เอกสารประกอบการสอนรายวิชา
วิชาเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข (The Economics of Public Health) รหัส 4074201  2(2-0)  หลักสูตรวิทยาศาสตรบัณฑิต (สาธารณสุขชุมชน)  Bachelor of Science (Community Health)
คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี  มหาวิทยาลัยราชภัฏสงขลา
ผู้สอน  อนุชา  หนูนุ่น


วิวัฒนาการการสร้างหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย (อย่างย่อ)

1. ช่วงก่อนรัฐให้สวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลแก่ประชาชน: ก่อนปี 2400-2497
     ก่อน พ.ศ.2400-2449 สังคมไทยโบราณชาวบ้านดูแลรักษาสุขภาพด้วยภูมิปัญญาพื้นบ้าน จนปลายสมัยกรุงศรีอยุธยาที่มิชชันนารี เริ่มนำการรักษาแบบตะวันตกมาเผยแพร่ในไทย มีลักษณะการให้บริการโดยไม่คิดค่ารักษาพยาบาล จนกระทั่งปี 2449 มีการสร้างโรงพยาบาลศิริราช ให้บริการการแพทย์แผนตะวันตก โดยประชาชนรับผิดชอบในการจ่ายค่ารักษาเอง หลังจากนั้นมีการสนับสนุนให้จัดตั้งสถานพยาบาลแบบตะวันตกมากขึ้น
     พ.ศ.2453 บริษัทต่างชาติเข้ามาเปิดให้บริการประกันสุขภาพ จึงเกิดกฎหมายควบคุมการประกันภัยภาคเอกชนเป็นครั้งแรก
     พ.ศ.2488 รัฐบาลยกเว้นค่ารักษาพยาบาลแก่คนยากจน โดยให้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของผู้ให้การรักษา
     พ.ศ.2497 เริ่มมีการผลักดันกฎหมายเกี่ยวกับการประกันสังคม (แต่ไม่ประสบความสำเร็จ) และมีการประกาศใช้พระราชบัญญัติขนส่งทางบกคุ้มครองบุคคลที่ 3 บังคับใช้กับรถบรรทุกรับจ้าง

2. ช่วงรัฐให้สวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลสำหรับประชาชน: พัฒนาการ ช่วงปี 2506-2525
     พ.ศ.2506 รัฐบาลออกระเบียบช่วยเหลือข้าราชการเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล
     พ.ศ.2510 ประกาศใช้พระราชบัญญัติประกันชีวิต และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย
     พ.ศ.2516 จัดตั้งกองทุนเงินทดแทน เพื่อคุ้มครองการเจ็บป่วยจากการทำงาน
     พ.ศ.2518 เริ่มดำเนินโครงการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย ที่เรียกย่อๆ ว่า “โครงการ สปน.” รัฐบาลสนับสนุนงบประมาณในหมวดเงินอุดหนุนทั่วไป
     พ.ศ.2521 จัดตั้งบริษัทประกันสุขภาพเอกชนแห่งแรกในไทย
     พ.ศ.2522 ประกาศใช้ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยการสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อยเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2522 โดยกำหนดเกณฑ์รายได้สำหรับคนโสดต่ำกว่า 1,000 บาท/เดือน และต่ำกว่า 2,000 บาท/เดือน สำหรับครอบครัว โดยให้สถานพยาบาลเป็นผู้พิจารณา
     พ.ศ.2523 ประกาศราชกิจจานุเบกษาสำหรับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
     พ.ศ.2524 ปรับเกณฑ์รายได้ของคนโสดที่จะได้รับสิทธิการสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อยด้านการรักษาพยาบาลเป็น ต่ำกว่า 1,500 บาท/เดือน ส่วนรายได้ครอบครองคงเดิม
     พ.ศ.2524 มีการประกาศใช้ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อยเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2524 และเริ่มมีการออกบัตรสงเคราะห์เป็นรายครอบครัว บุตรมีอายุ 3 ปี โดยให้กรรมการหมู่บ้านเป็นผู้พิจารณา ระยะนี้ไม่มีการกำหนดชื่อสถานพยาบาลรัฐได้ทุกแห่ง งบประมาณที่ได้รับเปลี่ยนจาก หมวดเงินอุดหนุนทั่วไปเป็นหมวดเงินอุดหนุนเฉพาะกิจ
