหตุการณ์บ้านเมืองไม่ค่อยดี (แย่กว่าที่บ่นไว้เมื่อสองปีก่อนเสียอีก) มีการเอายางออกมาเผากันเป็นว่าเล่น เห็นกระทรวง และแพทยสภา ออกมาพูด ก็รู้สึกว่ายังไม่สะใจ เลยไปค้นผลเสียของควันเผาใหม้จากยาง เลยไปได้จาก web ของ หน่วยงานพิทักษ์สิ่งแวดล้อมของอเมริกา เนื่องจากยางรถที่ใช้แล้วเขาจะเอาไปทิ้ง และมีการสันดาปหรือไหม้ไฟได้เอง ซึ่งดับยาก และจะปล่อยสารพิษออกมาหลายอย่าง ควันที่ลอยไปก็ไม่ไปใหนใกลหรอกครับ จะจับตัวตกลงมาเป็นผงเล็กๆ เรียกว่า particulated mattered ซึ่งถ้ามีขนาด 10-3 ไมครอน ก็สามารถเข้าไปในปอดได้ ดังนั้นในบริเวณสามเหลี่ยมดินแดง บ่อนไก่ ราชปรารภ ก็จะมีผงเหล่านี้ตกลงมาในพื้นที่มากมาย ประชาชน ทุกคน ไม่ว่าใครก็จะหายใจเข้าไป และก็จะเกิดผลเสียต่อร่างกาย นอกจากนี้ยังมีมลภาวะที่เป็นก๊าซให้หายใจเข้าไปอีกด้วย ในระยะยาวเป็นได้หลายโรคครับ ที่กลัวมากคือเป็นมะเร็ง นอกจากนี้คนที่ไว ต่อควันพิษ เช่นเป็นหอบหืด คนสูงอายุที่เป็นถุงลมโป่งพอง คนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ก็มีสิทธิที่จะมีอาการกำเริบได้ ในภาคเหนือซึ่งอากาศนิ่ง และอยู่ในบริเวณหุบเขา ถ้ามีการเผายางแบบนี้ ก็จะมีมลพิษ (ร้ายแรงมาก) ปกคลุมทั้งภาคเลยทีเดียว เอาล่ะ เรามาดูกันดีกว่าว่าควันไฟจากการเผายางจะเกิดอะไรขึ้น
จากการศึกษาของ US EPA (Environmental Protection Agency) ตั้งแต่ตุลาคม 1997 พบว่าการเผาไหม้ยางรถเก่าจะทำให้เกิดสารที่อันตรายอย่างร้ายแรงต่อมนุษย์ และยังเป็นสารที่ทำให้เกิดการกลายพันธ์อย่างรุนแรง โดยสารที่ทำให้กลายพันธ์ ซึ่งออกมาจากการเผายางใช้แล้วจะมีอันตรายมากกว่าการเผาไหม้ฟืนในเตาถึง 16 เท่า และมากกว่าในที่มีการควบคุมอย่างดีถึง 13000 เท่า สารกลายพันธ์ทำให้ทารกพิการ หรือตายคลอด คลอดออกมาผิดปกติ และถ้าติดตามผลระยะยาว ก็จะเกิดโรคต่างๆซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรม หรือมีไอคิวผิดปกติได้ นอกจากนี้จะมีการปล่อยสารก่อมะเร็งหลายชนิดออกมาซึ่งได้แก่ benzene, 1, 3- butadiene และ benz (a)pyrene การเผายางในที่โล่งจะปล่อยสารพิษ เช่น สารกลายพันธ์ มากกว่าการปล่อยให้สันดาปธรรมดา (ในที่ทิ้งขยะ) ควันไฟจะประกอบด้วยสารก่อมลพิษหลายชนิดเช่น ละอองขนาดเล็กที่เข้าไปในปอดซึ่งจะทำให้เป็นหลอดลมอักเสบ โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง หอบหืดในเด็ก คาร์บอนมอนออกไซด์ซึ่งแย่งที่ออกซิเจนทำให้เกิดเจ็บหน้าอก กล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือหน้ามืดเป็นลม ซัลเฟอร์ออกไซด์ ออกไซด์ของไนโตรเจน (NOx) ซึ่งเมื่อหายใจเข้าไปในปอด ก็ทำปฏิกิริยากับน้ำในทางเดินหายใจเป็นกรด และมีการระคายเคือง เป็นปอดอักเสบ และ volatile organic compounds (VOCs) ทำให้มีอาการมึนงง ศีรษะ สมองอักเสบ และเป็นมะเร็ง นอกจากนี้ยังมีมลพิษที่ไม่ใช่เป็นสารมลพิษที่พบได้ทั่วไปเช่น Polynuclear aromatic hydrocarbons(PAHs) ไดออกซิน ฟูแรน ไฮโดรเจนคลอไรด์ เบนซีน polychlorinated biphenyls (PCBs) ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นสารก่อมะเร็งทั้งสิ้น และโลหะหนักเช่น อาร์เซนิก (สารหนู) แคดเมียม นิกเกิ้ล สังกะสี ปรอท โครเมียม และวานาเดียม ซึ่งมลพิษทั้งสองอย่างจะมีผลต่อสุขภาพทั้งแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรัง ข้นกับความเข้มของควันและระยะเวลาที่สัมผัส ผลต่อสุขภาพได้แก่ การระคายเคืองผิวหนัง ตา และเยื่อเมือก ผลต่อระบบหายใจ ผลกดการทำงานระบบประสาทส่วนกลาง และมะเร็ง
