ผศ.ภก.ดร. ปราโมทย์ ตระกูลเพียรกิจ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
พญ.อิสริยา ภิรมย์รัตน์ โรงพยาบาลบุรีรัมย์
ภญ.จารุณี วงศ์วัฒนาเสถียร โรงพยาบาลบุรีรัมย์
Trigger tools หรือ เครื่องมือส่งสัญญาณอันตราย ได้ถูกนำมาใช้ค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) เนื่องจากการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ incident report มักจะมีการรายงานที่ต่ำกว่าความเป็นจริง ทำให้การแก้ไขปัญหาและเพิ่มความปลอดภัยของผู้ป่วยไม่สามารถดำเนินการได้ตามปัญหาที่เกิดขึ้นจริง
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (adverse drug event: ADE) ซึ่งเป็นเหตุการณ์ไม่ต้องการให้เกิดขึ้นระหว่างการรักษาและเกี่ยวข้องกับการใช้ยา ก็ประสบปัญหาในการค้นหาเช่นเดียวกัน ดังนั้น trigger tools จึงถูกนำมาใช้สำหรับค้นหา ADE เพื่อให้ทราบและกำหนดแนวทางแก้ไขความปลอดภัยจากการใช้ยา โดยทั่วไปแล้ว trigger tool สำหรับการค้นหา ADE ประกอบด้วย การใช้ยารักษาหรือแก้ไข ADE ที่เกิดขึ้น, การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แสดงถึง ADE, และการเปลี่ยนแปลงขนาดการใช้ยา รวมถึงการเปลี่ยนแปลงการดูแลรักษาผู้ป่วย
โรงพยาบาลบุรีรัมย์โดยคณะกรรมการความเสี่ยงได้เริ่มนำ trigger มาค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยมีแนวทางให้ทีมดูแลผู้ป่วย (patient care team: PCT) แต่ละทีมกำหนดและค้นหาความเสี่ยงที่สำคัญของการดูแลผู้ป่วย ซึ่งพบว่ายังไม่สามารถนำข้อมูลไปใช้ในการพัฒนาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในขณะที่การดำเนินการที่ผ่านมากลุ่มงานเภสัชกรรมได้ติดตามการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิด ADE เช่น กลุ่มผู้ป่วยเอดส์, วัณโรค, กลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ยาวาร์ฟาริน, ยาเคมีบำบัด
ต่อมากลุ่มงานเภสัชกรรมได้เสนอมุมมองในเรื่อง ADE เพื่อให้แต่ละ PCT ได้พิจารณาและนำไปสู่การพัฒนาเพื่อการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของทีมตนเอง และมีการพัฒนาการทำงานในการค้นหาและติดตาม ADE อย่างเป็นระบบร่วมกับคณะกรรมการความเสี่ยง โดยนำเสนอแนวคิด วิธีการปฏิบัติ และการรายงาน ADE แก่ PCT เพื่อให้เกิดการปฏิบัติที่ถูกต้อง มีการจัดกิจกรรมให้ความรู้และฝึกปฏิบัติในการค้นหา ADE ซึ่ง PCT ได้นำแนวทางดังกล่าวไปพัฒนาการรายงานความเสี่ยงของตน โดยเน้นการทำงานแบบสหสาขาวิชาชีพ ผลการดำเนินการดังกล่าวเบื้องต้นสามารถกระตุ้นให้มีความระมัดระวังความเสี่ยงที่เกิดจากยามากขึ้น
Common Pitfalls in Pain Management
อาการปวดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในทางปฏิบัติ ปัจจุบันองค์การอนามัยโลกจัดให้อาการปวดเป็นสัญญาณชีพลำดับที่ 5 (pain is a fifth vital sign) เพื่อเป็นการกระตุ้นเตือนให้บุคลากรสาธารณสุขติดตามอาการปวดของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอเช่นเดียวกับสัญญาณชีพอื่นๆ การจัดการกับอาการปวดของผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพจะส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
การจัดการกับอาการปวดที่มีประสิทธิภาพต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของทีมบุคลากรสาธารณสุข ในการวินิจฉัยสาเหตุ ประเมินอาการปวดอย่างเหมาะสม ให้การรักษาทั้งใช้ยาและไม่ใช้ยาที่เหมาะสม รวมถึงติดตามประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาอย่างสม่ำเสมอ
ความไม่เหมาะสมของในการจัดการอาการปวดพบได้ในทุกขั้นตอนของการรักษา ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะความไม่เหมาะสมของการประเมินอาการปวด และการรักษาด้วยยาเท่านั้น
ในการประเมินอาการปวด จำเป็นต้องประเมินให้ละเอียดว่าอาการปวดเกิดขึ้นเมื่อใด ปวดที่บริเวณใดบ้าง ในแต่ละบริเวณที่ปวดมีลักษณะอาการปวดแบบใด และมีความปวดรุนแรงมากเพียงใดโดยใช้เครื่องมือการประเมินความรุนแรงของอาการปวดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละประเภท
ยาที่นำมาใช้รักษาอาการปวดจะแบ่งได้เป็น 4 กลุ่ม คือ non-opioid analgesics (paracetamol, NSAIDs, COX-2 inhibitors), weak opioid analgesics, strong opioid analgesics และ coanalgesics (เช่น anti-neuropathic pain, muscle relaxants, bisphosphonates, corticosteroids)
