บทเรียนการดำเนินงานเพื่อพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจำ (เขตชนบท)
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ จังหวัดกาฬสินธุ์
บทเรียนความสำเร็จ :
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ จังหวัดกาฬสินธุ์
แนวคิดในการดำเนินงาน :
สร้างระบบปฐมภูมิบนเอกลักษณ์และจุดเด่นของปฐมภูมิ ภายใต้ความร่วมมือร่วมมือร่วมใจของปฐมภูมิและทุติยภูมิ
ปัจจัยสู่ความสำเร็จ:
-
การตระหนักถึงคุณค่า และเอกลักษณ์ของปฐมภูมิ
การแพทย์ในระดับต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ล้วนมี บทบาท เอกลักษณ์ คุณค่า และข้อจำกัดที่ต่างกัน การออกแบบระบบที่ไม่คำนึงถึงความแตกต่างจะทำให้ระบบเกิดความซ้ำซ้อน แข่งขันซึ่งกันและกัน และหากไม่สามารถสร้างคุณค่าในการทำงานได้แล้ว ในระยะยาวแล้วผู้ปฏิบัติงานจะสูญเสียความภาคภูมิใจ ทำหน้าที่เพียงเครื่องจักรที่ทำงานตามหน้าที่เท่านั้น การพัฒนาปฐมภูมิจึงไม่ใช่การทำให้ใกล้เคียงกับโรงพยาบาลมากที่สุด แต่ต้องพัฒนาให้หน่วยปฐมภูมิแสดงบทบาทที่มีคุณค่าของตนเองออกมาให้มากที่สุด เพื่อเสริมส่วนขาดของบริการทุติยภูมิ และตติยภูมิ
จุดเด่นที่สำคัญที่สุดของปฐมภูมิคือการเป็น “จุดสัมผัส” ที่ใกล้ชิดชีวิตของผู้ป่วยที่สุด เข้าใจถึงผลกระทบจากความเจ็บป่วยอย่างเป็นองค์รวม มองเห็นข้อจำกัด และศักยภาพของผู้ป่วยและครอบครัว คุณค่าของงานปฐมภูมิคือการเข้าใจความละเอียดอ่อนของความเป็นมนุษย์ สามารถให้การบริการที่ดีที่สุดภายใต้ข้อจำกัดของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง มิใช่การนำเทคนิกทางการแพทย์มาใช้อย่างตายตัว
จากเอกลักษณ์และคุณค่าดังกล่าวความสำคัญของบริการปฐมภูมิจึงไม่ได้มีเพียงการส่งเสริม ป้องกัน รณรงค์เท่านั้น แต่การดูแลรักษาผู้ป่วยบางประเภทการดูแลปฐมภูมิจะต้องมีความสำคัญเป็นพิเศษ เช่น ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ต้องการเสียชีวิตที่บ้าน, ผู้พิการ, ผู้ป่วยเรื้อรัง, ผู้สูงอายุที่ถูกทอดทิ้ง, ผู้ป่วยจิตเวช, ผู้มีปัญหาในครอบครัว ฯลฯ -
สร้างทีมจากและความมุ่งมั่นจากภายใน
ระดับปฐมภูมิเป็นการปฏิบัติงานที่ใกล้ชิดประชาชน ประกอบด้วยเจ้าหน้าที่ในหน่วยบริการจำนวนไม่มาก และต้องรับผิดชอบหลายด้าน หลายครั้งต้องพบอุปสรรคและความไม่สะดวกหลายประการ รวมทั้งต้องเป็นผู้ดำเนินงานทางสาธารณสุข และใช้ทรัพยากรให้เกิดประโยชน์มากที่สุด ดังนั้นหากเจ้าหน้าที่ดังกล่าวไม่มีหลักยึดที่ถูกต้องแล้ว การใช้ทรัพยากรย่อมไม่เกิดคุณค่า หรือไม่เกิดประโยชน์ในระยะยาว และขณะเดียวกันหากเจ้าหน้าที่ไม่มีความมุ่งมั่นการทำงานย่อมไม่ลุล่วงสมทรัพยากรที่ลงทุน และประชาชนย่อมเสียผลประโยชน์ด้านสุขภาพ ส่งผลมาให้ระบบบริการในระดับที่สูงขึ้นต้องรับภาระทดแทน
