ประสบการณ์ที่ER
วันอังคารที่21เมษายนพ.ศ.2552 วันนี้ถือเป็นอีกวันหนึ่งที่ดิฉันและเพื่อนๆได้มีโอกาสไปฝึกการปฏิบัติงานที่ERซึ่งได้รับความรู้และประสบการณ์ที่น่าจดจำมากมาย ไม่ว่าจะเป็นการผสมยาและนำยาที่ได้ผสมแล้วไปฉีดให้กัยผู้ป่วยหญิงที่มีอาการพูดเอะอะโวยวาย ด่าทอผู้คน แต่ยังมีพี่พยาบาลที่เข้าไปช่วยจับผู้ป่วยให้ก็สนุกดีค่ะ ได้สามารถควบคุมความตื่นเต้นของตนเอง ต้องตั้งสติมีสมาธิในการฉีด และบอกผู้ป่วยถึงการที่เราได้ฉีดยาให้ เหตุการณ์นี้ก็ผ่านไปได้ด้วยดีรวมทั้งได้เรียนรู้เพิ่มเติมจากพี่พยาบาลในเรื่องตำแหน่งของการฉีดยาต่างๆที่แตกต่างกันไป และได้ฉีดยาที่ห้องฉีดยาให้กับผู้ป่วยที่มารับการฉีดยาเป็นรายๆไป วันนี้ผู้ป่วยมารับการฉีดยาก็เยอะพอสมควรค่ะ ก็มีการแบ่งหน้าที่กันไป ช่วงเช้าดิฉันมีหน้าที่อยู่ที่ตรงรับผู้ป่วยจิตเวชรายเก่า และรายใหม่ และต้องเก็บประสบการร์คนละ1 กรณีศึกษา กรณีศึกษาที่ได้ศึกษาเป็นผู้ป่วยรายเก่าที่ได้รับการรักษาตั้งแต่พ.ศ.2545 แต่ครั้งนี้ผู้ป่วยขาดยาไม่ได้ทานยามาหลายวันเกือบเป็นเดือนจึงมีอาการทางจิตขึ้นจนไม่สามารถควบคุมอาการได้ญาติจึงนำส่งมาที่นี่ วินิจฉัยโรค F20.3 (Schizophrenia undifferentiated type) ดังนั้นดิฉันจะให้ทุกท่านไดเรียนรู้โรคนี้ไปพร้อมๆกันเลยค่ะ โรคจิตเภทSCHIZOPHRENIAคำจำกัดความ โรคจิตเภท เป็นโรคจิตที่รู้จักกันมานานและพบได้ทุกประเทศทั่วโลก ซึ่งเป็นโรคจิตที่เกิดจากสาเหตุทางอารมณ์หรือจิตใจ ( Functional ) ซึ่งเรื้อรังและรุนแรง และพบมากที่สุด ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติของความคิด ( Thought ), อารมณ์ ( Effect ) และพฤติกรรม ( Behavior ) ทำให้การดูแลเอาใจใส่ตนเอง การปฏิบัติหน้าที่การงานและความสัมพันธ์กับสังคมเสียไปการรักษา โรคจิตเภทเป็นโรคที่มีสาเหตุจากปัจจัยหลายอย่างประกอบกัน การรักษาส่วนใหญ่ใช้หลายวิธีร่วมกัน การรักษาผู้ป่วยจิตเภทอาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ
อุบัติการณ์ โรคนี้มักเกิดกับวัยรุ่น หรือคนหนุ่มสาว อุบัติการณ์สูงสุดในช่วงอายุ 15 – 34 ปี ผู้หญิงและผู้ชายมีโอกาสเป็นได้เท่าๆกัน ประชากรทั่วไปร้อยละ 1 เป็นโรคนี้ ระดับเศรษฐกิจสังคมที่ต่ำจะเป็นมากกว่าระดับสูง ซึ่งอาจเป็นเพราะความยากจน การศึกษาน้อย และข้อเสียเปรียบอื่นๆของคนจน ทำให้เกิดความโน้มเอียงที่จะทำให้ประชาชนป่วยเป็นโรคนี้มากกว่าหรือโรคนี้มีผลทำให้เศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วยต่ำลง เนื่องจากความผิดปกติดังกล่าวไปรบกวนการศึกษา การทำงาน และการเงินที่ต้องใช้ในการรักษาตัวอยู่เป็นประจำก็อาจเป็นได้ นอกจากนั้นยังพบว่า โรคนี้เกี่ยวข้องกับความกดดันทางอารมณ์อย่างรุนแรงด้วย
