นิราศซิดนีย์ 45: จิตตปัญญาเวชศึกษา 114: Health Promoting Palliative Care

Health Promoting Palliative Care

ในงานนี้ผมได้เจอกับคนหน้าเก่าที่อยากจะเจอหลายคน หลังจากที่ได้มีโอกาสทำความรู้จักเมื่อคราวมาซิดนีย์ครั้งก่อน หนึ่งในนั้นคือคุณหมอแฟรงค์ เบรนแนน (Frank Brennan) ที่ตอนผมไปอยู่ hospice Calvary ได้ดูแลให้ความรู้ผมเป็นอย่างดี ในงานนี้ Frank เป็นคนคุม workshop เรื่อง Health Promotijng Palliative Care ผมได้เข้าร่วมและพบว่ามีประเด็นน่าสนใจที่นำเอากลับมาคิดต่อได้พอสมควรทีเดียว

Health Promotion หรือที่เราเรียกว่า "การสร้่างเสริมสุขภาพ" เป็นการรณรงค์แผนยุทธศาสตร์ระบบสุขภาพใหม่ ที่เน้นเชิงรุก คือทำให้มีสุขภาพที่ดี มากกว่ารับที่มักจะมุ่งไปที่รักษาโรคภัยไข้เจ็บหลังจากเป็นเรียบร้อยแล้ว ปกติเวลาพูดว่าสร้างเสริมสุขภาพคนเลยมักจะนึกถึงตอนที่ยังไม่ป่วยเป็นหลัก พอป่วยแล้วก็ตั้งรับเหมือนแบบเดิมๆ

แต่ที่จริงแล้ว หลักการของการสร้างเสริมสุขภาพนั้น เอามาใช้ได้ทั้งคนยังไม่ป่วยและคนป่วยก็ได้ เพราะกระบวนการไม่ได้ขัดแย้งกัน และส่วนใหญ่ยังเสริมซึ่งกันและกันอีกต่างหาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการทำ palliative care หรือการดูแลผู้ป่วยในวาระสุดท้ายนั้นเรื่องของการสร้างเสริมสุขภาพกลับยิ่งเด่นชัดมากเป็นพิเศษเสียด้วยซ้ำไป

Health promotion: process that enables people to increase and control over to improve their own health.

การสร้างเสริมสุขภาพคือกระบวนการทำให้ประชาชนสามารถเพ่ิ่มศักยภาพและการควบคุมดูแลสุขภาพของตนเองให้ดีเท่าที่เป็นไปได้

กระบวนเสริมศักยภาพที่ว่านี้ อาจจะทำได้ 5 วิถีทาง ได้แก่

• ทำได้ (enabling)
• ทำง่าย (mediating)

และการรณรงค์ (advocating) มีสามประการคือทำให้คนรู้สึกว่า...

• ควรทำ
• ต้องทำ
• น่าทำ

ทั้ง 5 ประการนี้เป็น "หนทาง" หรือ "อุบาย" ประกอบกันที่จะทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรมและสามารถกระทำในสิ่งที่ต้องการได้