นอกจกนั้นการปฏิบัติงานในหน่วยปฐมภูมิบางอย่างมีลักษณะเป็นงานเชิงคุณภาพที่ชี้วัดด้วยตัวชี้วัดได้ยาก เช่นการเยี่ยมบ้าน ผู้ที่เยี่ยมบ้านเพียงเพื่อทำตัวชี้วัดให้ครบ กับผู้ที่เยี่ยมดูแลผู้ป่วยที่บ้านอย่างจริงจังนั้นแม้จะเรียกว่าเยี่ยมบ้านเหมือนกัน แต่ผลลัพธ์ต่อสุขภาพของผู้ป่วยนั้นต่างกันอย่างมาก
จากการพัฒนาด้านคุณภาพที่ผ่านมานั้นเน้นที่การควบคุมกำกับอย่างเข้มข้น ซึ่งได้ผลดีในระดับหนึ่ง แต่ก็ควรสนับสนุนเรื่องความมุ่งมั่นจากภายในด้วย ซึ่งจะส่งผลที่ยั่งยืนและเกิดผลลัพธ์ที่เกินความคาดคิดได้ -
การทบทวนอย่างต่อเนื่องบนพื้นฐานประสบการณ์ และการทำงานจริง
ความรู้พื้นฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันนั้น ส่วนใหญ่เป็นความรู้ที่เกิดจากการศึกษาในระดับตติยภูมิ โดยมองเฉพาะผลกระทบทางชีววิทยา แต่ไม่ได้มองถึงบริบททางสังคม ครอบครัว ความคิดความเชื่อ ทำให้หลายครั้งคำแนะนำทางการแพทย์ไม่เหมาะสมกับวิถีชีวิตสำหรับผู้ป่วย
การดูแลในระดับปฐมภูมินอกจากจะเรียนรู้หลักการทางการแพทย์แล้ว ยังต้องสามารถประยุกต์ความรู้นั้นให้เหมาะกับกับผู้ป่วยแต่ละรายด้วย นอกจากนั้นยังต้อง สร้างองค์ความรู้ใหม่ ที่เกิดจากบริบทเฉพาะตัวผ่านการดูแลผู้ป่วยในแต่ละราย
การทบทวนความรู้จะเป็นการเรียนรู้ระหว่างสหวิชาชีพบนพื้นฐานการทำงานจริงจึงมีความสำคัญต่อการพัฒนาศักยภาพในการประยุกต์ความรู้ทางการแพทย์มาใช้ และสร้างองค์ความรู้ใหม่ที่พิจารณาถึงบริบทของผู้ป่วยด้านอื่นๆ เพื่อตัดสินในการรักษาด้วย -
ผสานการบริหารแบบทางการ และไม่เป็นทางการเน้นการอำนวยความสะดวก
โดยทั่วไปการทำงานในระบบราชการมักเป็นการทำงานตามสายการบังคับบัญชาซึ่งได้ผลดีสำหรับงานที่มีลักษณะซ้ำเดิม มีลำดับขั้นตอนชัดเจน ซึ่งเห็นได้ชัดสำหรับงานด้านส่งเสริม ป้องกัน หรือการรักษาบางประเภท เช่น การฉีดวัคซีน การตรวจคัดกรองโรค หรือการรักษาในคลินิกโรคเฉพาะต่างๆ แต่เมื่อต้องทำงานในระดับปฐมภูมิซึ่งแต่ละชุมชนมีบริบท และต้นทุนทางสังคมที่แตกต่างกันมาก การสั่งงานจากส่วนกลางจึงมักล้มเหลว หรือไม่คุ้มค่าเนื่องจากออกแบบมาโดยขาดความเข้าใจบริบทของพื้นที่ นอกจากนั้นยังทำให้เกิดการแย่งชิงทรัพยากร แบ่งแยกการทำงานเป็นฝักฝ่าย และการทำงานซ้ำซ้อนดังนั้นนอกจากการบังคับตามสายการบังคับบัญชาแล้ว จึงต้องมีระบบการบริหารงานที่ไม่เป็นทางการ และเน้นความสัมพันธ์ในแนวราบ เพื่อให้เกิดการผสานพลัง เรียนรู้ซึ่งกันและกัน โดยเป้าหมายเป็นไปเพื่อให้ทุกฝ่ายสามารถบรรลุเป้าหมายของทุกคนร่วมกันได้ โดยไม่ต้องแข่งขันหรือแย่งชิงทรัพยากร -
ทำในสิ่งที่จำเป็น ปรับโครงสร้างเพื่อให้สอดคล้องกับภารกิจ
