Act 2 เด็กชายสะอาด สดชื่น 2-10-2552

- ทำความเข้าใจปัญหาของ PBL ครั้งที่แล้ว ความดันโลหิต ท่านอนจะมากกว่าหรือเท่ากับความดันโลหิตท่านั่งหรือยืน

จากท่านอน.............เปลี่ยนเป็นท่านั่งหรือยืนทันที...........ลดปริมาณเลือดกลับเข้าสู่หัวใจ เพราะถูกแรงโน้มถ่วงของโลกดึงไว้..........decreased stroke volume..........ความดันโลหิตลดลงในช่วงแรก แต่ร่างกายก็มีการปรับตัวโดยกระตุ้นทำให้เกิด tachycardia to maintain cardiac output and increased total peripheral vascular resistance......to maintain BP and blood flow to peripheral tissue....สุดท้ายความดันก็จะเพิ่มขึ้นจนเท่ากับท่านอน 

- เริ่มต้นจากการที่ปั๊มและฟรีพูดเกี่ยวกับการเจริญ พัฒนาของหัวใจตั้งแต่ระยะ embryo มีภาพ animation และ diagram ประกอบการอธิบาย

- www.indiana.edu เป็นแหล่งที่มาของภาพ ทำให้เข้าใจการเกิด การเจริญและการพัฒนาของหัวใจ

- ส้มโอเสริมเป็นระยะๆ และต่อมาก็พูดเกี่ยวกับ VSD

- อาการของ VSD แปรผลตามขนาดของพยาธิสภาพ

VSD.....LT to RT shunt ….increased blood volume to pulmonary artery………….เพิ่มเลือดไปที่ปอดมากขึ้น...........increased oncotic pressure................น้ำรั่วออกจากเส้นเลือดไปอยู่ที่ interstitial space…..alveoli……….pulmonary edema

- Small VSD ทำให้เกิดอะไรบ้าง

Hypertrophy of LT ventricle, LT atrium, and pulmonary artery

Turbulent flow…..แรงของเลือดที่ฉีดออกมาจะแรงมากทำให้เกิดแผลที่ endocardium ได้ง่าย จึงเกิดการติดเชื้อได้ง่าย………infective endocarditis   

รูยิ่งเล็ก เสียงยิ่งเล็ก แหลม

- ทำไมถึงเกิด pulmonary artery hypertension

Increased preload from RT to LT shunt

Increased afterload from pulmonary edema

Pulmonary artery wall hypertrophy

- ทำไมหัวใจล่างขวาจึงไม่โต

เลือดจากที่มี LT to RT shunt แต่ปริมาณไม่มาก เพราะรูขนาดเล็ก ร่วมกับการบีบตัวของหัวใจล่างซ้ายและขวาเกิดพร้อมกัน ..........ทำให้ไม่มีเลือดค้างอยู่ในหัวใจห้องล่างขวาเลย หรือกล่าวง่ายๆก็คือ เพราะเลือดที่มาจากห้องล่างซ้ายผ่านมาทาง VSD จะถูกขับออกไปจากล่างขวาเข้า pulmonary artery พร้อมกันทันที

แต่ต่อไปถ้าเลือดไปที่ปอดมากขึ้น........... ร่างกายจะมีการปรับตัว โดยมีการพยายามลดเลือดไปที่ปอด............ทำให้เกิด pulmonary valve hypertrophy and pulmonary valve stenosis......increased RT ventricular pressure.....RT ventricular hypertrophy ได้ในตอนหลัง

- ทำไมจึงเกิด aortic valve regurgitation

Infective endocarditis…………ทำให้มีการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ aortic valve……….…aortic valve แข็งและปิดไม่สนิท

Infection ที่ aortic valve..........vegetation………..aortic valve แข็ง

RT to LT shunt………….ความดันที่ VSD ต่ำกว่า เมื่อเทียบกับตรงตำแหน่ง aortic valve…….หลักการเกี่ยวกับ jet flow (ฟรีบอก)................ทำให้ดึง aortic valve มาปิดที่ VSD ……….aortic valve ปิดไม่สนิท………aortic regurgitation

- ทำไมจึงเกิดการติดเชื้อที่ aortic valve

Aortic valve regurgitation……..turbulant flow เลือดไหลวนอยู่กับที่............เกิดลิ่มเลือดง่ายขึ้น

VSD มีแรงฉีดจากเลือดหัวใจล่างซ้ายไปขวา ทำให้ endocardium (บริเวณรู ห้องล่างซ้าย ห้องล่างขวา) เกิดแผล + มีฟันผุจึงเกิดการติดเชื้อได้ง่าย………..infective vegetation (มีแผล มีการสะสมของเกล็ดเลือด ร่วมกับมีเชื้อโรคจากฟันผุเข้ามาทางกระแสเลือด)

Aortic valve เป็นลิ้นหัวใจที่มีพื้นที่ผิวมากที่สุด มี 3 cusp จึงทำให้เพิ่มการเกิดการติดเชื้อ

- ทำไมถึงเหนื่อย

มีน้ำในถุงลมปอด.........แลกเปลี่ยนแก๊ซไม่ได้...............เลือดขาดออกซิเจน

Capillary ที่เส้นเลือดบริเวณถุงลมปอดมีผนังหนาขึ้น...........แลกเปลี่ยนแก๊ซยากขึ้น

Heart failure…..ลดเลือดที่ออกจากหัวใจล่างซ้าย………..เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายน้อยลง

- ทำไมต้องนอนหัวสูง

ท่านอน..............เพิ่มเลือดกลับเข้าสู่หัวใจ.................เพิ่มเลือดไปที่ปอด...........เพิ่ม pulmonary edema

นอนหัวสูง...........ลดเลือดกลับเข้าหัวใจ

- bounding pulseเกิดขึ้นได้อย่างไร

เพิ่ม systolic BP (หัวใจบีบตัวแรง) และลด diastolic BP

Diastolic BP ลดลง เพราะมี aortic regurgitation หัวใจจึงไม่จำเป็นต้องคลายตัวเพื่อรับเลือดให้เต็มเท่าเดิม

- ทำไม systolic BP เพิ่มขึ้น

decreased stroke volume from aortic valve regurgitation..……..กระตุ้นทำให้มีการทำงานของระบบ sympathetic เพิ่มขึ้น ทำให้หัวใจบีบตัวแรงและเร็วขึ้น

เพิ่ม preload ในหัวใจล่างซ้าย…………เลือดไหลย้อนกลับจาก aortic regurgitation+เลือดมาจากปอด

- ทำไม wide pulse pressure เพราะ systolic BP สูงขึ้น และ diastolic BP ลดลง

- ทำไมจึงเกิด active precordium

ห้องหัวใจโต.........ตรวจได้ heave...............โตมากๆ ..............active precordium

- murmur and thrill เกิดขึ้นได้อย่างไร

Turbulent flow………….ฟังได้ murmur………..คลำได้ thrill

- ยาโดปามีนทำงานและออกฤทธิ์อย่างไร

Dopamine (small dose)……………vasodilate…………….decreased venous return…………ลด pulmonary edema

Dopamine 0.5-2 mcg >vasodilate, 2-5 mcg > increased heart contractility, 5-10 mcg > vasoconstriction

Penicillin………..bactericidal

Furosemide……….diuretic drug