Learning by doing บันทึก นศพ.ปี 6: การรอคอย..เวลาของเราไม่เท่ากัน
นักศึกษาแพทย์ปี 6 กลุ่มที่สอง ในการเรียน Humanized-palliative-evidence based practice in community.ซึ่งเป็นกระบวนวิชาจากความร่วมมือระหว่าง commed-fammed.
กลุ่มนี้ การส่งงานผ่านระบบ E-learning (CMU KC module) ค่อนข้างราบรื่น นักศึกษาทุกคน log in ได้ แต่การกำหนดให้สามารถส่งได้ถึง 23 น.ของวันศุกร์ ซึ่งเป็นวันสอบลงกอง เป็นผลให้เกิดปัญหานักศึกษา upload ส่งงานพร้อมกันตอน 22.30 น ! จนเว็บล่มและตอนนั้นก็ไม่มีเจ้าหน้าที่อยู่แก้ให้...คิดแง่ดี สงสัย นศพ.เป็น perfectionism..กลุ่มหน้าจึงต้องเปลี่ยนใหม่ ให้ส่งก่อนเที่ยงวัน อย่างน้อยถ้าล่ม ยังมีเจ้าหน้าที่อยู่
ครั้งนี้ขอนำเสนอ กรณีศึกษาที่น่าสนใจของ นศพ. ภูริพงศ์ จันทิมา. ฉันได้ "เรียนรู้จากผู้เรียน" ถึงแง่มุมที่ได้จากการสัมผัส "ผู้ป่วยที่กำลังรอคำพิพากษา" ว่าเป็นอย่างไร
Case ชายอายุ 54 ปี Left massive pleural effusion and jaundice cause?
Family genogram:
Symptom management issues:
1. massive Lt.pleural effusion (28/3/53)
ผู้ป่วยยังคงมีอาการเหนื่อยอยู่ตลอดเวลา ได้ on O2 canula 3 LPM ไว้และผู้ป่วยได้ทำ thoracentesis ไปแล้ว 2 ครั้งได้เป็น serosanguanous color จำนวน 1,000 ml. และส่งต่อไปยัง รพ. XXX ที่นั่นแพทย์ได้เจาะออกอีก 1,000 ml. (serosan. Color, WBC 150, RBC 28,000, PMN 30%, L 70%, LDH 1025/128, protein 5.5/5.7, gram –ve, AFB & MAFB –ve, Wright : Malignant cell +ve) หลังทำอาการเหนื่อยหอบดีขึ้นแต่ก็จะกลับมาอีกภายใน 1 สัปดาห์ follow up CXR ยังพบ effusion อยู่เรื่อยๆ ตอนนี้มีอาการไอนานๆครั้ง ขณะนี้รอผลcytology, มีนัดทำ CT และ follow up ที่ รพ.XXX อีก 2 สัปดาห์
2. R/O Chronic liver disease
ผู้ป่วยมีประวัติ chronic alcohol drinking ปฏิเสธประวัติตัวเหลืองตาเหลืองมาก่อนและปฏิเสธประวัติเป็นไวรัสตับอักเสบมาก่อนหน้านี้ โดยจากการตรวจร่างกายพบลักษณะของ chronic liver disease จึงคิดว่าผู้ป่วยอาจมีภาวะดังกล่าว จึง plan นัดทำ u/s abdomen ที่รพ.xxx อีก 2 สัปดาห์ เพื่อ work up เรื่องนี้
Psychosocial spiritual issues:
1.ผู้ป่วย (Index case)
โดยส่วนมากแล้ว ผู้ป่วยจะรู้สึกเฉยๆไม่ได้คิดอะไรมากกับการต้องนอนรพ.นานๆเพียงแต่หวังว่าตนจะต้องหายแล้วกลับบ้านได้เพื่อไปพักฟื้น บางครั้งอาจมีอาการน้อยใจที่ลูกสาวมาหาไม่ได้ บางครั้งก็รู้สึกเบื่อหน่ายและเครียดกับอาการเจ็บป่วย เนื่องจากทำกิจวัตรประจำวันบางอย่างไม่ได้เลย เช่นการเดินไปเข้าห้องน้ำ หากเทียบกับตอนอยู่ที่บ้านแล้ว ผู้ป่วยมีอาการกังวลและเครียดน้อยกว่า เนื่องจากที่บ้านไม่มีแพทย์ พยาบาลคอยช่วยเหลือหากมีอาการขึ้นมา (ที่บ้านมีลูกและภรรยาคอยดูแล) วิธีจัดการกับความเครียดคือ เบือนหน้าหนีและอยู่เงียบๆ ขณะที่รอผลการวินิจฉัยโรค ตนรู้สึกกังวลกลัวว่าจะเป็นโรคร้ายและกลัวจะรักษาไม่หาย
จากการประเมินความเครียดของผู้ป่วยใน 2 เดือนที่ผ่านมา ซึ่งอยู่ในช่วงที่รพ.พอดี พบว่า ผู้ป่วยมีความเครียดในระดับปกติ
2. ภรรยา
มีความกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของผู้ป่วยและรายได้ที่อาจไม่เพียงพอ เนื่องจากลูกสาวและลูกเขยต้องทำงานหนักขึ้น บางครั้งรู้สึกเบื่อหน่ายที่ต้องอยู่ที่รพ.เป็นเพื่อนผู้ป่วย ช่วงแรกที่อยู่รพ.ตนกินได้น้อยลง นอนไม่หลับ น้ำหนักลดไป 8 กก.ในเวลา 9 วัน ตนกังวลเช่นกันในระหว่างรอผลการวินิจฉัย ไม่อยากให้ผู้ป่วยเป็นโรคร้าย
จากการประเมินความเครียด ได้ 23 คะแนน พบว่ามีความเครียดสูงกว่าระดับปกติ อีกทั้งมีแอบร้องไห้คนเดียวเกือบทุกวัน กระวนกระวายในใจตลอด ไม่อยากกินอะไร นอนไม่หลับกลัวว่าอาการของผู้ป่วยจะแย่ลง แต่ไม่มีความคิดอยากฆ่าตัวตาย หากมีปัญหาจะโทรหาลูกสาวตลอด จากอาการเหล่านี้คิดว่าน่าจะมีภาวะซึมเศร้าอยู่จากการเจ็บป่วยของสามี
Part reflection:
1.จากการได้ดูแลผู้ป่วยรายนี้ ท่านได้เรียนรู้อะไร ใหม่ ตรงกับความคาดหวังก่อนได้ดูแลหรือไม่
ในการดูแลผู้ป่วยรายนี้ ได้รับรู้ถึงปัญหามากมายทั้งตัวผู้ป่วยเอง คนที่ดูแล ครอบครัวรวมถึงโรงพยาบาลที่ประสบปัญหาในการดูแลรักษาผู้ป่วยเรื้อรังและผู้ป่วยระยะสุดท้าย ซึ่งจากตัวผู้ป่วยเองนั้นได้เรียนรู้ถึงความรู้สึกผู้ที่กำลังรอคอยอนาคตที่จะชี้เป็นชี้ตายตนเองด้วยความกังวลใจ ประกอบกับการเรียนรู้การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยหอบแบบ Palliative care ได้เรียนรู้ถึงความรู้สึกกังวลใจและซึมเศร้าของผู้ที่ดูแลผู้ป่วยรวมถึงครอบครัว ซึ่งหากเป็นแพทย์ ณ จุดๆนี้ เราจำเป็นที่ต้องดูแลทั้งผู้ป่วยและญาติอย่างครบองค์รวม รวมถึงปัญหารพ.ที่ไม่สามารถ Support ผู้ป่วย เช่น การนำถังออกซิเจนไปใช้ที่บ้าน ซึ่งมีความยากลำบากมากที่ผู้ป่วยรายนี้ซึ่งอยู่บ้านไกล ไม่สามารถนำถังออกซิเจนไป-กลับ บ้านและรพ.ทุกวันเพื่อเติมออกซิเจน ผู้ป่วยและแพทย์จึงตัดสินใจให้นอนอยู่ รพช.จนกว่าจะได้ไป CT ที่รพ.XXX จะเห็นได้ว่ามีปัญหาเรื่องการมีผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือผู้ป่วยระยะสุดท้ายค้างอยู่ในรพช.จำนวนมาก โดยเฉพาะผู้ป่วยบ้านไกลและยากจน ซึ่งต่างจากที่คาดไว้ตอนแรกอย่างมาก เพราะตอนแรกคิดว่าลักษณะผู้ป่วยน่าจะเหมือนผู้ป่วยในเมืองที่ข้าพเจ้าเคยดูแล แต่ในรายนี้การดูแลนั้นซับซ้อนยิ่งกว่าและได้เรียนรู้ถึงวิถีชีวิตและหัวอกคนจน รวมถึงการตัดสินใจของแพทย์หากอยู่ในสถานการณ์แบบนี้
2.บอกถึงความรู้สึก ที่เกิดขึ้น
ในครั้งแรกคิดว่าเคสที่ข้าพเจ้าได้รับมอบหมายนั้นน่าจะคล้ายกับเคสที่เคยดูแลในเมือง แต่เมื่อมาเห็นสภาพจริงแล้ว ข้าพเจ้ารู้สึกได้ถึงความรู้สึกของผู้ป่วยและ caregiver ซึ่งต้องรอคอยผลการวินิจฉัยอีก 3 สัปดาห์ข้างหน้าขณะอยู่รพ.ด้วยความกังวลใจ ข้าพเจ้ารู้สึกเห็นใจผู้ป่วยและญาติเป็นอย่างมาก เคสที่ได้รับดูแลครั้งนี้ ต้องดูแลหลายๆด้านทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ จิตวิญญาณของทั้งผู้ป่วยและญาติ และรู้สึกว่าตนนั้นผูกพันกับครอบครัวนี้ที่ได้ใช้เวลาในการดูแลตลอดเกือบ 1 เดือน รู้สึกดีที่ได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย palliative care ร่วมกับบุคลากรทางการแพทย์หลายๆด้าน
3.มีคำถาม หรือสิ่งใดที่ต้องการค้นหาคำตอบเพิ่มเติม
1. ต้องการทราบว่าการดูแลผู้ป่วยที่มี Recurrent massive pleural effusion ในแง่ของ palliative care?