โครงสร้างและทรัพยากรที่จำเป็นสำหรับหน่วยปฐมภูมิแต่ละแห่งนั้นย่อมไม่เหมือนกัน เนื่องจากปัญหาสุขภาพ ต้นทุน จุดอ่อน จุดแข็ง ของแต่ละพื้นที่นั้นไม่เหมือนกัน การตั้งโครงสร้างล่วงหน้า หรือจัดเตรียมอุปกรณ์ต่างๆ ไว้ล่วงหน้าย่อมเสี่ยงต่อการสูญเปล่า แต่หากการปรับเปลี่ยนนั้นเกิดจากการสรุปปัญหาและอุปสรรคจากการทำงานแต่ละพื้นที่ ย่อมทำให้การเปลี่ยนแปลงนั้นเป็นสิ่งที่จำเป็น และเกิดประโยชน์จริงๆ -
สร้างความเชื่อมโยงระหว่างบริการปฐมภูมิ และทุติยภูมิ
การเชื่อมโยงระหว่างหน่วยบริการระดับต่างๆ นั้นมักจะเป็นการส่งต่อผู้ป่วยให้อีกหน่วยดูแลทั้งหมด แทนที่จะเป็นการดูแลร่วมกัน ระบบการส่งต่อเฉพาะที่เป็นทางการและมีการสื่อสารทางเดียวเท่านั้น ทำให้เกิดความไม่เข้าใจในเงื่อนไข ความสามารถและข้อจำกัดของหน่วยบริการแต่ละระดับ
แต่ในความเป็นจริงแล้วการดูแลผู้ป่วยในแต่ละระดับทั้งปฐมภูมิ และทุติยภูมินั้นไม่ใช่กระบวนการที่จบ หรือสมบูรณ์โดยตัวมันเอง หากแต่เป็นความต่อเนื่องของการดูแลผู้ป่วย การสื่อสารดังกล่าวจะต้องเป็นการสื่อสารจากทั้งสองทางเนื่องจากทั้งปฐมภูมิ และทุติยภูมิต่างมีข้อมูลของผู้ป่วยเพียงคนละด้าน ต้องนำข้อมูลทั้งสองส่วนมาต่อกันจึงจะเห็นภาพผู้ป่วยที่สมบูรณ์
ในการดูแลผู้ป่วยนั้นต้องมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลเพื่อการตัดสินใจตลอดเวลา ดังนั้นการสื่อสารอย่างไม่เป็นทางการระหว่างหน่วยปฐมภูมิและทุติยภูมิ จึงมีความสำคัญในแง่ทำให้เข้าถึงข้อมูลได้อย่างรวดเร็ว รวมทั้งได้ข้อมูลที่มีความซับซ้อนทางด้านจิตสังคมด้วย
กระบวนการ/ วิธีการดำเนินงานที่นำไปสู่ความสำเร็จ
-
คัดเลือกพื้นที่นำร่องตามความสมัครใจ โดยตกลงถึงแนวทางทำงานร่วมกันก่อน
เนื่องจากกระบวนการนี้เน้นสร้างความสำเร็จจากความร่วมมือ โดยจะคงเนื้องานเดิมเช่นงานส่งเสริมป้องกันไว้ แล้วเพิ่มกระบวนการดูแลผู้ป่วยตามแนวทางใหม่ เพื่อเน้นคุณค่าและเอกลักษณ์ของหน่วยปฐมภูมิ ซึ่งจะเพิ่มปริมาณงานในระบบ ประกอบกับต้องการความพยายามในการเรียนรู้ทักษะใหม่บางประการ การเลือกพื้นที่ในระยะแรกจึงเป็นพื้นตามความสมัครใจ โดยให้สถานีอนามัยประเมินความพร้อมของตนเอง -
สร้างทีมร่วมระหว่างโรงพยาบาล และสถานีอนามัย
เพื่อเป็นการเติมเต็มองค์ความรู้ระหว่างปฐมภูมิ ซึ่งเด่นในด้านการทำงานในบริบทจริง และความยืดหยุ่นในการทำงาน กับทุติยภูมิซึ่งเด่นเรื่ององค์ความรู้ และระบบงาน การจัดทีมดูแลจึงมีทั้งเจ้าหน้าที่ในสถานีอนามัย และเจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาล การปฏิบัติงานนี้ไม่ได้เป็นการยกทีมโรงพยาบาลไปปฏิบัติงานโดยให้เจ้านหน้าที่สถานีอนามัยเป็นลูกมือ หรือไปนิเทศก์งาน แต่เป็นการปฏิบัติงานในลักษณะที่เท่าเทียมกัน และเรียนรู้ร่วมกัน เน้นที่การแก้ปัญหาให้ผู้ป่วยที่ซับซ้อน ไม่ใช่การปรับปรุงสถานีอนามัย ซึ่งผลพลอยได้ที่สำคัญคือเกิดเครือข่ายการส่งต่อข้อมูล และประสานงานอย่างไม่เป็นทางการ ทำให้การดูแลเป็นไปได้อย่างรวดเร็วมากขึ้น -