ชนิดของโรคจิตเภท สมาคมจิตแพทย์อเมริกัน ( American Psychiatric Association, 1987 ) ได้แบ่งโรคจิตเภทออกเป็น 5 ชนิด ในแต่ละชนิดมีลักษณะทั่วๆไป ดังนี้
1) ชนิดคาทาโทนิค ( Catatonic type ) ซึ่งแสดงความผิดปกติในการเคลื่อนไหว 5 ลักษณะ คือ
1.1) การตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อม หรือการเคลื่อนไหวและทำกิจกรรมต่างๆลดลง ( Catatonic Stupor ) หรือไม่พูด ( Mutism )
1.2) ต่อต้านเมื่อจับให้เคลื่อนไหว ( Catatonic Negativism )
1.3 แขน ขา และลำตัวเกร็ง ถึงแม้ใช้กำลังบังคับก็ยังคงอยู่ในท่าเดิม ( Catatonic Rigidity )
1.4 ตื่นเต้น และเคลื่อนไหวอย่างไร้จุดหมาย ทั้งๆที่ไม่ได้รับการกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมภายนอก ( Catatonic Excitement )
1.5 อยู่ในท่าที่แปลกประหลาด หรือท่าทางที่ไม่เหมาะสม และคงอยู่เป็นเวลานานๆ ( Catatonic Posturing )
2) ชนิดแตกแยก ( Disorganized type)
พูดจาไม่ต่อเนื่อง อาจพูดเป็นคำ พยางค์ หรือประโยคที่ไม่มีความหมายสัมพันธ์กันเลย ทำให้ไม่เข้าใจว่ากำลังพูดเรื่องอะไร มีพฤติกรรมแปลกประหลาด แสดงอารมณ์ไม่เหมาะสม
3) ชนิดหวาดระแวง ( Paranoid type )
มีความคิดหลงผิด หวาดระแวงว่ามีคนปองร้าย หรือหลงผิดว่าตนเองเป็นใหญ่ และมีประสาทหลอนทางหูเหมือนความคิดหลงผิด
4) ชนิดไม่เด่นชัด ( Undifferentiated type )
มีทั้งความคิดที่หลงผิด ประสาทหลอน พูดไม่รู้เรื่อง พฤติกรรมแปลกประหลาดโดยไม่สามารถจัดเข้ากับชนิดใดชนิดหนึ่งดังกล่าวข้างต้น
5) ชนิดหลงเหลือ ( Residual type )
ไม่มีความคิดหลงผิด ไม่มีอาการประสาทหลอน พูดรู้เรื่อง ไม่มีพฤติกรรมแปลกประหลาด แต่มีอาการของโรคจิตเภทหลงเหลืออยู่บ้าง
สาเหตุสาเหตุของโรคนี้ยังไม่ทราบแน่นอน แต่สันนิษฐานว่า เกิดจากสาเหตุหลายอย่างร่วมกัน เชื่อกันว่ากรรมพันธุ์และสิ่งแวดล้อมเป็นสาเหตุสำคัญ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี, สรีรวิทยาและจิตใจ โดยผู้ป่วยซึ่งมีพันธุกรรมเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เป็นโรคนี้ได้ง่ายอยู่แล้ว เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมจะเกิดความผิดปกติของ Catecholamine Metabolism ทำให้มี Hyperactivity ของ Dopamine การเปลี่ยนแปลงใน Metabolism ดังกล่าวนี้ และอาจร่วมกับความผิดปกติทางเคมีอย่างอื่นของสมองทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการของโรคจิตเภทได้