ทั้ง VOCs , PAHs, NOx, benzene และโลหะหนัก ต่างก็เป็นสารก่อมะเร็งที่ไปอาละวาดที่ มาบตาพุดมาแล้ว แต่ตอนนี้ที่จุดต่างๆนี้มีสารเหล่านี้จำนวนมาก น่ากลัวเหลือเกิน หลังจบเหตุการณ์ผู้ที่อาศัยอยู่ในบริเวณนั้น ทหาร นักข่าว ม็อบ จะต้องมารายงานตัว และเฝ้าระวังโรคตลอดชีวิตครับ แต่ถ้าจะให้พิสูจน์เป็นรายบุคคลคงจะยากที่จะพิสูจน์ว่านาย ก เป็นมะเร็งจากการเป็นผู้เข้าไปเผชิญเหตุ
ข้อแนะนำทางคลินิกสำหรับผู้อยู่ในเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม 2553
- จากบทเรียนของตึก world trade center ซึ่งมีควันไฟ และฝุ่นซึ่งมาจากตึกที่ได้รับการเผาไหม้เป็นเวลานาน และตึกถล่ม ซึ่งมีลักษณะคล้ายกัน พบว่าผู้อาศัยในนิวยอร์คหลายคนยังมีอาการทั้งทางกายและจิตใจจากเหตุการณ์ครั้งนั้น
- บุคลากรทางการแพทย์จึงควรถามผู้ป่วยทุกรายว่าอยู่ในเหตุการณ์หรืออาศัยอยู่ใกล้เหตุการณ์ที่มีการเผายาง หรืออาคาร ได้แก่บริเวณแยกราชประสงค์ สยามสแควร์ สามเหลี่ยมดินแดง หรือย่านบ่อนไก่ หรือไม่ โดยเฉพาะคนที่มีอาการทางเดินหายใจ เช่นเป็นหวัด กรดไหลย้อน ปัญหาด้านสุขภาพจิต และการใช้สารเสพติด
- ผู้ให้บริการควรรู้วิธีที่จะสืบค้น ประเมิน รักษาและส่งต่อผู้ป่วยซึ่งคิดว่าอาการน่าจะเกิดจากการสัมผัสกับเหตุการณ์และควรตี่นตัวเสมอว่าจะมีการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์เกิดขึ้นในอนาคตได้อีก
- เนื่องจากภาวะสุขภาพทางกายภาพและจิตใจจะเกี่ยวข้องกันบ่อยครั้ง ดังนั้นควรมีการประสานงานร่วมมือกัน เพี่อให้มีการดูแลที่ดีและมีการส่งต่อ
จากเหตุการณ์ความไม่สงบในกรุงเทพมหานคร และในอีกหลายพื้นที่ในประเทศไทย ซึ่งมีการเผายางรถยนตร์และมีการวางเพลิง เผาตึก ซึ่งมีการลุกไหม้เป็นเวลานาน โดยไม่สามารถดับเพลิงได้ ทำให้ประชาชนที่อยู่ในบริเวณนั้น ทั้งผู้ชุมนุม ทหาร ตำรวจ ตำรวจดับเพลิง มูลนิธิ และผู้เผชิญเหตุ ทั้งฝ่ายแพทย์และพยาบาล หายใจเศษวัสดุ ควัน และสารพิษต่างๆเข้าไป โดยในระยะแรกไม่มีการป้องกัน ซึ่งในระยะเฉียบพลันจะทำให้เกิดอาการระคายเคืองได้ทันที ในระยะเรื้อรัง จะมีทั้งโรคทางเดินหายใจ ภาวะผิดปกติทางสุขภาพจากผลของสารพิษ และยังมีภาวะทางจิตใจจากความเครียดที่เกิดขึ้นหลังเหตุการณ์รุนแรง (post traumatic stress disorder) และภาวะซึมเศร้า (major depressive disorder) ซึ่งแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควรรู้จักโรคเหล่านี้และสามารถค้นหาหรือให้การวินิจฉัยได้
การสัมผัสและผลต่อสุขภาพ
การสัมผัสทางกายภาพ
การเผาไหม้ตึกทำให้เกิดการปล่อยฝุ่น ควันและก๊าซออกมา การเผาไหม้คอนกรีต แก้ว พลาสติก กระดาษและไม้ทำให้เกิดฝุ่นที่มีฤทธิ์เป็นด่าง นอกจากนี้ฝุ่นยังมีโลหะหนัก แอสเบสตอส และสารก่อมะเร็งหลายชนิด ฝุ่น ควันเหล่านี้จะตกกระจายในพื้นที่ และทำให้เกิดมลพิษทั้งในสิ่งแวดล้อมและในอาคารที่พักอาศัย จากการทดสอบทางเคมีพบว่าฝุ่นในอาคารจะมีฤทธิ์เป็นด่างมากกว่าฝุ่นที่อยู่นอกอาคาร (ซึ่งจะถูกฝน)
ปัจจัยด้านคนที่มีความสำคัญคือระยะเวลาการสัมผัส การเข้าไปใกล้สถานที่มากขนาดใด การป้องกันและการชะล้างร่างกายหลังการปฏิบัติงานหรือการใช้เครื่องป้องกันอันตรายส่วนบุคคลเหมาะสมเพียงใด นอกจากนี้ยังขึ้นกับความไวของสารพิษของแต่ละบุคคลด้วย
มีการตรวจสอบพนักงานดับเพลิง 10000 คนในเหตุการณ์ world trade center ไม่พบว่ามีปรอทหรือตะกั่วในร่างกายเกินค่ามาตรฐาน แม้ว่าจะการตรวจพบโลหะหนักในมลพิษและในฝุ่นจากเหตุการณ์ การตรวจแร่เบอริลเลียมในปัสสาวะในพนักงานดับเพลิงมีขนาดต่ำแต่ก็ไม่สามารถประเมินความไวต่อเบอริลเลียมได้ สำหรับผู้เผชิญเหตุในเหตุการณ์ world trade center นั้นในปัจจุบันไม่จำเป็นต้องตรวจโลหะหนักเนื่องจากถ้าไม่ได้สัมผัสอีกร่างกายก็จะขับออกมาในเวลาไม่นาน
ผลทางสุขภาพจิต
ประชาชนที่อาศัยในเขตกรุงเทพมหานครซึ่งอยู่ในเหตุการณ์ โดยเฉพาะคนที่อาศัยในแถบ ราชประสงค์ ศาลาแดง สามเหลี่ยมดินแดง อนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ สามย่าน สีลม สวนลุมพินี ย่านบ่อนไก่ สยามสแควร์ ต่างก็ประสบกับเหตุการณ์ซึ่งถือว่าเป็นเหตุการณ์สำคัญในชีวิต ซึ่งอาจเป็นเหตุโดยตรง หรือมีญาติพี่น้องได้รับอันตรายหรือบาดเจ็บ มีความวิตกกังวล ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะความเครียดหลังอุบัติการณ์ร้ายแรง มีอาการซึมเศร้า วิตกกังวล หรือมีการใช้สารเสพติดเช่น เหล้า บุหรี่ และยาเสพติดอื่นเพิ่มขึ้นได้
การค้นหาโรคเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ซึ่งเกิดได้ในอนาคต
ในอนาคต เมื่อมีการประเมินการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม 2553 นี้ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควรพิจารณาถึง
• ระดับการสัมผัสควันไฟ และฝุ่นที่ออกมาจากการเผายางและอาคาร
• ระยะเวลา ชนิด และจำนวนของฝุ่น ควัน และฟิว์ม หลังเหตุการณ์
• จำนวนของประชาชนในบริเวณจุดเกิดเหตุ และสถานที่ใกล้เคียง โดยเฉพาะจำนวนคนที่ไวต่อสารพิษเช่น คนชรา เด็ก คนท้อง คนที่เป็นโรคเรื้อรัง โรคหอบหืด ถุงลมโป่งพอง ผู้ที่สูบบุหรี่ นอกจากนี้ยังมีคนที่อาศัยอยู่ในบริเวณที่ควันลอยไปถึง โดยเฉพาะบุคลากรที่ทำงานในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ และคนที่อาศัยในอาคารสูงในบริเวณใกล้เคียง
ประชาชนเหล่านี้อาจมีอาการทางเดินหายใจหรืออาการทางจิตซึ่งจะเกิดหลังเหตุการณ์เกือบทันที อย่างไรก็ตามจะต้องมีการเฝ้าระวังผลระยะยาวด้วย เนื่องจากแต่ละคนจะมีความทนต่อการเกิดโรคต่างกัน ดังนั้นจึงไม่ขึ้นกับปัจจัยการสัมผัสมากเท่าไรนัก
ปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยที่บ่งถึงสุขภาพของคนที่อาศัยในอาคาร พนักงานออฟฟิต นักเรียน หรือคนที่ทำความสะอาดตึกเหล่านี้ มีรายงานหนึ่งกล่าวว่าถ้าปล่อยให้มีกลิ่นหรือมีฝุ่นในบ้านยิ่งนานก็จะยิ่งเพิ่มของความเสี่ยงต่อระบบหายใจ นอกจากนี้ในคนที่สูบบุหรี่มาก่อน ก็ยิ่งมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคทางเดินหายใจส่วนล่างมากขึ้น ซึ่งที่จริงแล้วการสูบบุหรี่ด้วยตัวของมันเองก็ทำให้เ พิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคทางเดินหายใจเรื้อรังและโรคมะเร็งอยู่แล้ว การหยุดสูบบุหรี่ และการหยุดรับควันบุหรี่หรืออยู่ร่วมกับคนสูบบุหรี่ (second hand smoke) ก็เป็นส่วนสำคัญในการป้องกันและรักษาโรคหลายอย่างโดยเฉพาะโรคทางเดินหายใจจากเหตุการณ์ครั้งนี้
