ขวดน้ำมหัศจรรย์พลิกผันสุขภาพผู้ป่วย COPD
เรื่อง ขวดน้ำมหัศจรรย์พลิกผันสุขภาพผู้ป่วย COPD
จากการทบทวนปัญหาและโอกาสเกิดความเสี่ยงของผู้ป่วยโรคCOPD การเก็บข้อมูลและวิเคราะห์เชิงลึกของผู้ป่วยในศูนย์สุขภาพชุมชน(PCUรพ.บ้านลาด) ที่มีบทบาทในการดูแลสุขภาพประชาชนตำบลท่าช้างทั้ง4 มิติได้แก่ การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสภาพ ทำให้ทราบปัญหาของผู้ป่วย ประกอบด้วย การ Readmitมาก การRevisitสูง ผู้ป่วยเป็นไข้หวัดบ่อย และบางครั้งป่วยเป็นโรค Pneumonia ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุและมีอายุมากที่สุด 90 ปี อายุน้อยที่สุด 46 ปี มีประวัติสูบบุหรี่หรือสูบยาเส้นพื้นเมืองเป็นเวลานานมากเวลาเฉลี่ย 50 ปี เริ่มสูบบุหรี่ตั้งแต่อายุ 16 ปี เลิกสูบบุหรี่เมื่ออายุ 78 ปี รวมระยะเวลาสูบบุหรี่สูงสุด 52 ปี ผู้ป่วยโรคCOPDมีโรคร่วมหลายโรคได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคอ้วนทำให้ค่าBMIสูงเกินเกณฑ์ บางรายขาดสารอาหารมีค่าBMIต่ำกว่าเกณฑ์ มีไขมันในหลอดเลือดสูง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการศึกษาต่ำ บางคนไม่ได้เรียนหนังสือทำให้อ่านหนังสือไม่ออก ความจำไม่ดี สายตาไม่ดี หลงลืมง่าย บางรายขาดคนดูแลใกล้ชิด บางรายอยู่คนเดียว ไม่มีลูกหลานอยู่ด้วย ส่งผลให้ผู้ป่วย ผิดนัด ขาดยา กินยาไม่ตรงตามแพทย์สั่ง ไม่ตรงเวลา ไม่ตรงขนาดและลืมกินยา ไม่มีคนพามาโรงพยาบาลเพราะคนอยู่คนเดียว ลูกหลานแยกครอบครัวออกไปอยู่ที่อื่น ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้า โดดเดี่ยว ขณะเดียวกันยังพบมีการไปหาซื้อยาหม้อต้ม ยาลูกกลอนซึ่งมักจะผสมPrednisolone มารับประทาน
จากปัญหาดังกล่าวทีมงานดูแลผู้ป่วย(PCT. Team)ทีมสหสาขาวิชาชีพ ทีมเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน ได้นำพูดคุย ปรึกษาหารือกัน ทบทวนกิจกรรมในการดูแลผู้ป่วย ทบทวน 12 กิจกรรม ทบทวนหลังภารกิจ(After Action Review : AAR) ทบทวนRCA. การวิเคราะห์ SWOT Analysis , Gap Analysis ทบทวนการใช้ยาของผู้ป่วยโดยทีมเภสัชกรรมและบำบัด( PTC. Team )วิเคราะห์ปัญหาจาก ผังก้างปลา(Fish Bone diagram) เพื่อหาแนวทางปรับปรุงแก้ไขโดยการร่วมกันระดมสมอง(Brainstorming) ใช้เทคนิคA-I-Cของทุกทีมงานทำให้เปลี่ยนกระบวนทัศน์ในการคิดใหม่(Paradigm shelf) ได้วิธีปฏิบัติ(Action) และแผนปฏิบัติการ(Action Plan)ที่เป็นรูปธรรม นำมาปรับปรุงและพัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยCOPD โดยมีการออกแบบระบบดูแลผู้ป่วยใหม่(Service Design System) ดังนี้