ในส่วนของ palliative care ที่การรักษาให้หายขาด (curative) นั้นเป็นไปไม่ได้แล้ว เป้าหมายของการรักษาจะเปลี่ยนไปมุ่งเน้นที่คุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่เป็นไปได้แทน แต่เนื่องจากคำ "คุณภาพชีวิต" นี้ เป็นอะไรที่มาจากไม่เพียงแต่การปราศจากความเจ็บปวดทรมานเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสุขภาวะทางจิตสังคมและจิตวิญญาณ ซึ่งแต่ละปัจเจกบุคคลก็มีสุขภาวะที่ไม่เหมือนกัน เราเคยได้ยิน "เป้าหมายการรักษา" ของคนไข้ palliative care มีตั้งแต่ "สู้่เต็มที่" ไปจนถึง "ขอให้ลืมตา ฟังได้ยิน" หรือ "ขอเดินได้ 15 ก้าว (ไปห้องนำ้เองได้)" หรือ "ขอนั่งพับเพียบได้ 4 ชม. (ไปนั่งขายผลไม้)" หรือ "เดินขึ้นบันไดชั้น 2 (ไปห้องนอน ลงมาชั้นล่างเอง)" หรือ "ขอเดินรดน้ำต้นไม้ตอนเช้าได้" ฯลฯ ที่เมื่อทีมรักษาเข้าใจ "ความหมายของเป้าการรักษา" เหล่านี้ เราก็จะสามารถวางแผนช่วยเหลือได้อย่างจำเพาะเจาะจง นักกายภาพก็จะมี goal ที่ชัดเจน ที่ตรงต่อความต้องการที่แท้จริง ไม่ใช่คิดเอาเองว่าเอาแค่ไหนก็พอ การจัดยาแก้ปวดก็จะยิ่งตรงกับ function ที่คนไข้ต้องการมากขึ้น เพราะบางคนยอมทนปวดนิดหน่อย แต่ขอให้สามารถยังติดต่อสื่อสารกับคนรอบข้างได้อยู่ก็มี เพราะถ้าได้ยาแก้ปวดเต็มที่ เขาก็จะง่วงงุนจนนอนหลับตลอดเวลา ถึงแม้จะปลอดอาการปวด แต่นั่นอาจจะไม่ใช่สิ่งที่ดีที่สุดในความคิดของเขาก็ได้

palliative care จึงต้องการ "empowerment" ตามหลักการของ health promotion อย่างชัดเจน

"ความเข้าใจผิดเรื่อง health promotion ใน palliative care"

• Health promotion ไม่มีบทบาทในการการดูแลระยะสุดท้าย
• Health promotion เป็นหลักการทางนามธรรม ที่ไม่ได้ใช้ในระดับปัจเจกบุคคล หรือโดยหมอ พยาบาลทั่วๆไป เป็นระดับยุทธศาสตร์เท่านั้น
• Health promotion คือ การให้การศึกษาเกี่ยวกับสุขภาพเท่านั้น

Frank Brennan ได้สรุปเรื่องราวที่เกี่ยวข้องระหว่าง health promotion กับการทำ palliative care จากหนังสือชื่อ Health Promoting Palliative Care โดย Kellehear 1999, Oxford University Press ไว้ดังนี้

1. ควรจะมีการให้การศึกษาเกี่ยวกับเรื่องของสุขภาพ ความเจ็บป่วย ไปจนถึงมรณวิถี และมรณานุสติแก่ประชาชนทั่วไป ให้เห็นความเกี่ยวเนื่องเชื่อมโยง
2. เน้นให้เห็นความสำคัญของการประคับประคองในระดับปัจเจกและชุมชน และประโยชน์ต่อทั้งปัจเจกและชุมชน
3. สนับสนุนช่วยเหลือการปรับบทบาทของบุคคลที่เกี่ยวข้อง ทั้งคนไข้เองและคนรอบข้างในวาระเช่นนี้
4. สนับสนุนช่วยเหลือการปรับบทบาทของทีมรักษา ระบบบริการสุขภาพในวาระ palliative care จากบทบาทเดิมที่ทำ curative care
5. รณรงค์แก้ไขความเชื่อและทัศนคติที่ต่อต้านการพูดเรื่องความตาย หรือต่อต้าน policy นโยบายที่จะดูแลในวาระสุดท้าย ทั้งในระดับปัจเจก สังคม และนโยบายของรัฐ

Education

การศึกษาเรื่องสุขภาพ ต้องเน้นความเกี่ยวเนื่องเชื่อมโยงของสุขภาพ ความเจ็บป่วย และการตาย ว่านี่คือ "วิถี" ที่ทุกคนจะต้องเดินผ่าน เป็นสัจจธรรม บ่อยครั้งที่ญาติและครอบครัว ไม่อยากสนทนาเรื่องความตาย หรือแม้กระทั่งการเอ่ยถึงชื่อโรคมะเร็ง เพราะกลัวว่าคนไข้จะท้อแท้หมดกำลังใจ แม้บางครั้งขณะที่คนไข้เองก็กำลังรับการรักษาฉายรังสี เคมีบำบัด ผ่าตัดไปหลายต่อหลายครั้ง ก้ยังไม่เปิดโอกาสให้มีการสนทนาเรื่องนี้ ผลที่ไม่พึงประสงค์หลายประการที่เกิดขึ้น อาทิ การหมดโอกาสแสดงความปราถนาสุดท้ายว่าคนไข้อยากจะจากไปแบบไหน การหมดโอกาสพูดปรึกษาหารือถึง un-finished business ว่าคนไข้ยังห่วงอะไร อยากจะให้อภัยใคร อยากจะขอโทษใคร อยากจะบอกว่ารักใคร ขอบคุณใคร หรือเจอใครเป็นครั้งสุดท้าย ก็ไม่มีโอกาส เพราะปรากฏการณ์ hush-hush/choo choo จุ๊ๆ อย่า..อย่าพูด อย่าพูด... ที่แวดล้อม เหมือนมีแผนลึกลับอะไรล่องลอยอยู่รอบๆตัวคนไข้อยู่ตลอดเวลา