อาการและอาการแสดงโรคจิตเภทเป็นโรคที่สังเกตพบได้ไม่ยากนัก เพราะมีอาการหลายอย่างที่ที่พบในโรคจิตเภทโดยไม่ค่อยพบในโรคจิตอื่น และจากการซักประวัติครอบครัวจะพบว่า มีความผิดปกติของความสัมพันธ์ในครอบครัว หรือมีบุคคลที่เจ็บป่วยเป็นโรคนี้ในครอบครัว บุคลิกภาพเดิมของผู้ป่วยมักเป็นคนเงียบขรึม แยกตนเอง ไม่ชอบสุงสิงกับใคร ชอบคิด ชอบเพ้อฝัน เป็นคนเรียบร้อย ไม่ค่อยเที่ยวเตร่ ไม่ชอบการแข่งขัน
1) การรักษาทางกายได้เรียนรู้สอบถามจากผู้ป่วยและสอบถามจากญาติ พร้อมกับเรียนรู้ไปพร้อมๆกับที่แพทย์ได้สอบถามญาติผู้ป่วยด้วย ได้เรียนจากแฟ้มประวัติถึงรายละเอียดต่างๆของผู้ป่วย และนำเอามาศึกษา มาทำเป็นตรวจสภาพจิต
การรักษากลุ่มนี้ ได้แก่ การรักษาด้วยวิธีการใดๆที่กระทำต่อร่างกาย โดยใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ต่างๆ ในปัจจุบันมีเพียงการรักษาด้วยยา และการรักษาด้วยไฟฟ้า
1.1) การใช้ยารักษาโรคจิต ( Antipsychotic Drug )
การรักษาด้วยยาเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด พบว่าเมื่อใช้ยารักษาโรคจิต เช่น Phenothiazine หรือ Butyrophenone ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นร้อยละ 75 ในเวลา 6 สัปดาห์อาการของโรคจิตต่างๆจะลดลง หรือหายไป และพฤติกรรมของผู้ป่วยจะดีขึ้นด้วย ในจำนวนนี้ร้อยละ 46 ไม่มีอาการของโรคจิตอีกเลย เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้ว ควรใช้ยาเป็น Maintenace Treament ติดต่อกันเป็นเวลาหลายปี เพราะเมื่อหยุดยาโอกาสที่โรคจะเป็นรุนแรงขึ้นใหม่มีมาก ยังไม่มีผู้ใดอบได้แน่นอนว่า ควรใช้ยาเป็นเวลานานเท่าไร จึงจะเพียงพอกับการรักษา การใช้ยานอกจากทำให้อาการของโรคจิตดีขึ้นแล้ว ยังช่วยให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวและทนต่อความเครียดได้ดีขึ้น
ยาที่ใช้รักษาโรคจิตที่ออกฤทธิ์นาน เช่น Fluphenazine Decanoate ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4-6 สัปดาห์ จะได้ผลดีในผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ไม่มีอาการแบบ Apathy และ Inappropriate และสะดวกกับผู้ป่วย เพราะไม่ต้องรับประทานยามากซึ่งผู้ป่วยมักเบื่อและไม่ค่อยรับประทานอย่างสม่ำเสมอ ทำให้อาการของโรคกำเริบขึ้นบ่อย
1.2) การรักษาด้วยไฟฟ้า ( Electroconvulsive Therapy, E.C.T )
การรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยโรคจิตเภท แม้ว่าจะมีการถกเถียงกันมากและไม่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป แต่จิตแพทย์ส่วนใหญ่ก็ยอมรับว่าเป็นการรักษาที่มีประโยชน์มากและบางครั้งก็ขาดไม่ได้เลยถ้าต้องการช่วยชีวิตผู้ป่วยไว้ การรักษาด้วยไฟฟ้าทำให้อัตราหาย ( Remission Rate ) ในกลุ่มที่ใช้การรักษานี้ด้วยดีกว่ากลุ่มที่ใช้ยารักษาเท่านั้น อย่างไรก็ตามไม่ควรที่จะนำมาใช้เป็นการรักษาอันดับแรก นอกจากมีข้อบ่งชี้ชัดเจนเท่านั้น โดยทั่วไปข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทมีดังนี้
- ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง ( High Suicidal Risk ) ไม่ว่าจะเป็นด้วยอาการซึมเศร้า ประสาทหลอน หรือหลงผิดก็ตาม หากใช้การรักษาอื่นอาจไม่ทันการณ์ และการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้มีความยากลำบากมาก เพราะผู้ป่วยมักจะทำอะไรที่คาดการณ์ยาก
- ผู้ป่วยที่มีอาการ Catatonia อย่างรุนแรง ในรายที่ผู้ป่วยมีอาการซึมเฉย ไม่พูด ไม่กินอาหารและยา การดูแลผู้ป่วยมักยากลำบาก และการให้ยาอาจเกิดพิษได้ง่ายหากต้องใช้ยานขนาดที่สูง ในรายเช่นนี้การรักษาด้วยไฟฟ้าจะเป็นการรักษาที่ให้ผลเร็วที่สุด ส่วนในรายที่เอะอะโวยวายก็อาจได้รับอันตราย และการให้ยาในขนาดที่สูงอาจเกิดพิษได้ง่าย ควรใช้การรักษาด้วยไฟฟ้าจะช่วยให้ผู้ป่วยสงบได้เร็วและปลอดภัยกว่า
- ผู้ป่วยที่มีอาการทางอารมณ์ เช่น Mania หรือ Depress ที่รุนแรงพวกนี้จะตอบสนองต่อการรักษาด้วยไฟฟ้าได้ดี และให้ผลเร็วกว่าการรักษาด้วยยา
- ผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตรุนแรงและมีพฤติกรรมก้าวร้าว ( Violence ) จนอาจเป็นอันตรายต่อตนเองและผู้อื่น การใช้ยามักทำได้ยากและได้ผลช้า การรักษาด้วยไฟฟ้าจะทำให้การดูแลง่ายขึ้น และลดอันตรายต่อตัวผู้ป่วยและผู้อื่น
- ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อฤทธิ์ยาได้ เพราะมีฤทธิ์ข้างเคียงที่รุนแรงหรือสาเหตุอื่น การรักษาด้วยไฟฟ้าจะมีความปลอดภัยมากกว่า
- ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองด้วยการรักษาด้วยวิธีอื่น หรือการรักษามานานพอสมควรแล้วอาการไม่ดีขึ้นเท่าที่ควรการรักษาด้วยไฟฟ้าเป็นทางเลือกที่ดีและผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการดีขึ้น
การรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยโรคจิตเภทต้องใช้จำนวนครั้งมากกว่าโรคอื่นคือ อย่างน้อย
8-12 ครั้ง หากใช้ขนาดไม่เพียงพอมีโอกาสกลับเป็นใหม่ได้ง่ายกว่า ผู้ป่วยบางรายตอบสนองต่อการรักษาด้วยไฟฟ้าได้ดีโดยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น
2) การรักษาทางจิต