1. จัดตั้งคลินิก COPD ชื่อว่า “คลินิกปอดขยับโรคขยาด” ให้บริการวันศุกร์ สัปดาห์ที่ 4 ของทุกเดือน เป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วย COPD ได้ดูแลรักษาพยาบาลอย่างเป็นระบบที่ชัดเจน สะดวก ง่ายต่อการเข้าถึงเอื้อต่อผู้ป่วย ญาติ และผู้ปฏิบัติงาน
2. จากสภาพปัญหาที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่สูบบุหรี่ทั้งชายและหญิง และสูบมาเป็นระยะเวลานาน ทีมงานได้จัดอบรมเรื่อง“อันตรายของการสูบบุหรี่”ผลกระทบของบุหรี่ต่อโรคเรื้อรังโดยเฉพาะโรคCOPD แนะนำส่งเสริมให้ผู้ป่วย ลด เลิก การสูบบุหรี่ โดยส่งต่อผู้ป่วย เข้ารักษาในคลินิก “ อดบุหรี่ ”
3. สอนผู้ป่วย“ ออกกำลังกายปอด”ด้วยการ“เป่าขวดน้ำ”ที่มีลักษณะคล้าย“ คณโฑ”ปริมาตร1500 มล. มีชื่อว่า “ ขวดน้ำมหัศจรรย์ ” ในวันเปิดคลินิก โดยให้ผู้ป่วยหายใจยาว ๆ เข้าทางจมูก แล้วเป่าลมออกทางปากผ่านหลอดลงไปในขวดน้ำมหัศจรรย์ ซึ่งมีน้ำบรรจุในขวดประมาณ 800 มล. การเป่าขวดน้ำในลักษณะนี้ จะช่วยแก้ไขและเพิ่มประสิทธิภาพในการใช้กล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการหายใจโดยเฉพาะกล้ามเนื้อกระบังลมและกล้ามหน้าท้อง สอนและส่งเสริมการเป่าขวดน้ำมหัศจรรย์เป็นประจำที่ในคลินิกCOPD ผู้ป่วยที่Admitในตึกผู้ป่วยในและที่บ้าน โดยเริ่มจำนวนครั้งน้อย ๆ แล้วเพิ่มจำนวนไปเรื่อย ๆจะทำให้ปอดมีประสิทธิภาพในการทำงานดีขึ้น
4. สอนและฝึกผู้ป่วยด้วยเทคนิคการหายใจโดย “ การห่อปาก ” (Purse-Lip breathing) โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าทางจมูกช้าๆและลึกๆ จากนั้นหายใจออกทางปากโดย“ห่อปาก” เล็กน้อยลักษณะคล้ายผิวปาก โดยการหายใจออกทางปากนั้นให้ยาวนานเป็น 2 เท่าของการหายใจเข้า ซึ่งเป็นการทำให้เกิดแรงต้านของลมหายใจออกเพิ่มขึ้น ป้องกันการหดตัวของถุงลมและหลอดลมอย่างรวดเร็วทำให้อากาศไม่คั่งค้าง สอนฝึก “ การหายใจ ” โดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม จะช่วยแก้ไขและเพิ่มประสิทธิภาพในการใช้กล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการหายใจ ทำให้มีการระบายอากาศและแลกเปลี่ยนก๊าช ฝึกสอนเทคนิค “ การไอที่มีประสิทธิภาพ ” เพื่อกำจัดเสมหะ สิ่งคัดหลั่ง สิ่งแปลกปลอมที่เกิดขึ้นในทางเดินหายใจ ในวันเปิดคลินิกCOPDและผู้ป่วยที่Admitในตึกผู้ป่วยใน ควบคู่ไปกับ “การเป่าขวดน้ำมหัศจรรย์” เสริมพลัง(Empowerment) ให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมเหล่านี้อยู่เป็นประจำสม่ำเสมอเพื่อให้เกิดความต่อเนื่องโดยเฉพาะที่บ้าน