ความไม่เหมาะสมของการใช้ยารักษาอาการปวดที่พบได้บ่อย คือ
- เลือกใช้ยาไม่เหมาะสมกับอาการปวดที่ผู้ป่วยเป็นเช่น การใช้ยา NSAIDs หรือ COX-2 inhibitors เป็นเวลานานเพื่อรักษาอาการปวดแบบ neuropathic pain
- ผู้ป่วยไม่ได้รับยาที่ควรจะต้องได้รับ เช่น ผู้ป่วยมีอาการปวดแบบ neuropathic pain แต่ไม่ได้รับยาที่รักษาอาการนี้,
- ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ของยาแก้ปวดชนิดนั้น เช่น การใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง หรือการใช้ COX-2 inhibitors ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ
- ผู้ป่วยได้รับยาที่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาเหมือนกันร่วมกัน เช่น การได้รับยา NSAIDs ร่วมกันมากกว่า 1 ชนิด หรือได้รับยา NSAIDs ร่วมกับ COX-2 inhibitors หรือผู้ป่วยได้รับยา morphine ร่วมกับ tramadol
- ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังไม่ได้รับยาในลักษณะที่เป็น around-the-clock (ATC) regimen เพื่อให้ยาสามารถออกฤทธิ์ควบคุมอาการปวดได้ตลอด 24 ชั่วโมง เช่น ผู้ป่วยได้รับ morphine วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร แทนที่จะได้รับเป็นทุก 8 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยไม่ได้รับยาป้องกันอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยาแก้ปวด เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับ morphine ไม่ได้รับยาระบายร่วมด้วย
- มีการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาขึ้น ซึ่งส่งผลทำให้ฤทธิ์ระงับปวดของยาลดลง หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยามากขึ้นได้
โดยสรุปจะเห็นได้ว่าความไม่เหมาะสมของการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการปวดดังกล่าวล้วนแต่เป็นสิ่งที่ป้องกันหรือแก้ไขได้โดยอาศัยการทำงานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมกับอาศัยองค์ความรู้ด้านการรักษาอาการปวด ทั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยหายจากอาการปวด มีความปลอดภัยสูงสุด และมีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป
Common Pitfalls in Pain Management
ภญ.ธราณี สิริชยานุกุล โรงพยาบาลแพร่
ความปวดเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน ในปัจจุบันมีการศึกษาพัฒนาองค์ความรู้เรื่องความปวดอย่างต่อเนื่อง ทำให้ความปวดเป็นสัญญาณชีพที่ 5 ที่ต้องติดตาม อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังไม่ได้รับการบำบัดความปวดดีเท่าที่ควร
สาเหตุที่สำคัญคือขาดความรู้ความเข้าใจในการบำบัดความปวด ไม่มีการประเมินผล ให้ยาแก้ปวดเมื่อผู้ป่วยร้องขอ ไม่มีการปรับยาขึ้นถ้าการบำบัดไม่ดีพอ ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มออกฤทธิ์เสพติดด้วยความกลัวในด้านการติดยา ไม่มีการนำยาแก้ปวดเพื่อเสริมฤทธิ์กันในการบรรเทาความปวด การขาดแคลนยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์เสพติด เช่น มอร์ฟีนชนิดรับประทาน
ปัญหาที่สำคัญที่สุดคือผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ความเข้าใจในการใช้แก้ปวด ทำให้มีการใช้ยาแก้ปวดเกินความจำเป็นจนทำให้มีอาการข้างเคียง เช่น มี เลือดออกในกระเพาะอาหาร หรือไตวายเรื้อรัง ในผู้ป่วยบางรายกลัวการใช้ยาแก้ปวด เช่น ในผู้ป่วยที่มีความปวดจากมะเร็ง เมื่อได้รับยาแก้ปวดมอร์ฟีน จะกลัวการติดยา กลัวอาการข้างเคียงจากยา คือหลังจากกินยาแล้วทำให้ง่วงแล้วจะทำให้เสียชีวิต
นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่มีความปวดมักได้รับยาหลายตัวร่วมกัน ทั้งยาแก้ปวดที่ใช้บรรเทาอาการและยาที่รักษาสาเหตุหลักของโรคเช่น ยาเคมีบำบัด หรือยาต้านอาการซึมเศร้า ซึ่งการได้รับยาหลายตัวร่วมกัน อาจทำให้เกิดอันตรกิริยาของยาส่งผลให้เกิดอาการข้างเคียงที่รุนแรงจนอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือทำให้การบำบัดความปวดไม่ได้ผล
สาเหตุเหล่านี้เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการบำบัดความปวดดีเท่าที่ควรต้องทนทรมาน ดังนั้นการเพิ่มความรู้ความเข้าใจแก่บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วยและญาติจึงเป็นเรื่องที่ควรให้ความสำคัญอย่างยิ่ง