     พ.ศ.2525 งบประมาณการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อยเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลให้ใช้เฉพาะการซื้อยา กลุ่มที่ได้รับการสงเคราะห์ภายใต้เงื่อนไขดังกล่าวเรียกผู้ได้รับการสงเคราะห์ประเภท ก ขณะเดียวกันรัฐบาลได้จัดงบประมาณบางส่วนเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยบางรายที่ไม่มีสิทธิรักษาฟรี และไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลในครั้งนั้นๆ ได้ โดยให้อยู่ในดุลยพินิจของหัวหน้าสถานพยาบาล เรียกผู้ที่ได้รับการสงเคราะห์ประเภทนี้ว่า ผู้ได้รับการสงเคราะห์ประเภท ข

3.  ช่วงรัฐและประชาชนมีส่วนร่วมจ่ายเงินล่วงหน้าเพื่อลดความเสี่ยงภาระทางการเงิน
     จากการรักษาพยาบาล: พัฒนาการ ช่วงปี 2526-2544
     พ.ศ.2526 เริ่มโครงการบัตรสุขภาพ โดยใช้กลไกด้านการคลังสุขภาพชุมชนและการมีส่วนร่วมของชุมชนในการสนับสนุนการเข้าถึงบริการด้านอนามัยแม่และเด็กเป็นหลัก
     พ.ศ.2527 ยกเลิกระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อยเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2524 และประกาศใช้ระเบียบสำนักนายกฯ พ.ศ.2527 โดยคงหลักเกณฑ์รายได้ตามเดิม แต่กำหนดให้ผู้มีสิทธิต้องไป รับบริการจากสถานพยาบาลที่กำหนดไว้ในบัตร 2 แห่ง คือ สถานีอนามัยและโรงพยาบาลที่อยู่ในภูมิลำเนา
     พ.ศ.2527 โครงการบัตรสุขภาพระยะ 2 สนับสนุนการใช้บริการสำหรับทั้งครอบครัว
     พ.ศ.2530 ออกบัตร สปน. ครั้งที่ 3 โดยกำหนดสถานพยาบาลในบัตรเพียงแห่งเดียว คือ สถานีอนามัย หรือโรงพยาบาลที่อยู่ในภูมิลำเนา
     พ.ศ.2532 รัฐบาลมีนโยบายให้การรักษาพยาบาลโดยไม่คิดมูลค่าแก่ผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป
     พ.ศ.2533 พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 บังคับใช้ครอบคลุมลูกจ้างในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 20 คนขึ้นไป
     พ.ศ.2534 ออกบัตร สปน. ครั้งที่ 4 และมีการประกาศใช้พระราชบัญญัติฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการ พ.ศ.2534 และกฎกระทรวงที่เกี่ยวข้อง
     พ.ศ.2534 โครงการบัตรสุขภาพ ระยะที่ 3 ปรับรูปแบบหลักการดำเนินการโดยใช้หลักการประกันสุขภาพ
     พ.ศ.2535 รัฐบาลมีนโยบายให้การรักษาพยาบาลโดยไม่คิดมูลค่ากลุ่มเด็กแรกเกิดจนถึง 12 ปี และคนพิการ นอกจากนี้ยังได้มีการเพิ่มกลุ่มทหารผ่านศึกและครอบครัว รวมทั้งภิกษุ สามเณรและผู้นำศาสนา
     พ.ศ.2536 พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 บังคับใช้
     พ.ศ.2537 ยกเลิกระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อยด้วยการรักษาพยาบาล พ.ศ.2527 และประกาศใช้ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล พ.ศ.2537 มีการออกบัตรใหม่ (นับเป็นการออกบัตรรอบที่ 5) โดยเรียกชื่อว่า “บัตรสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล” (บัตร สปร.) กำหนดเกณฑ์รายได้ใหม่ เป็นคนโสดรายได้ต่ำกว่า 2,000 บาท/เดือน และครอบครัวต่ำกว่า 2,800 บาท/เดือน ยังคงกำหนดสถานพยาบาลในบัตรเพียงแห่งเดียวและออกบัตรเป็นรายครอบครัว มีนโยบายการให้บัตรประกันสุขภาพแก่ผู้นำชุมชนและอาสาสมัครสาธารณสุขและครอบครัว และมีการจัดสรรเงินงบประมาณให้ภายใต้โครงการนี้