ควรมีการพัฒนาแผนการวินิจฉัยและรักษาซึ่งครอบคลุมโรคทางเดินหายใจส่วนบน ทางเดินหายใจส่วนล่าง และโรคกรดไหลย้อน พยายามให้การรักษาแม้ว่าจะได้ผลเพียงเล็กน้อย ให้ทดลองรักษาจนถึงที่สุด เมื่อไม่ได้ผลแล้วจึงเปลี่ยนแนวทางการรักษา ให้ซักประวัติอาชีพโดยเฉพาะการทำงานเกี่ยวกับการสัมผัสฝุ่นหรือฟิวม์ซึ่งจะทำให้อาการของโรคซึ่งเกิดจากเหตุการณ์นี้กำเริบขึ้น ตัวอย่างโรคบางอย่างซึ่งเกี่ยวข้องกับการเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม 2553
ตารางที่ 2 โรคอื่นที่เกี่ยวข้องกับ เหตุการณ์
- เป็นหวัดเรื้อรัง (chronic rhinitis และ rhinosinusitis)
- หอบหืด/ RADS
- โรคกรดใหลย้อน (gastroesophageal reflux disease-GERD และ laryngopharyngeal reflux disease (LPRD)
โรคหอบหืดจากการสัมผัสและกลุ่มอาการทำงานผิดปกติของทางเดินหายใจจากปฏิกริยากระตุ้น (Irritant-Induced Asthma/ Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)
มีการศึกษาจากเหตุการณ์ WTC จากการที่หลอดลมมีปฏิกริยาหดตัวจากการกระตุ้น ทำให้เกิดอาการหอบหืดในคนที่สัมผัสฝุ่นควันเป็นจำนวนมาก มีการศึกษาเพื่อดูปฏิกริยาภูมิไวเกินของหลอดลม (bronchial hyperactivity) ของพนักงานดับเพลิง หลังเกิดเหตุการณ์ WTC 6 เดือนยังพบว่ามีปฏิกริยาถึง 20% มีการตรวจความไวของหลอดลมหลังเกิดเหตุการณ์หนึ่งปีเพื่อติดตามผล พบว่าผู้ป่วย 37% ยังมีทดสอบให้ผลบวกต่อการกระตุ้นหลอดลม นอกจากนี้ยังมีกลุ่มคนเล็กๆ ซึ่งสัมผัสต่อสารพิษจากเหตุการณ์มีภาวะ RADS ซึ่งมีอาการหอบในเวลาอันรวดเร็ว (ภายในหนึ่งถึงสามวันหลังสัมผัส) และคนที่มีอาการหอบหืดที่เป็นไม่มาก หรือเป็นโรคถุงลมโป่งพองก็มีอาการกำเริบขึ้น
อาการ: เหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงดังหวีด ไอ มีเสมหะ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนง่าย ภูมิแพ้ มีการระคายเคืองง่ายจากน้ำหอม ผงซักฟอก ควันบุหรี่ ฝุ่นควัน และเป็นโรคทางเดินหายใจบ่อย
การตรวจพบ: อาจจะตรวจไม่พบความผิดปกติหรือพบหายใจเร็ว หายใจมีเสียงหวีด การหายใจออกยาว มีเสียงก้องเวลาเคาะปอด มีการใช้กล้ามเนื้ออื่นเพื่อช่วยหายใจ
การวินิจฉัย: ประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภาพรังสีปอด และการวัดสมรรถภาพปอด ในโรคปอดชนิดอุดกั้น มีการตรวจสมรรถภาพปอด พบว่ามีการลดลงของ FEV1 และมีการลดลงของสัดส่วน FEV1/FVC ความผิดปกติที่พบบ่อยของ WTC คือ การลดลงของ FVC และสัดส่วน FEV1/FVC ปกติ แต่อาการและอาการแสดงก็บ่งถึงโรคหอบหืดชัดเจน
การรักษา : ดูตารางที่ 3
ตารางที่ 3 การรักษาโรคหอบหืด และ RADS
• ในรายที่เป็นเพียงเล็กน้อย ให้ใช้การสูดดม corticosteroid ทุกวัน (เช่น budesonide) และใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น (เช่น albuterol) ถ้ามีอาการมาก จะต้องติดตามการรักษาอย่างใกล้นิดอย่างน้อยในช่วงสามเดือนแรก ว่อาการดีขึ้นหรือไม่ โดยเฉพาะถ้ามี rhinosinusitis และ โรคกรดใหลย้อน (GERD)
• ในผู้ป่วยที่มีอาการบ่อย ให้ใช้การสูดดม corticosteroid และให้รวม long acting inhaled beta agonists (เช่น salmeterol) หรือ leukotriene modifiers (เช่น montelukast sodium) โดยมีการติดตามอย่างใกล้ชิด ถ้าการตรวจสมรรถภาพปอดเป็นปกติให้ทำ methacholine challenge test หรือ ส่งต่อเพื่อประเมิน distal airway function
• ในผู้ป่วยที่รักษาไม่หายให้ส่งต่อไปหาแพทย์เฉพาะทางโรคทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยทั้งหมด
• ให้หลีกเลี่ยงสิ่งแวดล้อมที่จะกระตุ้นให้เกิดโรคทางเดินหายใจ
• เพื่อช่วยในการจัดการรักษาให้ทำตามแนวทางการรักษาโรคหอบหืดของแพทยสภาหรือของสถาบันโรคหัวใจ ปอด และหลอดเลือดแห่งชาติ ของประเทศสหรัฐอเมริกา (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf)
โรคหวัดเรื้อรัง (chronic rhinitis และ rhinosinusitis)
อาการหวัดเป็นทั้งจากภูมิแพ้ และไม่ใช่ภูมิแพ้ ซึ่งส่วนใหญ่จะมีไซนัสอักเสบ คออักเสบ และหลอดลมอักเสบร่วมด้วย โรคหวัดเรื้อรังเป็นโรคที่พบบ่อยร่วมกับโรคทางเดินหายใจส่วนล่าง และ โรคกรดใหลย้อน เมื่อเกิด rhinosinusitis จะมีน้ำมูกใหลลงหลังคอ และทำให้เกิดการไอเรื้อรังแห้งๆ ซึ่งถ้าตรวจภาพรังสีปอดจะไม่พบความผิดปกติ
อาการ: คัดจมูก น้ำมูกใหลทั้งออกทางจมูกและไหลลงหลังคอ ไอ เจ็บตามใบหน้า เลือดกำเดาไหล การดมกลิ่นเสีย ปวดฟันส่วนบน น้ำตาไหล คันตา จมูก หรือคอ ปวดหู และอ่อนเพลีย
อาการแสดง: การอักเสบของจมูก และ ไซนัส มากกว่า 3 เดีอน
การรักษา: ดูตารางที่ 4
ตารางที่ 4 การรักษาโรคหวัดเรื้อรัง
• ให้ล้างจมูก และให้ยา antihistamines (เช่น loratadine) หรือ ยาลดน้ำมูก (เช่น phenylephrine) ประมาณ 5-7 วัน
• ถ้ามีเยื่อจมูกบวมมาก ให้ใช้ topical decongestants (เช่น oxymetazoline) โดยใช้ได้อย่างมาก 3 วัน
• ถ้าอาการทางจมูกและคอยังมีอยู่หรือเป็นมากขึ้นหลังรักษาด้วยการล้างหรือยาลดน้ำมูก ให้ใช้สเตียรอยด์ (เช่น budesonide) ซึ่งอาจจะไม่เห็นผลจนกว่า 2 สัปดาห์ ถ้าอาการดีขึ้น ควรรักษาต่ออีกประมาณ 2-3 เดือน
• ถ้าผู้ป่วยมีไข้ และ/หรือหนาวสั่น มีน้ำมูกเหลวข้น มีอาการปวดใบหน้า และฟันในบริเวณ เจ็บบริเวณไซนัส หรือมีอาการเลวลงเรื่อยๆ ให้นึกถึงว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไซนัสร่วมด้วย และต้องให้ยาปฏิชีวนะ maxillary
• ถ้าอาการรุนแรงหรือรักษาแล้ว 3 เดือนยังไม่ดีขึ้นให้ทำ CT scan บริเวณไซนัส หรือส่งต่อให้แพทย์เฉพาะทาง
โรคกรดใหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease –GERD และ Laryngopharyngeal Reflux Disease -LPRD)
จะต้องมีการรักราโรคกรดไหลย้อนเช่น GERD และ LPRD อย่างเต็มที่ เพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตและเนื่องจากมีโอกาสที่จะเป็นโรคของทางเดินอาหารอื่นๆ เช่นการกลืนลำบาก มีการตีบที่ทางเดินอาหาร เป็น Barrett’s esophagus และ เป็นมะเร็งของหลอดอาหาร รวมทั้งจะพบร่วมกับโรคทางเดินหายใจเช่น หลอดเสียงอักเสบ ไซนัสอักเสบ หอบหืด และการไอเรื้อรัง จากการศึกษาในกรณี WTC พบว่าพนักงานดับเพลิง 87% มีกลุ่มอาการของ GERD หรือ GERD และ LPRD โดย GERD นั้นเกิดจากการใหลย้อนของกรดของกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหาร LPRD เกิดจากการใหลย้อนของของเหลวในกระเพาะอาหารเข้าไปในหลอดคอและหลอดเสียง (pharyngeal และ laryngeal) ไซนัส หรือทางเดินหายใจส่วนล่าง ซึ่งทำให้เกิดการอักเสบบ่อยครั้ง
