ตัวอย่าง Contact Sheet


 

(ร่าง)

ตัวอย่าง Contact Sheet

                                                                                                                                ระหัส(หรือหมายเลขบัตร) ....... .............

ส่วนที่ 1 สำหรับสอบถามผู้ป่วย

ชื่อผู้ป่วย.............................นามสกุล....................................เพศ  /     / ชาย   /   / หญิง บ้านเลขที่........หมู่ที่.......ตำบล......................อำเภอ...................จังหวัด.................................................

วันเดือนปีเกิด............................อายุ...........ปี ศาสนา................................การศึกษา(จบชั้นสูงสุด)...............

สถานภาพสมรส.....................รายได้เฉลี่ย.................................บาท ต่อ เดือน

_____________________________________________________________________________________

 

  1. ก่อนจะมาโรงพยาบาลในวันนี้ ท่านเริ่มป่วยมากี่วันแล้ว
  2. ท่านคิดว่าการเจ็บป่วยของท่านครั้งนี้ มีความรุนแรงมากน้อยเพียงใด

/    / รุนแรงมาก /    / ปานกลาง /    / น้อย   /    / ไม่รุนแรงเลย

  1. ท่านคิดว่าท่านป่วยด้วยโรคอะไร (ระบุ)...........................................
  2. จากวันที่ท่านรู้สึกว่าท่านป่วย จนถึงวันก่อนมาโรงพยาบาลครั้งนี้ ท่านได้ทำอะไรไปบ้าง (ตอบได้หลายข้อ)

/    / รอให้หายเอง

/    / ซื้อยากินเอง

/    / ไปหาหมอกลางบ้าน

/    / ไปคลินิกหมอเอกชนฯลฯ

/    / อื่นๆ......

  1. สรุปแล้ว นับแต่วันที่ท่านรับรู้ว่าเริ่มป่วยจนมาวันนี้ ที่ท่านมาโรงพยาบาล รวมแล้วประมาณกี่วัน (ระบุ).......วัน
  2. ผู้นำส่งโรงพยาบาล..............

 

ส่วนที่ 2 สำหรับแพทย์ผู้ทำการตรวจ

ผลการวินิจฉัย..............

ระดับความรุนแรง ตามความคิดเห็นของแพทย์

/    / รุนแรงมาก  /    / ปานกลาง      /    / น้อย         /    / ไม่รุนแรงเลย

       ฯลฯ

หมายเลขบันทึก: 318878เขียนเมื่อ 8 ธันวาคม 2009 14:26 น. ()แก้ไขเมื่อ 22 มิถุนายน 2012 10:33 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน


ความเห็น (8)

เรียนอาจารย์

ผมจะรีบดำเนินการประสานใน CUP ทำใน Catchment Area ที่รับผิดชอบ กับ ระดับที่ Walkin ที่ศูนย์การแพทย์นะครับผม

กฤษฎิ์

การุุณานำเข้าร่วมแลกเปลี่ยนกับกลุ่มก่อน และคิดว่าถ้าทุกกลุ่มได้ฟอร์มเหมือนกัน ผลจะเปรียบเทียบกันได้

ดูรายละเอียดให้ดี อย่าลืมวันที่สัมภาษณ์ด้วย ข้อสำคัญคืออย่าให้ยาวเกินไปนะครับ

ชนินทร์

ในส่วนที่ 2 สำหรับแพทย์ ฯลฯ จะเอาประเด็นไหนกันดีครับ ผมเสนอว่า ประเมินว่า รักษาหายได้ด้วยยา/หัตถการ ส่งต่อ หรือคำแนะนำสำหรับผู้ป่วย ก็น่าจะดีนะครับ

ผมติดต่อ หมอกฤษฎิ์ไม่ได้เลยครับวันนี้ ไม่รู้เปลี่ยนเบอร์โทรศัพท์หรือเปล่า

กสิวัฒน์

ลองคุยกัน ประเด็นที่เราต้องการเรียนรู้คือการรับรู้ที่ต่างกันระหว่างผู้ป่วยกับผู้ให้บริการ และข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งบริการที่แสว

หาก่อนจะมาถึงโรงพยาบาล เพราะอาจเป็นบทเรียนที่สำคัญในการพัฒนาระบบบริการ ที่ "ใกล้บ้านใกล้ใจ เป็นที่ไว้วางใจ เข้าถึงง่าย"

ลองดูนะครับ ผลที่ได้อาจจะเป็นประโยชน์สำหรับผู้บริการที่จะนำไปคุยกับทีมสหวิชาชีพต่อไป

ชนินทร์

ผมไปต่างประเทศมาครับผม

เรียน ท่านอาจารย์

ทางกลุ่มนักศึกษาได้ประชุมหารือกันแล้วว่าใช้ Theme ของพี่จักราวุธ เป็นหลักครับ แล้วกระจายให้เกิดผลงาน ตลอดจนสรุปผล ให้ทยอยส่งอาจารย์ภายในวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2553 นะครับผม

ขอบคุณครับ

กฤษฎิ์

เรียน อ.ชนินทร์ ที่เคารพ

ผมทำ contact sheet เสร็จแล้ว จะส่งให้อ.ทางช่องใดครับ เพราะfile มันใหญ่มาก

นพ.สุพัฒน์ ธาตุเพชร

อาจารย์ครับผมกำลังปั่นการบ้านอยู่นะครับ อาจจะช้าไปสักหน่อยนะครับ เพราะรู้สึกว่าของที่ คุณหมอกฤษฎิ์ส่งมาจากของคุณหมอจักราวุธ จะไม่มี

ส่วนที่ 2 สำหรับแพทย์ผู้ทำการตรวจ

ผลการวินิจฉัย..............

ระดับความรุนแรง ตามความคิดเห็นของแพทย์

/ / รุนแรงมาก / / ปานกลาง / / น้อย / / ไม่รุนแรงเลย

ฯลฯ

ต้องไปเติมข้อมูลใหม่ครับ

กสิวัฒน์

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ขอแนะนำ ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี