ตัวอย่าง Contact Sheet
(ร่าง)
ตัวอย่าง Contact Sheet
ระหัส(หรือหมายเลขบัตร) ....... .............
ส่วนที่ 1 สำหรับสอบถามผู้ป่วย
ชื่อผู้ป่วย.............................นามสกุล....................................เพศ / / ชาย / / หญิง บ้านเลขที่........หมู่ที่.......ตำบล......................อำเภอ...................จังหวัด.................................................
วันเดือนปีเกิด............................อายุ...........ปี ศาสนา................................การศึกษา(จบชั้นสูงสุด)...............
สถานภาพสมรส.....................รายได้เฉลี่ย.................................บาท ต่อ เดือน
_____________________________________________________________________________________
- ก่อนจะมาโรงพยาบาลในวันนี้ ท่านเริ่มป่วยมากี่วันแล้ว
- ท่านคิดว่าการเจ็บป่วยของท่านครั้งนี้ มีความรุนแรงมากน้อยเพียงใด
/ / รุนแรงมาก / / ปานกลาง / / น้อย / / ไม่รุนแรงเลย
- ท่านคิดว่าท่านป่วยด้วยโรคอะไร (ระบุ)...........................................
- จากวันที่ท่านรู้สึกว่าท่านป่วย จนถึงวันก่อนมาโรงพยาบาลครั้งนี้ ท่านได้ทำอะไรไปบ้าง (ตอบได้หลายข้อ)
/ / รอให้หายเอง
/ / ซื้อยากินเอง
/ / ไปหาหมอกลางบ้าน
/ / ไปคลินิกหมอเอกชนฯลฯ
/ / อื่นๆ......
- สรุปแล้ว นับแต่วันที่ท่านรับรู้ว่าเริ่มป่วยจนมาวันนี้ ที่ท่านมาโรงพยาบาล รวมแล้วประมาณกี่วัน (ระบุ).......วัน
- ผู้นำส่งโรงพยาบาล..............
ส่วนที่ 2 สำหรับแพทย์ผู้ทำการตรวจ
ผลการวินิจฉัย..............
ระดับความรุนแรง ตามความคิดเห็นของแพทย์
/ / รุนแรงมาก / / ปานกลาง / / น้อย / / ไม่รุนแรงเลย
ฯลฯ
ความเห็น (8)
เรียนอาจารย์
ผมจะรีบดำเนินการประสานใน CUP ทำใน Catchment Area ที่รับผิดชอบ กับ ระดับที่ Walkin ที่ศูนย์การแพทย์นะครับผม
กฤษฎิ์
ชนินทร์ เจริญกุล
การุุณานำเข้าร่วมแลกเปลี่ยนกับกลุ่มก่อน และคิดว่าถ้าทุกกลุ่มได้ฟอร์มเหมือนกัน ผลจะเปรียบเทียบกันได้
ดูรายละเอียดให้ดี อย่าลืมวันที่สัมภาษณ์ด้วย ข้อสำคัญคืออย่าให้ยาวเกินไปนะครับ
ชนินทร์
ในส่วนที่ 2 สำหรับแพทย์ ฯลฯ จะเอาประเด็นไหนกันดีครับ ผมเสนอว่า ประเมินว่า รักษาหายได้ด้วยยา/หัตถการ ส่งต่อ หรือคำแนะนำสำหรับผู้ป่วย ก็น่าจะดีนะครับ
ผมติดต่อ หมอกฤษฎิ์ไม่ได้เลยครับวันนี้ ไม่รู้เปลี่ยนเบอร์โทรศัพท์หรือเปล่า
กสิวัฒน์
ลองคุยกัน ประเด็นที่เราต้องการเรียนรู้คือการรับรู้ที่ต่างกันระหว่างผู้ป่วยกับผู้ให้บริการ และข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งบริการที่แสว
หาก่อนจะมาถึงโรงพยาบาล เพราะอาจเป็นบทเรียนที่สำคัญในการพัฒนาระบบบริการ ที่ "ใกล้บ้านใกล้ใจ เป็นที่ไว้วางใจ เข้าถึงง่าย"
ลองดูนะครับ ผลที่ได้อาจจะเป็นประโยชน์สำหรับผู้บริการที่จะนำไปคุยกับทีมสหวิชาชีพต่อไป
ชนินทร์
ผมไปต่างประเทศมาครับผม
เรียน ท่านอาจารย์
ทางกลุ่มนักศึกษาได้ประชุมหารือกันแล้วว่าใช้ Theme ของพี่จักราวุธ เป็นหลักครับ แล้วกระจายให้เกิดผลงาน ตลอดจนสรุปผล ให้ทยอยส่งอาจารย์ภายในวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2553 นะครับผม
ขอบคุณครับ
กฤษฎิ์
เรียน อ.ชนินทร์ ที่เคารพ
ผมทำ contact sheet เสร็จแล้ว จะส่งให้อ.ทางช่องใดครับ เพราะfile มันใหญ่มาก
นพ.สุพัฒน์ ธาตุเพชร
อาจารย์ครับผมกำลังปั่นการบ้านอยู่นะครับ อาจจะช้าไปสักหน่อยนะครับ เพราะรู้สึกว่าของที่ คุณหมอกฤษฎิ์ส่งมาจากของคุณหมอจักราวุธ จะไม่มี
ส่วนที่ 2 สำหรับแพทย์ผู้ทำการตรวจ
ผลการวินิจฉัย..............
ระดับความรุนแรง ตามความคิดเห็นของแพทย์
/ / รุนแรงมาก / / ปานกลาง / / น้อย / / ไม่รุนแรงเลย
ฯลฯ
ต้องไปเติมข้อมูลใหม่ครับ
กสิวัฒน์