ข้อสำคัญก็คือ เราพบว่า "ตายดี" นั้น จะเกิดขึ้นได้ จะต้องมี back-up มาจากการ "อยู่ดี" เสียก่อน

การทำมรณานุสตินั้น ทำให้คนทำใช้ชีวิต ดำรงชีวิตด้วยความไม่ประมาท พิจารณาอยู่ตลอดเวลาว่า ณ ขณะนี้เราได้ใช้ชีวิตอย่างมีความหมายที่สุดแล้วหรือไม่ เราได้วางแผนอนาคต จัดการเรื่องราวต่างๆไว้อย่างเต็มที่แล้วหรือยัง เราได้ทำอะไรไปบ้างสำหรับตัวเรา จิตวิญญาณของเรา ของคนรอบข้าง คนที่เรารักและคนที่รักเรา การเข้าใจและการสร้างทักษะการทำมรณานุสติไม่ใช่เรื่องน่ากลัว หรือเรื่องที่ชวนซึมเศร้า แต่จะทำให้เรามีชีวิตอย่างปกติ มีสติ และเยือกเย็นขึ้น ส่งผลต่อสุขภาวะโดยรวม

Relationship

การดูแลซึ่งกันและกัน เป็นบทบาทที่สำคัญใน palliative care และต่อการสร้างเสริมสุขภาพโดยรวม มีประโยชน์ทั้งต่อปัจเจกบุคคลและสังคม ในคนไข้ palliative care บางทีบทบาทในการดูแลใกล้ชิด ควรจะผ่องถ่ายไปให้ญาติสนิท มิตรสหาย เป็นผู้ดูแล อาจจะได้ผลดีกว่าการดูแลโดยบุคลากรทางการแพทย์

ถ้าเราได้เคยเห็นลูกชายป้อนน้ำให้คุณแม่ที่ป่วย ลูกสาวพยุงคุณพ่อให้ลุกขึ้นนั่ง เราจะเข้าใจความหมายของ "การพยาบาลด้วยหัวใจ" ว่ามันแตกต่างกัน จากการพยาบาลแบบ "มืออาชีพ" เพราะการจะทดแทนหัวใจที่สะสมความสัมพันธ์กันมาทั้งชีิวิตนั้น ไม่ใช่เรื่องที่เกิดขึ้นง่ายๆ

การทำ palliative care ที่หน้าที่ปฏิบัติ ตกไปเป็นของญาติ ครอบครัว caregivers หรือ อาสาสมัครในชุมชนนั้น ประโยชน์เกิดขึ้นมากกว่าที่ได้กับตัวคนไข้เอง แต่จิตใจ และทัศนะของผู้ดูแล จะเกิดการเยียวยาขึ้น เกิดการเรียนรู้ปรับเปลี่ยนขึ้น เกิดวิวัฒนาการของจิตใจ ที่มองเห็นคุณค่าความสัมพันธ์ที่วางรากฐานอยู่บนจิตเมตตา จิตกรุณา และความกตัญญูกตเวที สิ่งเหล่านี้ในระดับครอบครัวและสังคม จะกลายเป็นฐานอันมั้นคงของสังคมกตัญญู สังคมเมตตา ที่ทรงพลังมากกว่าสังคมเงิน สังคมวัตถุนิยม อย่างเปรียบเทียบกันมิได้