2. ต้องการรู้การดูแลผู้ป่วยหอบเหนื่อยในกรณีที่ต้องใช้ออกซิเจนตลอด แต่ไม่สามารถนำถังออกซิเจนไปไว้ที่บ้านได้ จึงต้องนอนรพ.ตลอด อยากรู้ว่าเรามีแนวทางในการแก้ไขปัญหาตรงนี้หรือไม่ เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยต้องนอนอยู่รพ.ตลอดเวลา
4.ท่านได้ค้นคว้าหาคำตอบในข้อ 3 หรือไม่ ได้ว่าอย่างไร
1. ในกรณีนี้ ได้ลอง Review EBM ดูแล้ว พบว่าการทำ Pleurodesis โดยการใช้ thoracospy of talc instillation นั้นสามารถที่จะช่วยเรื่อง recurrent pleural effusion ได้ดีกว่าการใช้สารอื่นและวิธีอื่นๆ แม้ว่าจะสามารถลดอัตรา recurrent ได้เล้กน้อยแต่ก็ถือว่ามีประสิทธิภาพ ดีกว่าการทำ thoracentesis หรือคาสาย long-term drainage
2. มีเครื่อง Oxygen concentrator ในการให้ออกซิเจนผู้ป่วยโดยไม่ต้องมีการเติมออกซิเจน แต่ปัญหาคือราคาค่อนข้างแพงและยังไม่นิยมใช้กันแพร่หลาย แต่หากทางรพ.มีงบประมาณส่วนนี้แล้วมีการจัดให้ยืมก่อน ก็น่าจะมีประโยชน์กับผู้ป่วยรายนี้
5.บทเรียนที่ได้นำไปสู่การแนวคิดการเปลี่ยนแปลงแนวเวชฎิบัติหรือไม่
นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงแนวคิดได้ โดยปกติทั่วไปแล้วแพทย์ส่วนมากมักดูแลเฉพาะตัวโรคของผู้ป่วยเอง แต่มีไม่การดูแลเรื่องอื่นๆ เช่น สภาพจิตใจ ครอบครัว สังคม ฯลฯ ของผู้ป่วยเลย อีกทั้งไม่มีการดูแลอย่างครอบคลุมทุกด้านของคนในครอบครัวผู้ป่วยด้วย จึงทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยนั้นไม่ได้ผลดีเท่าที่น่าจะเป็น หากเราดูแลทุกๆด้านของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว เราจะสามารถทราบถึงสาเหตุของปัญหาที่ท้จริงของผู้ป่วยและแก้ปัญหาได้ตรงจุด นอกจากนี้สามารถดูแลผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างยั่งยืน
ดังนั้น บทเรียนครั้งนี้จึงเป็นการกรตุ้นให้แพทย์ยุคใหม่ได้ดูแลผู้ป่วยและครอบครัวแบบองค์รวมและทั่วถึงเพื่อการดูแลที่ยั่งยืน
comment จากอาจารย์...หวังว่าน้องจะนำประสบการณ์นี้ได้ หลังจากมาเป็นแพทย์ประจำบ้านใน รพ.XXX แล้วนะคะ : >
______________________________________
ความเห็น (4)
ผมมานั่งคิดว่าบางเรื่องจะไม่มีทางเกิดได้ถ้าไม่อาศัยการจัดการเชิงระบบ..หมายความว่าต้องมีคนมอบนโยบายและสั่งการด้วยถ้าต้องการผลในวงกว้างก็ระดับ รมต. ผู้ตรวจ. นพ.สสจ. เป็นต้น แต่เมื่อท่านเหล่านั้นเติบโตไปอยู่ในจุดดังกล่าว ท่านก็มีเรื่องที่สำคัญกว่าในความคิดของท่านที่ต้องทำ...บางคนถึงขนาดบอกว่า อย่าให้ผมต้องรับรู้ถึงรายละเอียดปลีกย่อยเลย เป็นหน้าที่ของผู้ปฎิบัติเขาทำกัน แต่หารู้ไม่ว่าผู้บฎิบัติเขาต้องการสัญญาณไฟเขียวจากเบื้องบน ไม่งั้นมันสะดุด....เอ๊ะเกี่ยวกับเรื่องที่อาจารย์นำเสนอหรือปล่าวครับ....บังเอิญผมกำลังนึกถึงประเด็น การนำถังออกซิเจนไปใช้ที่บ้าน !
