(ร่าง)

ตัวอย่าง Contact Sheet

                                                                                                                                ระหัส(หรือหมายเลขบัตร) ....... .............

ส่วนที่ 1 สำหรับสอบถามผู้ป่วย

ชื่อผู้ป่วย.............................นามสกุล....................................เพศ  /     / ชาย   /   / หญิง บ้านเลขที่........หมู่ที่.......ตำบล......................อำเภอ...................จังหวัด.................................................

วันเดือนปีเกิด............................อายุ...........ปี ศาสนา................................การศึกษา(จบชั้นสูงสุด)...............

สถานภาพสมรส.....................รายได้เฉลี่ย.................................บาท ต่อ เดือน

_____________________________________________________________________________________

 

  1. ก่อนจะมาโรงพยาบาลในวันนี้ ท่านเริ่มป่วยมากี่วันแล้ว
  2. ท่านคิดว่าการเจ็บป่วยของท่านครั้งนี้ มีความรุนแรงมากน้อยเพียงใด

/    / รุนแรงมาก /    / ปานกลาง /    / น้อย   /    / ไม่รุนแรงเลย

  1. ท่านคิดว่าท่านป่วยด้วยโรคอะไร (ระบุ)...........................................
  2. จากวันที่ท่านรู้สึกว่าท่านป่วย จนถึงวันก่อนมาโรงพยาบาลครั้งนี้ ท่านได้ทำอะไรไปบ้าง (ตอบได้หลายข้อ)

/    / รอให้หายเอง

/    / ซื้อยากินเอง

/    / ไปหาหมอกลางบ้าน

/    / ไปคลินิกหมอเอกชนฯลฯ

/    / อื่นๆ......

  1. สรุปแล้ว นับแต่วันที่ท่านรับรู้ว่าเริ่มป่วยจนมาวันนี้ ที่ท่านมาโรงพยาบาล รวมแล้วประมาณกี่วัน (ระบุ).......วัน
  2. ผู้นำส่งโรงพยาบาล..............

 

ส่วนที่ 2 สำหรับแพทย์ผู้ทำการตรวจ

ผลการวินิจฉัย..............

ระดับความรุนแรง ตามความคิดเห็นของแพทย์

/    / รุนแรงมาก  /    / ปานกลาง      /    / น้อย         /    / ไม่รุนแรงเลย

       ฯลฯ