การรักษากลุ่มนี้ใช้วิธีการทางจิตเป็นสำคัญ โดยเน้นการพูดคุยกับทั้งตัวผู้ป่วยเองโดยลำพังและเป็นกลุ่ม การพูดคุยกับญาติ การปรับปรุงสิ่งแวดล้อม ตลอดจนการนำหลักการของพฤติกรรมบำบัดมาประยุกต์ใช้ด้วย โดยทั่วไปการรักษาทางจิตมักต้องให้ควบคู่กับการใช้ยาทางจิต
2.1) จิตบำบัดรายบุคคล ( Individual Psychotherapy )
จิตบำบัดรายบุคคล เป็นวิธีหนึ่งที่ผู้บำบัดสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยเป็นรายบุคคล ให้เวลาแก่ผู้ป่วยเพื่อได้พูดถึงปัญหาความคับข้องใจที่ผู้ป่วยมีโดยผู้บำบัดใช้เทคนิคการสื่อสารเพื่อการบำบัดเพื่อที่จะทำความเข้าใจเหตุการณ์ชีวิตของผู้ป่วยทำความเข้าใจพัฒนาการของผู้ป่วยและทำความเข้าใจในอาการแสดงออกของผู้ป่วยหาความหมายของความคิดผู้ป่วยที่แสดงออกในรูปความคิดหลงผิดหรือภาวะประสาทหลอนผู้บำบัดกระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดถึงประสบการณ์ก่อนการเจ็บป่วย ให้คำชมเชยผู้ป่วยเหม่อผู้ป่วยมีพฤติกรรมที่พึงปรารถนาและเพิกเฉยต่อพฤติกรรมที่ไม่พึงปรารถนาของผู้ป่วย นอกจากนี้ ผู้บำบัดอาจจะใช้เทคนิคอื่นเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมที่ต้องการ เช่นการผ่อนคลายความเครียด เทคนิคลดความวิตกกังวล
2.2) จิตบำบัดแบบกลุ่ม ( Group Therapy )
ในผู้ป่วยโรคจิตเภท การบำบัดแบบนี้มีจุดมุ่งหมายให้ผู้ป่วยได้เรียนรู้ในด้านต่างๆ เช่น การสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย การเข้าสังคม การแก้ไขปัญหา การคิดโดยใช้เหตุผลตามสภาพความเป็นจริง การปรับตัวกับสิ่งแวดล้อม และการยอมรับการเจ็บป่วยของตนเอง วิธีการส่วนใหญ่เป็นแบบประคับประคอง ไม่ใช่จิตวิเคราะห์ที่ลึกซึ้ง หรือมุ่งแก้ไขที่ระดับจิตไร้สำนึกแต่อย่างใด รูปแบบที่ใช้อาจทำได้หลายแบบ เช่น กลุ่มพูดคุยแก้ปัญหา กลุ่มสันทนาการ เป็นต้น
2.3) ครอบครัวบำบัด ( Family Therapy )
การรักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท ต้องยึดหลักในการที่จะให้ครอบครัวผู้ป่วยเข้ามามีส่วนร่วมตั้งแต่ต้น ญาติผู้ป่วยนอกจะให้ประวัติและข้อมูลที่เกี่ยวกับตัวผู้ป่วยแล้ว ยังช่วยให้ผู้รักษาได้เห็นปฏิสัมพันธ์ในครอบครัว ตลอดจนพยาธิสภาพของครอบครัว อันเป็นสาเหตุหนึ่งของการเจ็บป่วย การทำครอบครัวบำบัดมีจดมุ่งหมายที่จะเสริมสร้างความสัมพันธ์ในครอบครัวผู้ป่วยให้เป็นไปในทางที่เหมาะสม และสร้างสรรค์ ความสัมพันธ์ที่ผิดปกติควรได้รับการแก้ไข เช่น การควบคุมผู้ป่วยมากเกินไป หรือปฏิบัติต่อผู้ป่วยในลักษณะที่ก่อให้เกิดความเครียด การพบญาติและผู้ป่วยพร้อมกัน จะช่วยให้ทุกฝ่ายได้ระบายความรู้สึกที่มีต่อกัน และเรียนรู้วิธีที่จะปฏิบัติต่อกันอย่างเหมาะสม มีการแสดงออกของอารมณ์ที่ไม่เป็นอันตรายต่อกัน