     พ.ศ.2537 พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 ขยายการบังคับใช้ครอบคลุมลูกจ้างในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 10 คนขึ้นไป
     พ.ศ.2539 ขยายการใช้จ่ายเงินอุดหนุนเฉพาะกิจ สำหรับโครงการ สปร. จากที่จ่ายได้เฉพาะค่ายาและเวชภัณฑ์ เป็นค่าตอบแทนใช้สอยและวัสดุ มีการตกลงกับกระทรวงการคลังให้สามารถจ่ายเป็นค่าตอบแทนล่วงเวลาได้
     พ.ศ.2541 ออกบัตร สปร. รอบที่ 6 แต่เปลี่ยนจากบัตรครอบครัวเป็นบัตรบุคคล และกำหนดให้ต้องมีการขึ้นทะเบียบและออกบัตรโดยระบบคอมพิวเตอร์ในทุกกลุ่มเป้าหมาย ผู้มีสิทธิสามารถไปใช้บริการที่โรงพยาบาลในภูมิลำเนาได้โดยตรง โดยมีสถานีอนามัยเป็นเครือข่าย มีการจัดการโดยคณะกรรมการระดับชาติและระดับจังหวัด นำระบบการชดเชยขั้นที่สอง (reinsurance) มาใช้สำหรับการรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูงด้วยการเบิกจ่ายตามเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups: DRGs) และงบประมาณแบบ global budget
     พ.ศ.2541 ผลกระทบจากวิกฤตเศรษฐกิจ ทำให้มีการปรับปรุงการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล สำหรับข้าราชการ โดยใช้ระบบร่วมจ่าย (co-payment) กำหนดสิทธิประโยชน์ด้านยา และจำกัดการนอนรักษาตัวในห้องพิเศษ
     พ.ศ.2542 ปรับระบบบริการจัดการงบประมาณโดยมีการประกันขั้นที่สอง (reinsurance) สำหรับบริการรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูงของโครงการบัตรสุขภาพ และ สปร. เพื่อชดเชยให้แก่โรงพยาบาลที่ให้บริการผู้ป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูงและกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด โดยมีการกำหนดให้กันเงินร้อยละ 2.5 ของงบประมาณในแต่ละปีไว้ที่ส่วนกลาง
     พ.ศ.2542 ได้รับอนุมัติเงินกู้จากธนาคารโลกในโครงการลงทุนทางสังคม (Social Investment Project, SIP) เพื่อจัดสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลให้แก่ประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะวิกฤตเศรษฐกิจ ในวงเงิน 27.8 ล้านเหรียญสหรัฐ โดยที่รัฐบาลไทยต้องจัดเงินสมทบอีกร้อยละ 20 เพื่อจัดสวัสดิการให้แก่กลุ่มผู้ตกงาน (จากวิกฤตเศรษฐกิจ) ประมาณ 1.5 ล้านคน ระยะเวลาดำเนินงาน 28 เดือน (ซึ่งต่อมาได้มีการขอขยายโครงการเป็น 3 ปี คือระหว่างปีงบประมาณ 2542-2544) การดำเนินงานได้ทำความตกลงกับธนาคารโลก ในการที่จะนำเงินมาดำเนินงานให้กับกลุ่มเป้าหมาย สปร. ในพื้นที่ 6 จังหวัดแทน จังหวัดที่ดำเนินงานประกอบด้วย พะเยา ยโสธร นครสวรรค์ สมุทรสาคร ปทุมธานี และยะลา
     พ.ศ.2543 ขยายระบบประกันสังคมไปสู่ผู้เกษียณอายุและเด็ก
     พ.ศ.2544 กองทุนประกันสังคมปรับปรุงการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติม โดยใช้หลักการจ่ายตามภาระเสี่ยงทางการเงิน (risk adjusted capitation) สำหรับผู้ป่วยนอก ซึ่งมีภาระเสี่ยงสูง 8 โรค คือ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ตับอักเสบเรื้อรังและตับแข็ง หัวใจล้มเหลว เส้นเลือดสมองตีบตัน มะเร็ง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และโรคถุงลมโป่งพอง