อาการของ GERD : มีอาการปวดหรือรู้สึกแน่นบริเวณยอดอก (substernal/epigastric) เรอกรดออกมา อาหารไม่ย่อย ไอซึ่งเกิดจากการกินอาหารหรือไอเวลากลางคืน
อาการของ LPRD: เสียงแหบหรือมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเสียง เจ็บคอ รู้สึกเหมือนมีก้อนในคอ
อาการแสดงของ GERD: ถ้าเป็นน้อยจะตรวจไม่พบอะไร ถ้าส่องกล้องดูจะพบการบวม หรือหลอดอาหารอักเสบ ถ้ามีอาการมาก การส่องกล้องไม่พบอะไรก็ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคนี้
อาการแสดงของ LPRD: จะตรวจไม่พบอะไร หรือถ้าส่องตรวจจะพบการบวมแดงของหลอดเสียง
การวินิจฉัยโรค: ประวัติ การตรวจร่างกาย และการตอบสนองต่อการรักษา ถ้าไม่มีการตอบสนองจะต้องใช้กล้องส่อง หรือมีการกลับเป็นอีกภายหลัง 2-3 เดือน หรือถ้าอาการบ่งว่าเป็นรุนแรงหรือไม่คล้ายจะเป็นโรคนี้ การรักษา ดูตารางที่ 5
ตารางที่ 5 การรักษา GERD และ LPRD
• ถ้าผู้ป่วยมีอาการไม่มากให้เริ่มการรักษาแบบ empirical รวมทั้งการปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิต (lifestyle modification) ได้แก่การปรับเปลี่ยนโภชนาการ การลดน้ำหนัก และหยุดสูบบุหรี่ และการลดกรดในกระเพาะอาหาร
• พยายามปรับการดำเนินชีวิตประจำวันก่อน ถ้าไม่ดีขึ้น ค่อยให้ Proton pump inhibitors (PPIs) เช่น omeprazole ซึ่งจะช่วยลดอาการและรักษาอาการหลอดอาหารอักเสบในผู้ป่วยส่วนใหญ่ รักษาโดยใช้ PPI ประมาณ 4-8 อาฑิตย์ และหลังจากนั้นให้รักษาตามอาการ นอกจากนี้ยังมีการใช้ histamine-2 receptor antagonists (เช่น ranitidine) ในพวกที่มีอาการน้อยหรือใช้ร่วมกับยาอื่นเมื่อมีอาการที่ควบคุมลำบากโดยเฉพาะใช้ป้องกันเมื่อรู้ว่าอะไรเป็นตัวกระตุ้น GERD เช่นก่อนการออกกำลังหรือกินอาหารมาก หรือก่อนเข้านอน แต่ส่วนใหญ่การตอบสนองต่อ PPI จะดีกว่าการรักษาด้วย histamine-2 receptor antagonist
• สาร Prokinetic เช่น metoclopramide ใช้เป็นการรักษาเสริม
• ถ้าการรักษาแบบ empiric ไม่ได้ผลหลังจากเริ่มไป 2-3 เดือน ให้ส่งต่อไปแพทย์เฉพาะทาง
การประเมินอาการไอเรื้อรัง
จากการติดตามผู้เผชิญเหตุหรือคนที่อยู่ในเหตุการณ์ WTC จะพบว่ามีการไอเรื้อรัง ซึ่งเกิดจากกลุ่มอาการทั้งสามแบบซึ่งกล่าวถึงในข้างต้น แม้ว่าจะไม่มีอาการชัดเจนที่บ่งถึงอาการหอบหืด เป็นหวัดเรื้อรังหรือ GERD/LPRD โดยผู้ป่วยเหล่านี้ยังมีการตอบสนองต่อ empiric treatment อย่างไรก็ตามถ้าไม่มีอาการและอาการแสดงซึ่งน่าจะพบหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา จะต้องคิดถึงสาเหตุอื่นด้วย แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ไอเรื้อรังจากกลุ่มควัน และฝุ่นที่เกิดจากการเผาอาคารและยางได้แสดงในรูปที่ 1 ควรมีการซักประวัติให้ละเอียดก่อนที่จะดำเนินตาม algorithm ต่อไป และควรให้ผู้ป่วยหยุดสูบบุหรี่ หยุดยาลดความดันโลหิตชนิด ACE inhibitor และแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสิ่งที่ระคายเคืองทางเดินหายใจ ถ้าผู้ป่วยทำงานกับไอกรด ฝุ่น ควัน ตรวจร่างกาย ดูว่าอาการและอาการแสดงบ่งถึงอาการของโรคหวัดเรื้อรัง หอบหืด หรือ GERD หรือไม่ และพยายามให้การรักษา ถ้าอาการเข้าได้กับโรคหอบหืดหรือ RADS หรือมีเพียงอาการไออย่างเดียวให้ ฉายภาพรังสีปอดถ้าพบผิดปกติให้รักษาความผิดปกติที่พบก่อนทำตาม algorithm ถ้าภาพรังสีปอดปกติ ก็ให้ตรวจสมรรถภาพปอดต่อไป ให้เริ่มรักษาโรคหอบหืดหรือ RADS ในคนที่ตรวจพบเป็นโรคปอดชนิดอุดกั้น หรือตอบสนองต่อการให้ยาขยายหลอดลมเมื่อตรวจสมรรถภาพปอด หรือในกลุ่มที่ตรวจสมรรถภาพปอดปกติแต่มีประวัติหอบหืดเมื่อมีการกระตุ้นชัดเจน สำหรับในกลุ่มหลังนี้สามารถทำ provocative test เช่น metacholine challenge test ได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจจะต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมโดย high resolution chest CT scans หรือตรวจหน้าที่ของปอดอย่างครบถ้วน โดยการส่งต่อให้แพทย์ทางอุรเวชเพื่อสืบค้นต่อไป
โรคปอดชนิดอื่นๆ
ในผู้ป่วยบางรายการระคายเคืองและการอักเสบเรื้อรังทำให้เป็นโรคถุงลมโป่งพองได้ จากการติดตามพนักงานดับเพลิง เจ้าหน้าที่ EMS ที่เข้าไปช่วยในเหตุการณ์ WTC พบว่ามีผู้ที่เป็น sarcoid like granulomatous lung disease มากกว่าปกติในการติดตามคนเหล่านี้เป็นเวลา 5 ปี โดยโรค sarcoidosis ที่พบจะไม่มีอาการแต่มีภาพรังสีปอดผิดปกติ (มีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขั่วปอดโต) ซึ่งตรวจพบโดยการเพิ่มการตรวจร่างกายคัดกรอง
ในการตรวจพนักงานดับเพลิงนั้นพบความผิดปกติร่วมได้แก่ มีต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดโต และ 65% มีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับโรคหอบหืดที่เป็นใหม่ มี 23 % มีอาการอื่นๆนอกเหนือจากอาการทางเดินหายใจ แต่มีเพียง 3 รายที่ตรวจพบสมรรถภาพปอดและ diffusion capacity ลดลงต่ำกว่า 80% ของค่าทำนาย จากการตรวจทั้งหมด 26 คน ยังมีการรายงานโรคปอดที่พบน้อยอื่นๆเช่น eosinophilic pneumonita, bronchiolitis obliterans, interstitial fibrosis ซึ่งมี predominant peribronchiolar changes และ granulomatous pneumonitis เมื่อเปรียบเทียบกับโรคหอบหืด การตรวจสมรรถภาพปอดในโรคปอดชนิด interstitial lung จะพบความจุของปอดและ diffusion capacity ลดลง มีความผิดปกติเมื่อตรวจภาพรังสีปอด และการทำ high resolution CT scan ของทรวงอกจะเป็นการวินิจฉัยหรือเป็นการทำเพื่อวางแผนในการผ่าตัด การรักษาจะต้องให้ยาต้านอักเสบ จำนวนสูงซึ่งจะต้องให้หลังวินิจฉัยได้แน่นอนแล้ว
โรคอื่นๆ
ผู้ป่วยอาจจะมาหาด้วยอาการหรือโรคอื่นๆ โดยเฉพาะโรคมะเร็ง ซึ่งต้องใช้เวลานาน สารเคมีที่ออกมาจากบริเวณตึกที่ถูกไฟเผาและยุบตัวจะมีสารก่อมะเร็งหลายชนิด ได้แก่โรคมะเร็งของระบบเลือด ซึ่งมีระยะฟักตัวสั้นที่สุด และโรคมะเร็งของอวัยวะอื่นๆ ซึ่งมีระยะฟักตัวยาวกว่า โรคอื่นๆ ได้แก่ โรคกล้ามเนื้ออักเสบ (myositis)
การรายงานโรค
จากเหตุการณ์ WTC รัฐนิวยอร์คได้ออกกฏหมายเพื่อให้มีการรายงานโรคต่อไปนี้
- โรคมะเร็งใดๆ ที่มีการวินิจฉัยหรือรักษา (เข้า cancer registry)
- โรคปอดจากการทำงานใดๆที่มีการวินิจฉัยและรักษาต้องรายงานภายใน 10 วัน เพื่อเข้าสู่ occupational lung disease registry
สภาพจิต