5. จัดการเรียนรู้ให้กับผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล โดย “ อบรมให้ความรู้ ” เรื่องโรค สาเหตุ อาการ อาการแสดง การดำเนินและการพยากรณ์โรค เพื่อผู้ป่วยจะได้ปฏิบัติตนได้เหมาะสมและรับรู้การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ให้ความรู้เกี่ยวกับยาที่ใช้ ยาชนิดไหนใช้เพื่อรักษาอะไร ข้อห้ามของยาบางตัว ผลข้างเคียงของยา สอนวิธีการใช้ยาชนิดสูดดมที่ถูกต้อง การเก็บรักษายาโดยทีมPTC ทำให้ทีมงานค้นพบนวัตกรรม “ ปฏิทินยา ” ใช้สำหรับผู้ป่วยที่หลงลืม ความจำไม่ดี อยู่คนเดียว หรือต้องรับประทานยาหลายชนิด ขณะเดียวกันทีมองค์กรแพทย์ “ ให้ความรู้ในส่วนที่ผู้ป่วยขาด ” กับผู้ป่วยญาติเช่นการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้น เมื่ออาการกำเริบ เรื่องโรคร่วมที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ เรื่องBMIเกินเกณฑ์ การขาดสารอาหาร การป้องกันไม่ให้เป็นโรคหวัดบ่อย ๆโดยหลีกเลี่ยงการใกล้ชิดกับคนที่กำลังเป็นไข้หวัด ออกกำลังกายที่เหมาะสมอย่างสม่ำเสมอ สิ่งแวดล้อมที่บ้านเป็นต้น
6. การไปเยี่ยมบ้าน(HHC.)ผู้ป่วยตามแผนที่ดูแลสุขภาพ(Care Mapping)ทุกคน ทำให้ทราบข้อมูลที่แท้จริง ปัจจัยเสี่ยง(Risk Factor)ของผู้ป่วย วิถีชีวิตของผู้ป่วย การดูแลผู้ป่วยของญาติ ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่บ้าน ปัญหาเรื่องการสูบบุหรี่ ยาเส้นพื้นเมือง ปัญหาต่าง ๆ ทั้งด้านกายภาพ ด้านจิตใจ อารมณ์ ครอบครัว สังคมของผู้ป่วย สามารถให้คำแนะนำผู้ป่วยแต่ละคนได้ตรงประเด็นกับปัญหาของผู้ป่วยเช่นเรื่องของควันไฟ ฝุ่นละออง เนื่องจากครอบครัวผู้ป่วยมีอาชีพ เลี้ยงวัว อาชีพทำน้ำตาล ทำให้ผู้ป่วยหายใจเอาควันไฟ ฝุ่นละอองข้าว ฝุ่นละอองถ่าน ฝุ่นละอองฟางจากการเลี้ยงวัว การไปHHC.จะเป็นวิธีที่ทำให้ทีมงานสามารถค้นพบปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วยได้รอบด้าน ทั้งเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย จิตใจอารมณ์ อนามัยสิ่งแวดล้อม เรื่องอบายมุขโดยเฉพาะการ ลด เลิกบุหรี่ และการดื่มสุรา ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข
7. การจัดกิจกรรมรณรงค์ในชุมชนตาม “นโยบาย 6 อ.” ร่วมกับที่ว่าการอำเภอบ้านลาด อบต. ท่าช้าง ผู้นำชุมชน( กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ) โรงเรียนวัดโพธิ์กรุ สถานีตำบลภูธรบ้านลาด ชมรมผู้สูงอายุโรงพยาบาลบ้านลาดและถวายความรู้สำหรับพระภิกษุสงฆ์ในวัดโพธิ์กรุ “เรื่องอันตรายของบุหรี่” การรณรงค์ในชุมชนให้ ลด เลิกบุหรี่ แนะนำให้เข้ารักษาการอดบุหรี่ใน “ คลินิกอดบุหรี่ ” ของโรงพยาบาลบ้านลาด การรณรงค์“ มหกรรม 6 อ. ”โดยรณรงค์ทุกปี ในวันที่ 12 สิงหาคม เพื่อสร้างความตระหนักให้กับประชาชน ผู้ปกครองเด็กนักเรียนและญาติของผู้ป่วย COPD
ผลผลิต(Output)ของกระบวนการดูแลผู้ป่วยCOPDตามแผนกิจกรรม(Action Plan )
1. ได้นวัตกรรม “ การเป่าขวดน้ำมหัศจรรย์ ” และนวัตกรรม “ ปฏิทินการใช้ยา ” สำหรับผู้ป่วยที่ความจำไม่ดี ผู้ป่วยผู้สูงอายุ ผู้ที่อ่านหนังสือไม่ออก สับสนในเรื่องของเวลารับประทานยา จำนวนเม็ดยา การประเมินผลการใช้ยาได้ถูกขนาด ถูกเวลา ถูกเทคนิค วิธีการใช้ยาสูดดมที่ถูกต้อง มีแนวโน้มดีขึ้น เช่นประเมินผลวิธีการใช้ยาชนิดสูดดมถูกต้อง สำรวจครั้งที่ 1 ได้ 0.72% สำรวจครั้งที่ 2 ได้ 1.17 % สำรวจครั้งที่ 3 ได้ 17.44%
2. การวัดสมรรถภาพปอดของผู้ป่วย ด้วยเครื่อง “ Peak Expiratory Flow : PEF ” ที่สามารถเป่าได้มากกว่า 100 ลิตร/นาที ในปี 2550 ไตรมาสที่ 1 คิดเป็น 70.8% ไตรมาสที่ 2 คิดเป็น 81.3 % ไตรมาสที่ 3 คิดเป็น 82.2 % ไตรมาสที่ 4 คิดเป็น 82.6 % แสดงถึงแนวโน้มสมรรถภาพปอดดีขึ้น
3. การลดและเลิกบุหรี่หรือยาเส้นพื้นเมืองของผู้ป่วย COPD มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ปี 2548 ผู้ป่วยเลิกบุหรี่ได้ 42.1 % ปี 2549เลิกบุหรี่ได้ 98.7 % และ ปี 2550 ผู้ป่วยเลิกบุหรี่ได้ 100 % (สามารถเลิกบุหรี่ได้ทุกคน)
4. ทีมสหสาชาวิชาชีพ ทีมเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน มีความสัมพันธ์ภาพที่ดี เป็นมิตรไมตรี เป็นภาคีเครือข่ายในการสร้างเสริมสุขภาพประชาชนกับ อบต.ท่าช้าง ผู้นำชุมชน อสม.ตำบลท่าช้าง โรงเรียนวัดโพธิ์กรุ วัดโพธิ์กรุ ประธานชุมรมผู้สูงอายุตำบลท่าช้าง ผู้ป่วยCOPD ญาติ ผู้ดูแล ครอบครัว และชุมชนตำบลท่าช้าง
