ล้มหมอน…นอนเสื่อ (ตอนที่ 2)
หลังจากทำอัลตราซาวด์ที่ขาทั้งสองข้างเรียบร้อยแล้ว ก็ได้เข้าพบคุณหมออีกครั้งเพื่อฟังผล ผลที่ปรากฏคือ พบลิ่มเลือดเล็กๆปริมาณมากพอสมควรในหลอดเลือดดำที่ขาขวา โดยพบได้ตั้งแต่ขาหนีบไล่ลงไปจนถึงข้อเท้า ส่วนขาซ้ายไม่พบลิ่มเลือดเหมือนขาข้างขวาค่ะ หมอสรุปว่าที่เจ็บขามาเป็นเดือนไม่ได้เกิดจากเส้นเอ็นขาอักเสบแต่เป็น “ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก” ที่ขาขวาค่ะ
“ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก” มันเป็นยังไงเนี๊ย ไม่เคยได้ยินชื่อโรคนี้มากก่อนเลย ดังนั้นเรามาทำความรู้จักกับโรคนี้กันสักนิดนะคะ
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก หรือ (DeepVein Thrombosis) เกิดจากหลายสาเหตุ ทั้งความผิดปกติของระบบการแข็งตัวหรือการสลายตัวของลิ่มเลือด ความผิดปกติของตัวหลอดเลือดดำเอง หรือ อื่นๆ โดยทั่วไปเมื่อเกิดขึ้นแล้วร่างกายจะมีกระบวนการสลายลิ่มเลือดที่อุดตันเอง แต่ใช้เวลานานหลายสัปดาห์ พบได้ในหลอดเลือดดำทั่วร่างกาย บริเวณที่พบบ่อย คือ หลอดเลือดดำที่ขา ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 98 ผลแทรกซ้อนที่น่ากลัวคือ การที่ลิ่มเลือดนี้หลุดไปตามกระแสเลือด บางส่วนหลุดไปที่ปอด ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (Pulmonary Embolism) ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตแบบกะทันหัน
อาการของโรค
อาการที่สำคัญคืออาการบวม ที่เท้าเนื่องจากการไหลกลับของเลือดไม่ดีมักจะบวมข้างเดียว ตึงที่ขา แขน มักกดบุ๋ม จากการคั่งของเลือด ทำให้น้ำแทรกออกจากหลอดเลือดไปสู่เนื้อเยื่อหรือกล้ามเนื้อ บางครั้งจะรู้สึกปวดลึกและรุนแรง เมื่อจับคลำผิวหนังจะอุ่นกว่าข้างปกติและแดงคล้ำ อันเนื่องมาจากมีการอักเสบของหลอดเลือดดำ บางรายอาจจะเห็นเส้นเลือดโปงพอง อาจจะมีอาการปวดกล้ามเนื้อหรือเป็นตะคริวพบได้ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย โดยเฉพาะเวลากระดกข้อเท้าจะทำให้ปวดมากขึ้น เมื่อกดบริเวณน่องก็จะทำให้ปวด ผู้ป่วยบางรายอาจจะไม่มีอาการที่เท้าอาจจะมาพบแพทย์ด้วยเรื่องหอบเหนื่อย เนื่องจากลิ่มเลือดไปอุดในปอด
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายต้องใช้การตรวจหลายอย่างมาช่วยในการวินิจฉัย
- บวมเท้าที่เป็นข้างเดียว และอาจจะกดเจ็บบริเวณน่อง
- เมื่อจับปลายเท้ากระดกเข้าหาตัวโดยที่เข่าเหยียดตรง[เรียกการตรวจนี้ว่า Homans Sign ]
- อาจจะตรวจพบว่าหลอดเลือดดำโป่งและอาจจะคลำได้ ถ้าเส้นเลือดอักเสบเวลาคลำจะปวด
- อาจจะมีไข้ต่ำๆ
สาเหตุใหญ่ๆที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้แก่
1. หลอดเลือดดำได้รับอันตราย เช่นอุบัติเหตุกระดูกหัก กล้ามเนื้อถูกกระแทก หรือการผ่าตัด
2. เลือดในหลอดเลือดมีการไหลเวียนช้าลง เช่นการนั่งหรือนอนนาน หลังผ่าตัด อัมพาต การเข้าเผือก
3. การที่เลือดมีการแข็งตัวง่าย
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ
- คนแก่ นอนไม่เคลื่อนไหวมากว่า 3 วัน
- อัมพาต
- การเข้าเผือก
- หลังผ่าตัดทำให้ต้องนอนนาน
- การที่ต้องนั่งรถ รถไฟ เครื่องบิน หรือนั่งไขว่ห้าง
- การใช้ยาคุมกำเนิด ฉีดยาเสพติด
- การตั้งครรภ์ หลังคลอด
- นอนไม่เคลื่อนไหวมากกว่า 3 วัน
- โรคมะเร็ง
- โรคทางพันธุกรรมบางโรค
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจพิเศษ
1. การตรวจหา D-dimer ในเลือด ถ้ามีค่า > 500 นก./มล. ก็ช่วยบ่งชี้ภาวะนี้ แต่การทดสอบนี้มีความไวสูงและความจำเพาะต่ำ.