นำผู้มีส่วนร่วมมาจากทุกฝ่ายของโรงพยาบาล
การคัดเลือกเจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาลได้คัดเลือกจากทุกส่วนเพื่อให้เกิดการเรียนรู้ร่วมการของปฐมภูมิ และทุติยภูมิทุกส่วน เนื่องจากระบบการแพทย์ในปัจจุบันเน้นความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน แบ่งแยกขอบข่ายงานอย่างเด็ดขาด ทำให้แต่ละส่วนขาดการเรียนรู้ซึ่งกันและกัน นำสู่ความไม่เข้าใจกัน และปัญหาด้านการประสานงาน การดึงทุกส่วนมีส่วนร่วมจึงช่วยให้เกิดความเข้าใจกันอีกครั้ง -
เพิ่มเติมพื้นฐานความรู้ทางเวชศาสตร์ครอบครัว
การดูแลผู้ป่วยในระดับปฐมภูมิต่างจากการดูแลผู้ป่วยในระดับอื่นๆ คือ เจ้าหน้าที่ผู้ดูแลต้องเผชิญกับความซับซ้อนทางด้าน กาย-จิต-ครอบครัว-สังคม อย่างมาก ซึ่งความรู้ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวจะช่วยเสริมการดูแลผู้ป่วยได้อย่างดีแต่การให้ความรู้อย่างเดียวนั้นไม่เพียงพอ สิ่งที่ต้องควบคู่กันคือประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ซึ่งต้องการการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง -
ทำงานบนพื้นที่อย่างต่อเนื่อง เน้นงานคุณภาพและเรียนรู้ร่วมกัน
ความต่อเนื่องเป็นหัวใจสำคัญที่สุดของปฐมภูมิ ความต่อเนื่องนั้นไม่ได้กินความหมายเพียงผู้ป่วยมารับการรักษาอย่างสม่ำเสมอเท่านั้น แต่ยังนับรวมถึงได้รับการดูแลจากเจ้าหน้าทีคนเดิมด้วย ดังนั้นการจัดเจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาลไปลงพื้นที่ทำงานร่วมกับสถานีอนามัยจึงเป็นเจ้าหน้าที่คนเดิมทำงานอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช้วิธีหมุนเวียนเจ้าหน้าที่ออกไป ในระยะแรกของการทำงานเน้นให้ทำงานเชิงคุณภาพ ดูแลผู้ป่วยน้อยราย แต่ให้ดูแลอย่างเต็มที่ ผ่านการร่วมมือกัน โอกาสนี้ทำให้เจ้าหน้าที่ทั้งจากโรงพยาบาลและสถานีอนามัยได้เรียนรู้ซึ่งกันและกันนอกจากนั้นจะพบอุปสรรคอันเกิดจากกฏระเบียบของโรงพยาบาล ทำให้นำมาปรับปรุงได้ในอนาคต -
ทบทวนร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ
การทบทวนเป็นหัวใจสำคัญของการทำงานเนื่องจากกระตุ้นให้เกิดกระบวนการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง และทำให้เกิดนวตกรรม การทบทวนแบ่งเป็นสองส่วนคือ 1.การทบทวนภายในพื้นที่ทำงาน คือแต่ละสถานีอนามัยจะทบทวนการทุกครั้งหลังปฏิบัติงาน 2.การทบทวนทั้งเครือข่าย ทุก 1 เดือนโดยประกอบด้วย การนำเสนอผู้ป่วยที่ดีขึ้น, การปรึกษาในระบบการทำงาน และเพิ่มเติมความรู้ทางวิชาการที่จำเป็นด้วยการทบทวนร่วมกันที่เกิดขึ้นนั้นทำให้เครือข่ายมีความใกล้ชิดกันมากขึ้น -