ผู้ที่อยู่ในกรุงเทพมหานครในช่วงเกิดเหตุการณ์ เป็นผู้ประสบเหตุโดยตรง โดยเฉพาะผู้ที่ถูกปิดล้อมในช่วงเหตุการณ์ ผู้ที่อาศัยในพื้นที่ดังกล่าว ผู้ที่มีญาติพี่น้องเสียชีวิต หรือผู้ที่ต้องตกงานหรือประสบเหตุการณ์ทำให้เกิดภาวะชะงักงันในเศรษฐฐานะของตนเอง เหล่านี้ ทำใหเกิดอาการทางจิตประสาทได้ ส่วนใหญ่ประชาชนที่สุขภาพกายและจิตดี จะมีการปรับตัวให้กลับมามีสุขภาพจิตเช่นเดิมได้ แต่มีบางคนที่ต้องใช้เวลานานหรือมีอาการทางจิตประสาทถาวร เช่น วิตก กังวล เครียด นอนไม่หลับ อย่างไรก็ตามจะมีบางคนที่มีอาการทางจิตที่ผิดปกติและเป็นกลุ่มอาการชัดเจน เช่น PTSD, ซึมเศร้า Generalized Anxiety Disorder (GAD) หรือมีการใช้สารเสพติด แพทย์จะต้องค้นหา ประเมินและให้การรักษาหรือส่งต่อเพื่อให้ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการดูแลที่ถูกต้อง โดย
• จะต้องตื่นตัวเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงหรือกาการแสดงที่บ่งถึงความผิดปกติทางจิตใจเหล่านี้
• พยายามซักประวัติความเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์และความรุนแรง รวมทั้งคัดกรองความเสี่ยงต่อสุขภาพจิต (ดูตารางที่ 6)
• ประเมินอาการของ PTSD (ดูตารางที่ 7), อาการซึมเศร้า (ตารางที่ 8 และ 9) GAD (ดูตารางที่ 10) และการใช้สารเสพติด (ตารางที่ 11)
• ให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการตอบสนองต่อความเครียดตามปกติ
• วินิจฉัย/จัดการ ตามแนวทางการรักษาที่เหมาะสม
แพทย์จะต้องค้นหาอาการทางจิตเนื่องจากผู้ป่วยบางรายจะไม่พยายามพูดถึง แพทย์สามารถให้การดูและวินิจฉัยหรือส่งต่อไปยังจิตแพทย์ ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติหลายอย่างจะยากต่อการวินิจฉัยและรักษา ควรส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ
ความเครียดผิดปกติหลังประสบเหตุการณ์ร้ายแรง (Post traumatic stress disorder- PTSD)
PTSD เกิดขึ้นในผู้ป่วยบางรายที่ประสบเหตุการณ์ร้ายแรงในชีวิต เช่น อุบัติเหตุรุนแรง ความตายในกลุ่มญาติพี่น้อง หรือเพื่อน และการตอบสนองต่อความกลัวอย่างสุดขีด การช่วยตนเองไม่ได้ หรือเหตุการณ์ที่รุนแรง เช่นเหตุการณ์เมื่อเดือนพฤษภาคม 2553 ที่กรุงเทพมหานคร และในจังหวัดอื่นๆ เป็นต้น PTSD จะมีอาการเหล่านี้หลังจากเวลาระยะหนึ่ง และทำให้เกิดความผิดปกติเป็นระยะเวลามากกว่าหนึ่งเดือน อาการของ PTSD ได้แก่
• มีการนึกถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นบ่อยครั้ง เป็นความจำ ฝันร้าย หรือเป็นภาพเข้ามาในสมอง
• การพยายามไม่นึกถึงเหตุการณ์ เช่นการคิดถึง ความรู้สึก พูดถึง มีกิจกรรม ไปยังสถานที่นั้น ลืมเหตุการณ์ หรือรู้สึกชาทั้งตัวเมื่อมีคนพูดถึงเหตุการณ์
• มีอาการ นอนไม่หลับ กระวนกระวาย ไม่มีสมาธิ วุ่นวาย หรือตกตะลึงบ่อยครั้ง
การวินิจฉัยโรค PTSD (ดูตารางที่ 7) ค่อนข้างยากเนื่องจากผู้ป่วยอาจเป็นโรคทางจิตใจอื่นๆอยู่ก่อนแล้วเช่น Major Depressive Disorder (MDD) หรือโรควิตกกังวลอื่นๆ และในตอนแรกผู้ป่วยอาจมาหาแพทย์ด้วย อาการทาง ร่างกายอื่นๆก่อน ความผิดปกตินี้จะทำให้ผู้ป่วยทำงานไม่ได้ หรือทำงานผิดพลาด และเพิ่มความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย นอกจากนี้ผู้ป่วยหายรายจะปกปิดอาการและไม่ยอมบอกแพทย์
โรคซึมเศร้า (Major Depressive Disorder)
โรคซึมเศร้าหรือ MDD เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับอารมณ์ที่มีผลต่อชีวิตและการทำงานของผู้ป่วย ประชาชนที่ประสบเหตุการณ์รุ