5. ประธานชมรมผู้สูงอายุตำบลท่าช้าง อสม.น้อยของโรงเรียนวัดโพธิ์กรุ ซึ่งเป็นทีมอาสาพัฒนาชุมชน ที่ได้รับการ “ฝึกอบรม” ให้มีความรู้และได้รับการพัฒนาทักษะในการเสริมพลั(Empowerment)ในการดูแลผู้ป่วยเช่น อสม.น้อย มีหน้าที่ในการช่วยอ่านฉลากยา อ่านชื่อยา ช่วยเตือนวันเวลาที่แพทย์นัด เป็นการแสดงถึงความสามารถ ศักยภาพของอสม.น้อย ส่วนประธานชมรมผู้สูงอายุตำบลท่าช้าง เป็นอีกพลังหนึ่ง ในการช่วยดูแลและส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยCOPD เนื่องจากผู้ป่วยสามในสี่เป็นสมาชิกในชมรมผู้สูงอายุโรงพยาบาลบ้านลาด สิ่งเหล่านี้เป็น “ ต้นทุนทางมนุษย์ ”ที่มีคุณค่าของสังคมไทยในชนบท ส่งผลให้เกิดสัมพันธ์ภาพที่ดี เป็นความรัก เป็นความอบอุ่น เป็นความเอื้ออาทร ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น มีครอบครัวอบอุ่น ชุมชนตำบลท่าช้าง เป็นชุมชนเข้มแข็งด้านสุขภาพและเป็นชุมชนอยู่ดีมีสุข
ผลลัพธ์ (Outcome)
1. การ Readmit ของผู้ป่วย COPD มีแนวโน้มลดลง ปี 2548 การReadmit คิดเป็น 42.1% ปี 2549 การReadmit คิดเป็น 31.2 % และปี 2550 การReadmit คิดเป็น 11.1 %
2. การAdmitด้วยภาวะแทรกซ้อนด้วยโรคPneumoniaในปี 2550คิดเป็น 0 %
3. ความพึงพอใจของผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล และครอบครัวผู้ป่วย ต่อทีมงานที่ให้บริการรักษาพยาบาลในคลินิกCOPDและการลงไปเยี่ยมบ้านของทีมHHC. คิดเป็น 96.8 %
4. ผู้ป่วยทุกคนที่เข้าคลินิกและเข้าร่วมโครงการ “ เลิกบุหรี่ ” ในคลินิกปอดขยับโรคขยาดสามารเลิกบุหรี่ได้คิดเป็น 100%
5. การเลิกใช้ยาลูกกลอนซึ่งมักจะผสม Prednisolone ได้คิดเป็น100% ของผู้ป่วยที่มีการใช้ยายาลูกกลอน
6. ความพึงพอใจ “ขวดน้ำมหัศจรรย์” และการใช้ขวดน้ำเป่าที่บ้านอย่างสม่ำเสมอ เพื่อการบริหารสมรรถภาพปอด ความพึงพอใจการฝึกสอน เทคนิคการหายใจโดย “ วิธีการห่อปาก การฝึกหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม เทคนิคการไอ ” คิดเป็น 97.2 % ส่งผลให้ผู้ป่วยCOPD มีคุณภาพชีวิตดีขึ้นโดยรวม สามารถใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างปกติสุข
7. มีการใช้นวัตกรรม “นวัตกรรมปฏิทินยา” เนื่องจากผู้ป่วย COPD ส่วนใหญ่ 90% เป็นผู้สูงอายุและขาดคนดูแลเอาใจใส่ในเรื่องของการกินยาทำให้กินยาไม่ถูกขนาด ไม่เป็นไปตามเวลา ไม่ถูกวิธี ไม่ถูกคน(หยิบยาของผู้อื่นมารับประทานฯลฯ) ทำให้การรักษาไม่เป็นไปตามแผนการรักษาส่งผลให้อัตราการรักษาไม่ดีขึ้น ทีมงานได้จัดทำนวัตกรรมปฏิทินยาเพื่อป้องกันการรับประทานยาผิดของผู้ป่วยที่เป็นผู้สูงอายุ ได้นำไปแนะนำผู้ป่วยในคลินิกและนำไปแนะนำผู้ป่วยที่บ้านทำให้ลดการรับประทานยาผิดพลาดได้มากขึ้น
ความเห็น (14)
วิลาวรรณ นันตาลิต
อยากเห็นรูปขวดน้ำมหัศจรรย์ รายละเอียดของส่วนประกอบและวิธีการใช้เพื่อนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วย COPD ในตึก ขอบพระคุณมากค่ะ
เรียนคุณ วิลาวรรณ ที่เคารพยิ่ง
- ขวดน้ำ “ทั่ว ๆไป” แต่เน้นที่ ฝึกหัดให้ผู้ป่วย ออกกำลังกายปอด
- เป็นการฝึกการ “หายใจเข้า-หายใจออก”เพราะ กล้ามเนื้อปอด “ไม่ยืดหยุ่น/หรือยืดหยุ่นน้อย”
- ที่สำคัญคือ ผู้ป่วยต้อง "เลิกบุหรี่" อย่างถาวร
- ผู้ป่วยต้อง ระวังสิ่งแวดล้อม ที่จะกระตุ้นให้ >>>ไอ จะนำไปสู่ >>>การหอบ
- ขวดน้ำดังแสดงในรูปนะคะ(นำเสนอพระองค์ท่าน)
ได้นำเสนอที่ HA Forum ที่อิมแพ็คเมืองทอง ปี2552
เรียนคุณ วิลาวรรณ ที่เคารพยิ่ง
ส่งรูปมาให้ดูนะคะ
ขอบคุณนะคะที่ให้ความสนใจบทความ
พี่เปิ้น(สมศรี นวรัตน์)
รพ.บ้านลาด จ.เพชรบุรี
เรียน คุณวิลาวรรณ
พี่เปิ้นส่งรูปมาให้ดูนะคะ
วิลาวรรณ นันตาลิต
ขอบพระคุณพี่เปิ้นมากค่ะที่ส่งรูปขวดน้ำมาให้ดู น้องๆในตึกผู้ป่วยใน ร.พ.ดอกคำใต้ จะได้นำมาประยุกต์ใช้แต่ยังสงสัยว่าขวดนี้เจาะรูเป่าที่ตรงไหนคะ ขอบคุณค่ะ
เรียนน้องวิลาวรรณ
- ขวดน้ำนี้ ไม่ต้อง เจาะรูนะคะ
- เปิดฝาขวดออกมา แล้วใช้หลอดดูดน้ำ เป่าลมออกจากช่องท้องลงไปในขวด โดยหายใจเข้าทางจมูกและหายใจออกทางปาก
- ก่อนเป่าต้อง เทน้ำออกไป 1 ใน 3 ของขวด ก่อนนะคะ
- ถ้าไม่เทน้ำออกเวลาเป่า น้ำจะล้นออกมานะคะ
ขอบคุณนะคะ
พี่เปิ้น รพ.บ้านลาด จ.เพชรบุรี Tel.081-9435033
ขอชื่นชมทำดีจังค่ะ ที่ ร.พ กำลังจะเปิดคลินิค COPD ขออนุญาตนำไปปรับใช้บ้างนะคะ
อ้อ..ฝากความคิดถึงให้เพื่อนด้วยนะคะไม่แน่ใจยังอยู่ที่เดิมหรือเปล่า ชื่อน้อง(ขวัญฤทัย ผิวผ่อง)
ผม สุบิน พยาบาลวิชาชีพ รพ. สอง อยากเห็นรูปขวดน้ำมหัศจรรย์นี้ ชัดๆๆอ่ะคัฟ เผื่อเป็นแนวทางในการพัฒนาต่อๆๆไปครับ
0818021797
ใช้สายยางขนาดเล็กยาว50ซมแล้วใส่ในขวดใส่น้ำครึ่งขวดลิตรแล้วลองเป่าให้นานที่สุดทำแล้ว2วันได้ผลดีและจะทำต่อไป
พอดีเป็นนักศึกษาพยาบาลชั้นปีที่ 4 ค่ะ กำลังลงฝึกปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่้บ้าน แล้วพอดีว่า case เป็นคุณยายอายุ 72 ปี อ่านหนังสือไม่ออก เขียนไม่ได้ค่ะ เลยอยากจะทำปฏิทินยา ก็เลยอยากจะขอคำแนะนำค่ะ เพราะเพิ่งเคยทำครั้งแรกค่ะ
อารีย์วรรณ์
อยากทราบว่าถ้าเป็นขวดน้ำอื่นๆได้หรือเปล่าค่ะ แล้วขวดน้ำที่ใช้แตกต่างจากขวดน้ำอย่างอื่นอย่างไรค่ะ
ขอบคุณมากค่ะ
แค่ฝึกหายใจเข้าทางจมูก แล้วห่อปากเป่่าลมออกช้าๆ ก็หาวจนน้ำตาไหลเลย แสดถึงเป็นโรคอะไรหรือเปล่าครับ
ขอตัวอย่างไฟล์โครงการได้ไหมคะ ขอบคุณคะ
ด้วยความชื่นชมค่ะ