ROLE RE-ORIENTATION

การปรับเปลี่ยนบทบาทเป็นความจริงและเป็นวิกฤติอย่างหนึ่ง ที่ถ้าไม่ได้รับการดูแลให้ดี อาจจะเกิดผลเสียหรือผลกระทบต่อ outcomes ได้อย่างมาก

การปรับบทบาทในที่นี้ มีสอง domains ใหญ่ๆ ก็คือ บทบาทของคนไข้/ผู้ดูแล/คนรอบข้าง และ บทบาทของหมอ/พยาบาล/โรงพยาบาล

บทบาทของคนไข้/ผู้ดูแล/ครอบครัว

เวลาที่เรารักษาพยาบาลโรคทั่วๆไป พอคนไข้เหนื่อย เราก็จะรีบหาสาเหตุ เป็นโรคปอด โรคหัวใจ และรักษาจนกว่าคนไข้จะหายเหนื่อย แต่ใน palliative care นั้น บ่อยครั้งที่อาการเหนื่อยคืออาการที่เรา "คาดคิด" อยู่แล้วว่าจะเกิดขึ้นแน่ๆ คนไข้จะเหนื่อยมากขึ้น เดิมจะมีช่วงดีบ้าง ช่วงลงบ้าง แต่ในเวลาที่ผ่านไป ช่วงดีจะสั้นลง ช่วงที่ต้องพััก หรือนอนหลับจะนานขึ้น กระบวนการรักษาจะปร้บเปลี่ยนไป แทนที่เราจะพยายาม fight ต่อสู้ ทำให้หายเหนื่อย กุศโลบายในตอนนี้ก็คือ "จะทำอย่างไร ให้ช่วงดีนั้น เป็นช่วงที่ดีที่มีคุณค่าความหมายมากที่สุด" ลดการงาน หน้าที่ ที่ต้องใช้กำลังลง ปรับเปลี่ยนงานประจำ หน้าที่ งานบ้านที่ทำประจำลง ให้ลดลง เพื่อให้พักผ่อนเต็มที่ และพอตื่นขึ้นมามีแรง ก็ให้อยู่ในบริบทที่มีความสุขมากที่สุด เสพสุขในช่วงเวลาที่ว่านี้อย่างเต็มที่

การทำเช่นนี้ไม่ใช่การยอมแพ้ แต่เป็นการปรับตัวให้เข้ากับบริบท เพื่อให้ตนเองมีเวลาที่มีค่าอย่างแท้่จริง การปฏิเสธความจริง พยายามรักษาสิ่งที่รักษาไม่ได้ รังแต่จะเกิดความทุกข์มากขึ้น ทั้งคนรักษาและคนถูกรักษา ในระยะสุดท้ายที่มะเร็งกระจายทั่วปอด ไม่ว่าจะใส่ท่อช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจ ก็ไม่ได้จะทำให้อะไรๆมันย้อนกลับไปดีเหมือนเก่าได้ แต่ modality การรักษาเหล่านี้อาจจะกลับทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นกว่าการไม่ทำอะไรเลย

คนดูแล คนแวดล้อม และครอบครัว ควรจะมีการรับรู้ว่าต่อไปนี้ บทบาทที่เคยมีในอดีต จะต้องมีการปร้บเปลี่ยนไปให้เหมาะสม เดิมใครเป็นคนรับส่งลูกไปกลับโรงเรียนก็อาจจะเปลี่ยนไป ใครเป็นคนสอนการบ้านก็ปรับเปลี่ยนไป ใครเป็นคนรดน้ำต้นไม้ก็ปรับเปลี่ยนไป คุยเรื่องเหล่านี้อย่างเปิดอก และนำเอาข้อเท็จจริงมาพูดกัน มาคุยกัน ทั้งฝ่ายแพทย์ด้วย ที่จะต้องแบไพ่ ว่าเราทำอะไรให้ได้บ้าง จากความรู้ที่ดีที่สุดทางการแพทย์ขณะนี้ (และที่นี้) มีความเสี่ยงอะไรบ้าง มากน้อยแค่ไหนในการใช้วิธีรักษาแบบนี้ การใช้เคมีบำบัด ฉายแสง ผ่าตัด มีความหมายในเชิงปฏิบัติอย่างไร ความหมายในเชิง "ชีวิต" ของคนไข้และครอบครัวจริงๆอย่างไรบ้าง