ปรับระบบเพื่อให้สอดคล้องกับการทำงาน
หลังจากปฏิบัติงานไประดับหนึ่ง ทั้งทางโรงพยาบาลและสถานีอนามัยจะมีการปรับระบบโดยจุดมุ่งหมายหลักคือเสริมสร้างกำลังใจ และอำนวยความสะดวกให้กับผู้ร่วมงานข้อดีของการปรับเปลี่ยนระบบด้วยกระบวนการนื้คือ เป็นกระบวนการมีส่วนร่วมจากผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง เป็นการแก้ปัญหาที่มีจริง ทำให้ใช้ทรัพยากรได้ตรงจุดและมีศักยภาพ ตัวอย่างของการแก้ปัญหาได้แก่ ปรับระบบค่าตอบแทนเชิงรุก, ปรับระบบการติดตามผู้ป่วยจิตเวช, ปรับระบบการเบิกจ่ายอุปกรณ์การแพทย์ ฯลฯ
ปัญหา/ อุปสรรคที่พบ:
-
วัฒนธรรมการทำงานที่แตกต่างกันของ สถานีอนามัย และโรงพยาบาล
โดยแก้ปัญหาผ่านการประชุมร่วมกันทั้งในระดับบริหารผ่านโครงสร้าง คปสอ. และระดับปฏิบัติการในการประชุมวิชาการเครือข่ายปฐมภูมิสร้างความเป็นทีมเดียวกัน -
งานประจำที่เน้นปัญหาเฉพาะหน้า มากกว่าพัฒนาความสามารถระยะยาว
การแก้ปัญหานี้ต้องการความเข้าใจของหน่วยงานในระดับกำกับการที่เข้าใจความแตกต่างของบริบทในแต่ละพื้นที่ เปิดโอกาสให้มองปัญหา และแก้ปัญหาของตนเอง รวมทั้งการจัดการระบบข้อมูลให้ง่ายและมีประสิทธิภาพ ไม่เป็นภาระของหน่วยระดับปฏิบัติการ จนบางครั้งทำได้เพียงส่งข้อมูล แต่ไม่มีเวลาปฏิบัติงาน -
แรงต้านการเปลี่ยนแปลงจากบางส่วนของระบบ
การแก้ไขปัญหานี้ได้รับการสนับสนุนจากผู้บังคับบัญชาที่มั่นคงในนโยบายระยะยาว เปิดโอกาสให้มีเวลาได้ปรับตัว และเน้นเป้าหมายร่วม คือประโยชน์ที่เกิดแก่ประชาชน - ระเบียบปฏิบัติงานที่ยุ่งยาก
แก้โดยการประสานงาน และการเรียนรู้ปัญหา ร่วมคิดแนวทางแก้ไขด้วยกัน
กิจกรรม/ โครงการที่ประสบความสำเร็จ :
- การอบรมโครงการพัฒนาระบบบริการตามแนวเวชศาสตร์ครอบครัว (5 - weekend workshop in family medicine for community physicians)เดือน พ.ย.2551 - มี.ค.2552โดย ผศ.พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์
- การประชุมพัฒนาหน่วยปฐมภูมิตามโครงการอย่างต่อเนื่อง จนสามารถแก้ปัญหา เพื่อส่งเสริมการปฏิบัติงานร่วมกันได้ดีขึ้น
- การผสมผสานการดูแลผู้พิการเชิงรุกในชุมชนกับการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอย่างโดยสหวิชาชีพ อย่างต่อเนื่อง และครบวงจร สามารถเกิดผลลัพธ์คือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และครอบครัวที่ดีขึ้นเป็นที่ประจักษ์ชัด
- การให้บริการผู้ป่วยระยะสุดท้าย และผู้ป่วยหนักที่บ้านทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม
การดำเนินงานต่อไป/ การขยายผลในพื้นที่อื่นๆ :