ในทางปฎิบัติ หากจะดมออกซิเจน 2LPM 15 ชั่วโมงต่อวัน ก็ต้องเปลี่ยนถังทุก 2-3 วัน แต่ชาวบ้านบางคนใช้ถังนึง 2-3 เดือน !
แต่เชื่อว่าในอนาคตอันใกล้ (หรือไกล) นี้ ถ้าเครื่องผลิตออกซิเจนราคาถูกลง และแพร่ขยายมากขึ้น น่าจะนำมาให้ผู้ป่วยยืมไปใช้ที่บ้านได้แบบเดียวกับเครื่อง suction คะ
มี evidence ว่า ถ้าหาก oxygen saturation ไม่ drop จากเดิมชัดเจน จะใช้ oxygen หรือใช้ room air therapy ก็ไม่ได้ผลดีต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
เพราะว่าอาการ breathlessness นั้น เป็น subjective พอๆกับ pain เหมือนกัน ยกเว้นที่ breathlessness มาจากอะไรที่ทำให้ออกซิเจนในเลือดต่ำจริงๆที่น่าจะได้ประโยชน์จากการให้ออกซิเจน บางทีการให้ยาอื่นๆ และวิธีอื่นๆก็ทำให้ "พออยู่ได้" อาทิ pain จาก bone metastasis ที่ rib ที่อวัยวะที่เคลื่อนไหวตอนหายใจ ความกังวลเรื่องโรค ความอ่อนเพลีย cachexia หรือ bronchospasm จากอะไรก็ตามทำให้ต้องใช้แรงเพ่ิมขึ้นในการหายใจ
ถ้าเราใช้ oxygen therapy เฉพาะในรายที่ต้องการ oxygen จริงๆเท่านั้น ก็จะช่วยลด demand ลงไปได้อีกหน่อยนึง และการใช้ตัวช่วยหลายๆตัวก็จะมีประโยชนืได้ในเกือบทุกกรณี
อย่างไรก็ดี ถ้าจำเป็นต้องใช้จริงๆ การบริหารจัดการเรื่องการยืมถัง การใช้ การ store supply ต่างๆ ก็เป็นประเด็นท้าทายทั้งในเชิงระบบและเชิง individual ครับ
Psychosocial spiritual issues
จากการสังเกตเห็น
...วิธีจัดการกับความเครียดคือ เบือนหน้าหนีและอยู่เงียบๆ ขณะที่รอผลการวินิจฉัยโรค ...
และบททิ้งท้าย...
....บทเรียนที่ได้นำไปสู่การแนวคิดการเปลี่ยนแปลงแนวเวชฎิบัติหรือไม่
นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงแนวคิดได้ โดยปกติทั่วไปแล้วแพทย์ส่วนมากมักดูแลเฉพาะตัวโรคของผู้ป่วยเอง แต่มีไม่การดูแลเรื่องอื่นๆ เช่น สภาพจิตใจ ครอบครัว สังคม ฯลฯ ของผู้ป่วยเลย อีกทั้งไม่มีการดูแลอย่างครอบคลุมทุกด้านของคนในครอบครัวผู้ป่วยด้วย จึงทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยนั้นไม่ได้ผลดีเท่าที่น่าจะเป็น หากเราดูแลทุกๆด้านของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว เราจะสามารถทราบถึงสาเหตุของปัญหาที่ท้จริงของผู้ป่วยและแก้ปัญหาได้ตรงจุด นอกจากนี้สามารถดูแลผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างยั่งยืน
-----
มีความสุขมากครับอาจารย์