2. การฉีดหลอดเลือดดำ (venography) ถือเป็นมาตรฐาน (gold standard) ของการวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตัน แต่มีข้อเสียคือ เป็นวิธี invasive, ต้องใช้แพทย์ที่มีความชำนาญในการฉีดสี และผู้ป่วยอาจเกิดอาการแพ้สารทึบแสงที่ฉีดได้.
3. อัลตราซาวนด์ดูหลอดเลือดดำที่ขา ถือ เป็นวิธี non invasive และสามารถตรวจหลอดเลือดดำตั้งแต่ common femoral vein จนถึง popliteal vein ได้ โดยมีความไวและความจำเพาะค่อนข้างสูงในผู้ป่วยที่หลอดเลือดดำส่วนต้นอุดตัน.
4. Impedance plethymography เป็นการใช้สายรัดที่ขาของผู้ป่วยประเมินว่าสามารถกดบีบหลอดเลือดได้ไหม วิธีนี้ไม่ค่อยนิยมใช้เนื่องจากมีความไวและความจำเพาะน้อยกว่าอัลตราซาวนด์.
การรักษา
1. การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตัน
ก. การป้องกันไม่ให้หลอดเลือดดำอุดตันมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยหลอดเลือดดำส่วนต้นอุดตัน การรักษาในระยะแรกอาจเลือกให้ LMWH หรือ warfarin ก็ได้. LMWH สามารถลดอัตราการกลับเป็นซ้ำได้มากกว่าการให้ Unfractionate Heparin (UFH). สำหรับการให้ warfarin นั้นควรให้นานอย่างน้อย 3 เดือนในลักษณะการรักษาแบบ ผู้ป่วยนอกได้ ส่วนกรณี thrombolytic นั้นอาจพิจารณาให้ในผู้ป่วย proximal DVT ที่มีอาการปวดบวมรุนแรงมากหรือมี phlegmasia cerulean dulens โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อยซึ่งอาจเกิดกลุ่มอาการ post phlebitic ได้นานถ้าได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอย่างเดียว สำหรับการเลือกใช้ inferior vena caval filter นั้นมีข้อบ่งชึ้เหมือนกับในการรักษา PE.
ข. ป้องกันการเกิดอาการปวดขาหลังการรักษากลุ่มอาการ post phlebitic.
2. การรักษาผู้ป่วย PE
ก. การประคับประคองการหายใจ (respi-ratory support).
ข. การประคับประคองระบบการไหลเวียนของเลือด พบว่า massive PE จะทำให้ความดันเลือดตัวบนตก (SBP < 90 มม.ปรอท) ได้. การให้สารน้ำควรต้องให้ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากผู้ป่วยอาจมีหัวใจซีกขวาวายเนื่องจากหลอดเลือดในปอดอุดตันเป็นบริเวณกว้างจนทำให้เลือดไหลเวียนกลับสู่หัวใจซีกซ้ายได้ไม่เพียงพอ ถ้าให้สารน้ำแล้วพบว่าอาการยังไม่ดีขึ้นก็ควรพิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจ หรือยาเพิ่มความดันเลือดได้แก่ อะดรีนาลีน, dopamine หรือ dobutamine ร่วมด้วย.
ค. ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ LMWH, UFH, warfarin เป็นต้น ในผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดแดงปอดอุดตันไม่รุนแรง ทางสมาคมแพทย์ เฉพาะทางโรคปอดในอเมริกาแนะนำให้ใช้ LMWH มากกว่า UFH ส่วนในผู้ป่วยที่มี massive PE หรือไตวายร่วมก็ควรเลือกใช้ UFH เป็นส่วนมาก. ขณะให้ UFH ควรตรวจหาระดับ PTT ในเลือดทุก 6 ชั่วโมง จนได้ระดับการรักษาคือ PTT = 1.5-2.5 เท่าของ ค่าปกติ ถ้าถึงระดับรักษาภายใน 24 ชม.จะช่วยลดการเกิดโรคกลับซ้ำได้มาก. การใช้ LMWH และ pentasaccharide fondaparinaux มีข้อดีกว่าการให้ UFH ทั้งในด้าน bioavailability, การปรับขนาดยาที่ค่อนข้างแน่นอน, ไม่ต้องเฝ้าติดตามใกล้ชิดมาก และไม่มีความเสี่ยงต่อ thrombocytopenia เพราะ heparin. สำหรับการเฝ้าติดตามการรักษากรณีใช้ LMWH ทำได้โดยการตรวจวัด anti factor Xa ในเลือดนั้นอาจพิจารณาทำในผู้ป่วยที่อ้วนรุนแรง (น้ำหนักตัว > 150 กก.) หรือผอมมาก (น้ำหนักตัว < 40 กก.), ผู้ป่วยตั้งครรภ์ และผู้ป่วยภาวะไตวาย ถ้าสงสัยภาวะ PE อาจพิจารณาให้ heparin ฉีดเข้าทางหลอดเลือดก่อนทำการตรวจสืบค้นเพิ่มเติมต่อไป ถ้าประเมินแล้วว่า สามารถเริ่มให้ warfarin ได้ตั้งแต่วันแรกของการรักษา ควรให้พร้อมกับการให้ LMWH หรือ UFH นาน 4-5 วัน และพิจารณาหยุดการให้ heparin ได้เมื่อ warfarin สามารถเพิ่มระดับ international normalized ratio ในเลือดของผู้ป่วย = 2-3 นาน 2 วัน.