4.  ช่วงการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าระยะเปลี่ยนผ่าน : 1 เมษายน 2544 – 19 พฤศจิกายน 2545
     เมษายน 2544 เริ่มดำเนินการโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้นโยบายรัฐบาลที่ชื่อว่า “โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค” ระยะที่ 1 โดยดำเนินการนำร่องในพื้นที่ 6 จังหวัดประกอบด้วย ปทุมธานี สมุทรสาคร นครสวรรค์ ยโสธร พะเยา และยะลา ครอบคลุมประชาชนที่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ จำนวน 1.39 ล้านคน คิดเป็น 37.37% ของประชากรใน 6 จังหวัด โดยสถานพยาบาลที่เข้าร่วมให้บริการเป็นสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น
     มิถุนายน 2544 ขยายพื้นที่ดำเนินการโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระยะที่ 2 ไปอีก 15 จังหวัด ประกอบด้วย นนทบุรี สระบุรี สระแก้ว เพชรบุรี นครราชสีมา สุรินทร์ หนองบัวลำภู ศรีสะเกษ อุบลราชธานี อำนาจเจริญ สุโขทัย แพร่ เชียงใหม่ ภูเก็ต และนราธิวาส ครอบคลุมประชาชนที่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ 4.9 ล้านคน หรือ 35% ของประชากรทั้งหมดใน 15 จังหวัด
     ตุลาคม 2544 โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระยะที่ 3 ได้ขยายพื้นที่ดำเนินการครอบคลุมทั้งประเทศและบางเขตของกรุงเทพมหานคร (13 เขต) กลุ่มเป้าหมายได้รวม ผู้มีสิทธิในโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาลทั้งหมด การทยอยดำเนินการในพื้นที่กรุงเทพฯ เนื่องจากระบบมีความซับซ้อนมากกว่าพื้นที่อื่น จึงต้องมีการเตรียมความพร้อมมากกว่า
     พฤศจิกายน 2544 มีการเสนอ (ร่าง) พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เข้าสู่พิจารณาของสภาผู้แทนราษฎรโดยได้ผ่านความเห็นชอบ มีการแปรญัตติของคณะกรรมาธิการวิสามัญ
     เมษายน 2545 การดำเนินงานในกรุงเทพฯ มีการขยายพื้นที่ดำเนินการอีกเป็นระยะๆ จนครอบคลุมทั่วพื้นที่ ทำให้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสามารถดำเนินการครอบคลุมพื้นที่ทั้งประเทศตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2545 เป็นต้นมา
     เมษายน 2545 พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 ขยายการบังคับใช้ครอบคลุมการจ้างงานที่มีลูกจ้างในสถานประกอบการขนาดเล็กที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป
เมษายน 2545 ระบบสวัสดิการข้าราชการ มีการปรับระบบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในภายใต้เพดานงบประมาณโดยใช้เกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups: DRGs)
     พฤษภาคม 2545 ร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ผ่านความเห็นชอบของสภาผู้แทนราษฎร ด้วยมติเอกฉันท์ และเสนอต่อวุฒิสภาเพื่อพิจารณา
พฤษภาคม 2545 ยุติการขายบัตรสุขภาพ โดยบัตรเดิมสามารถใช้ได้จนกว่าหมดอายุ
     19 พฤศจิกายน 2545 พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 มีผลบังคับใช้เมื่อวันที่ 19 พฤศจิกายน 2545 และตามกฎหมายนี้มีการจัดตั้ง “สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)” เป็นหน่วยงานที่รับผิดชอบการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขเป็นองค์กรกำหนดกำหนดนโยบาย