2.4) สิ่งแวดล้อมบำบัด ( Milieu Therapy )
การรักษาโดยสิ่งแวดล้อม เป็นวิธีหนึ่งที่ช่วยฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านจิตใจ การงานและสังคมให้ผู้ป่วย เป็นการป้องกันการเสื่อมของบุคลิกภาพเนื่องจากการอยู่โงพยาบาลนาน วิธีการทำได้โดยการจัดสิ่งแวดล้อมของหอผู้ป่วยให้ดี ไม่ว่าจะเป็นหอผู้ป่วยใน หรือโรงพยาบาลกลางวันให้มีบรรยากาศดี มีสภาพที่น่าอยู่ไม่แลดูเหมือนห้องขัง มีการแบ่งหน้าที่กันทำ และประสานงานกัน มีการประชุมปรึกษาและวางแผนการรักษาร่วมกัน มีการจัดกิจกรรมกลุ่มเป็นหลาย ๆ รูปแบบ กิจกรรมกลุ่มแต่ละกลุ่มมีจุดมุ่งหมายในการช่วยเหลือผู้ป่วยในแง่มุมต่างกันออกไป แต่โดยส่วนรวมแล้วจะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวดีขึ้นทั้งทางด้านสังคม การงานและการช่วยเหลือตนเอง ทำให้ผู้ป่วยไม่แยกตัวเองออกจากสังคม หรือเป็นภาระแก่สังคมมากเกินไป ผู้ป่วยหลายรายที่มีอาการเรื้อรังและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาแล้ว การรักษาด้วยวิธีนี้ช่วยให้ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นได้เป็นอย่างมาก
การรักษาที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ มักให้ร่วมกันในผู้ป่วยจิตเภททุกราย เพราะผลการวิจัยพบว่า การรักษาที่ให้ร่วมกันทั้งทางกายและจิตใจ ได้ผลดีกว่าการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว
และก็ได้ทำหน้าที่วัดสัญญาณชีพผู้ป่วยทั่วๆไป
วันนี้ดิฉันได้เรียนรู้ถึงขั้นตอนการทำงานที่เป็นระบบแบบแผนที่ ERโรงพยาบาลศรีธัญญาไม่ว่าจะเป็นการศึกษาจากอาการแรกรับของผู้ป่วยโดยตรงได้ศึกษาไปพร้อมๆกันกับเอาทฤษฎีที่ได้เรียนมามาเปรียบเทียบอาการที่ได้สัมผัสกับผู้ป่วยโดยตรงค่ะ ได้เรียนรู้ถึงหลักของการฉีดยาจากพี่พยาบาลที่มีหน้าที่ฉีดยาโดยมีหลัก 5 Right คือฉีดยาให้ถูกขนาด ถูกวิธี ถูกเทคนิค ถูกคน ถูกเวลา หวังว่าทุกท่านคงจะได้รับความรู้จากที่ได้เข้ามาศึกษาบทความบรรยายที่ดิฉันได้เขียนบรรยายมานี้นะคะ ขอขอบคุณล่วงหน้ามากค่ะ.......................
ความเห็น (3)
สวัสดี ค่ะ
ขอให้ สนุก และมีความสุข กับการทำงาน นะคะ
การช่วยเหลือคนที่มีความผิดปกติ ทางใจ ถือว่าเป็นการช่วยเหลือ ไปถึง ครอบครัว ของเขาด้วย
เป็นกำลังใจให้ค่ะ
นุ่นไม่เห็นมีใครสนมาอ่านของเราบ้างวะ
ขอบคุณช้าไปมั้ยคะ ความรู้ของพี่ๆมีประโยชน์ต่อน้องๆ ที่กำลังขึ้นฝึกจิตเวชมากคะ