ง. Inferior vena caval filter เป็นตัวกรองลิ่มเลือดออกจากหลอดเลือดดำ inferior vena cava ของตับไม่ให้เข้าสู่ปอด มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถ ให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้, ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกอย่างรุนแรงขณะได้รับการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด หรือผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดดำปอดอุดตันซ้ำอีกทั้งที่ได้รับการรักษาเพียงพอแล้ว.
จ. ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic drug) ยานี้มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากจึงควรเลือกใช้ใน ผู้ป่วยเป็นบางราย. ข้อบ่งชี้ในการใช้ยากลุ่มนี้ ได้แก่ ผู้ป่วย PE ที่มีความดันตก, มีภาวะขาดออกซิเจนในร่างกายอย่างรุนแรง, หลอดเลือดแดงปอดอุดตันเป็นบริเวณกว้าง (large perfusion defect), หัวใจซีกขวาวาย (RV dysfunction), free floating RV thrombus, patent foramen ovale. สำหรับข้อห้ามในการใช้ยากลุ่มนี้ได้แก่ ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการผ่าตัดสมอง ผ่ากระดูกสันหลัง และผ่าตัดตามาก่อน ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่มาในระยะเวลาไม่นาน หรือผู้ป่วยที่กำลังมีภาวะเลือดออก
ฉ. การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (embolectomy) พิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากคือ มีความดันตกอย่างถาวร (persistent hypotension) ร่วมกับมีข้อห้ามต่อการให้ยาละลายลิ่มเลือด หรือให้ยาละลายลิ่มเลือดแล้วไม่ได้ผลมาก่อน.
รู้จักโรคนี้กันแล้วนะคะ ขอเล่าเรื่องที่เกิดขึ้นกับตัวบี๋ต่อเลยแล้วกันค่ะ
เมื่อคุณหมอทราบว่าเป็นโรคลิ่มเลือดอุดตัน ก็ได้รีบติดต่อไปยังแพทย์แผนกหัวใจเพื่อจะโอนเคสบี๋ให้ไปรักษากับหมอเฉพาะทางซึ่งเชี่ยวชาญและชำนาญกว่า ดังนั้นบี๋ถูกนำตัวไปพบคุณหมออีกท่านที่เชี่ยวชาญด้านโรคนี้ เราได้พูดคุยกันสักพักโดยคุณหมออธิบายให้เราทราบว่าเราเป็นอะไร ต้องรักษาด้วยวิธีใดบ้าง และซักถามถึงประวัติการเจ็บป่วยของเราเพื่อจะได้เป็นข้อมูลในการวินิจฉัยโรคและหาสาเหตุที่มาของโรค ในที่สุดเราก็ทราบสาเหตุค่ะ ว่าเป็นเพราะอะไรที่ทำให้เป็นโรคนี้
ติดตามอ่านต่อในตอนที่ 3 นะคะ แล้วพบกันค่ะ :-)
ความเห็น (5)
ขอบคุณมากค่ะ ที่นำมาเล่าให้ได้รู้ ป็นกำลังใจให้เสมอนะคะ
ขอบคุณครับ ที่เล่าให้ฟัง จะได้มีข้อมูล ในการดูแลรักษาสุขภาพ เพราะผมก็เป็นเกี่ยวกับ ภาวะหลอดเลือดตีบอยู่เหมือนกัน(หลอดเลือดหัวใจ) จะได้เป็นข้อมูลในการดูแลสุขภาพ ขอบคุณครับ (ขอให้คุณน้องบี้ หายขาดจากอาการนี้เร็วๆนะครับ)
มาเป็นกำลังใจครับ
ได้รับกำลังใจที่มอบให้แล้วค่ะ ชื่นใจจัง
ขอบคุณมากนะคะ ^^