ณ เวลานี้ ที่จริงก็คือช่วงเวลาที่ทุกคนทำการ review life หรือทบทวนชีวิต ความสัมพันธ์ อะไรน่าจะเป็นสิ่งที่ดีที่สุด ที่เราอยากจะให้คนไข้ได้รับ หรือที่เราทราบว่าคนไข้ต้องการอยากจะได้มากที่สุด และทบทวนสิ่งที่เราทำได้ อยากจะทำกับคนไข้ ทบทวนเก็บความทรงจำที่ดี ของสิ่งดีๆที่เกิดขึ้นระหว่างเรากับคนไข้ และนำเอาสิ่งเหล่านี้มาเป็นบทเรียน มาเป็นส่วนหนึ่งของบทเรียนชีวิตของเราเองที่เราและสังคมจะนำไปใช้ต่อเนื่องไป หลังจากที่คนไข้เสียชีวิตไปแล้ว

บทบาทของแพทย์/พยาบาล/โรงพยาบาล

ที่จริงเรายังมีบทบาทไม่น้อยในการดูแลคนไข้ในระยะสุดท้ายนี้ แต่ "เป้่าหมาย" หรือ "ความสำเร็จ" มีการ reset ใหม่ ไม่เหมือนเดิมกับตอนแรกที่เราทำ curative care หรือการรักษาแบบหวังหาย

ถ้าเราไม่ปรับเปลี่ยน หรือ reset เป้าหมาย การทำงานของเราจะนำไปสู่ความท้อแท้ หดหู่ เครียด และรู้สึกว่ายิ่งเวลาผ่านไป เรายิ่งใกล้ไปสู่ความล้มเหลวมากขึ้นทุกวันๆ จนในที่สุดก็เข้าสู่ภาวะ burn-out หรือหมดความหวัง หมดแรงบันดาลใจ ไม่อยากจะทำงานอีกต่อไป

บทบาทของหมอและพยาบาลจะเน้นไปที่ควบคุมอาการต่างๆ ที่จะกำเริบขึ้นในช่วงวาระสุดท้ายของชีิวิตให้คงที่มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ อยู่เป็นเพื่อน เป็นสังฆะ เป็นกัลยาณมิตรของครอบครัวจนถึงที่สุด เราได้อยู่กับคนไข้และครอบครัวนี้มาบนเส้นทางการเดินทางอันยาวไกล ร่วมช่วงทุกข์ ร่วมช่วงสุขมามากต่อมาก เหลืออีกเส้นทางสั้นๆที่เราจะทำให้มีความหมายมากที่สุดอย่างไร เราจะปรับเปลี่ยนไปให้เหมาะสมกับแต่ละบริบทที่เกิดขึ้น

[ลินดา]

ขอบคุณมากคะ

มีรายละเอยีดมากจัง เนื้อหามาก

อาจารยืขยันจังนะคะ กว่าจะบันทึกได้ต้องใช้เวลามากนะคะ

[หมอเจ๊ คนสวย แซ่เฮ]

• มาขอบคุณอาจารย์สำหรับบันทึกนี้
• ดีใจที่มีคนช่วยเขียนทำความเข้าใจ health promotion ให้กระจ่างกัน
• ...........
• พี่พบว่าในความเข้าใจที่เคลื่อนไปจากที่ควรเข้าใจ
• ได้ทำให้เกิดการเบียดเบียนใจคนไข้ผ่านมาเยอะเลยค่ะ
• ...........
• ขอบคุณจริงๆค่ะ

[บุษรา]

• สวัสดีค่ะ อาจารย์
• ขอบคุณสำหรับบันทึกดี ได้เนื้อหา + สาระ
• เข้าใจถึงบทบาทที่แท้จริงของหมอ และพยาบาลอย่างลึกซึ้งแล้วค่ะ
• ผู้รับบริการกลับมีกำลังใจดีขึ้นมาอีกครั้ง
• ขอบคุณนะค่ะ

[อุชุจาโร]

สวัสดีครับอาจารย์ ขอบคุณนะครับที่อาจารย์นำเรื่องราวดีๆมากมายมาให้กับพวกเราได้อ่านมาอย่างเสมอมา หายไปนานกลับมาทักทายครับ