Goal Attainment Scaling

วัตถุประสงค์ที่สำคัญของ palliative care ก็คือ "คุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่เป็นไปได้" ความท้าทายของเรื่องนี้มีหลายด้าน แต่สิ่งหนึ่งที่ดูเหมือนจะเป็นความท้าทายขั้นพื้นฐานของเรื่องนี้เลยก็คือ "ในบรรดาคนไข้ที่กำลังสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะต่างๆไปทุกทีนั้น คุณภาพชีวิตจะมาจากไหน?"

อาจจะเป็นคำตอบที่มาจากเรื่อง Salutogenesis (สุขภาวะกำเนิด) คนเรามีความสุขจากอะไร?

คุณภาพชีวิตมาจากหลายๆมิติ หลายๆด้าน และแต่ละมิติแต่ละด้านก็ส่งผลกระทบหากันและกัน เป็นความลำบากทีเดียว ที่เราจะนำเอาอะไรอย่างใดอย่างหนึ่งด้านเดียวมาใช้ แต่จากการที่แต่ละด้านมีผลกระทบถึงกัน บางครั้งเราก็พบว่า การที่เรา "ทำได้ ช่วยได้" ในบางมิติ เรากำลัง empower ส่วนที่เหลืออยู่ให้ทำงานหรืออยู่ด้วยดีได้นานขึ้น หรือชะลอความชำรุด บรรเทาความทุกข์ลงไปได้

palliative care โดยเป้าประสงค์ จึงเป็น multidisciplinary care อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

จากที่ผมได้เล่ามา จะเห็นว่ากิจกรรมหลักที่ทุกที่ต้องมี คือ multidisciplinary case discussion ที่แต่ละสหสาขาอาชีพ นำเอาความเห็นตามความรู้ ทักษะของสายอาชีพของตน นำมาประกอบเป็นตัวคนไข้และครอบครัวที่เป็นสามมิติ มีชีวิตชีวา ทำให้เราเข้าใจและสามารถช่วยคนไข้ได้ดีมากขึ้น เราเข้าใจในพฤติกรรม ในความคิด ในความรู้สึก เข้าใจในข้อจำกัด เข้าใจในจุดแข็งและแหล่งกำลังที่มาของคนไข้ ทำให้แผนการในการช่วยเหลือของเราเป็นไปได้อย่างสมบูรณ์ หรือใกล้เคียงความสมบูรณ์มากที่สุด

สำหรับวันนี้ ผมจะขอเล่าถึงงานอีกมิติหนึ่ง ที่ทุก palliative care centre หรือ hospice หรือโรงพยาบาลจะต้องมี คือ งานกายภาพบำบัด (physiotherapy)

กายภาพบำบัด (Physiotherapy)

ร่างกายก็เหมือนกับนักกีฬาเรานี่แหละ ที่หากหมั่นฝึกซ้อม ออกกำลัง เราก็จะสามารถทำให้กล้ามเนื้อของเราแข็งแรงและเพิ่มสมรรถภาพขึ้นมากกว่าเดิมได้ จากความเป็นจริงที่ว่าเราเองก็มักจะไม่ได้ใช้ร่างกายของเราเต็มที่ เต็มศักยภาพสักเท่าไร การออกกำลังกายทำให้กล้ามเนื้อของเรามีความยืดหยุ่น แข็งแรง มีพลังงานเสริมตุนไว้เยอะมากขึ้น และการออกกำลังบางชนิดยังเสริมความทนทานโดยทั่วไปของร่างกาย ทำให้หัวใจระบบไหลเวียนสูบฉีดได้ดีขึ้น เหนื่อยน้อยลง

เรื่องนี้เป็นจริงสำหรับคนธรรมดา และเป็นจริงสำหรับคนที่ป่วยไข้ด้วย แม้แต่คนไข้ palliative care ก็ตาม เราพบว่าการมีการออกกำลังกายเท่่าที่พอทำได้  แม้ว่าคนไข้อาจจะไม่มีกำลัง reserve มากมายนักจากโรคมะเร็งหรือโรคเรื้อรังที่เป็นอยู่ แต่เรามักจะพบว่าเราสามารถหาที่ทางที่ทำให้ร่างกายส่วนที่ไม่ได้ถูกโรคกระทบโดยตรง มีโอกาสได้สะสมกำลังและทำงานได้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ และผลก็คือทำให้คนไข้สามารถทำกิจกรรมเล็กๆน้อยๆแต่สำคัญสำหรับคุณภาพชีวิตของตนได้อย่างยาวนานที่สุด

โรงยิมสำหรับ day physiotherapy ที่เปิดให้คนไข้ในและคนไข้นอกทุกวันจันทร์-ศุกร์

มีอุกปรณ์หลายรูปแบบ บางอย่างเตรียมคนไข้เพื่อจะกลับไปอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่บ้าน

กายภาพบำบัดเป็นศาสตร์ที่มีองค์ความรู้มากมายในปัจจุบัน เช่นเดียวกับ sport medicine หรืออายุรศาสตร์การกีฬา เมื่อคนไข้ได้รับการช่วยเหลือจากกายภาพโดยเร็วที่สุดและอย่างต่อเนื่อง เราสามารถเห็นผลตอบแทนที่น่าพึงพอใจ ทั้งด้านการพัฒนาร่างกายสมรรถภาพ และประโยชน์อีกประการหนึ่งที่ตามมาคือ ความสัมพันธ์อันดี (มากๆ) ระหว่างคนไข้ครอบครัว และทีมรักษาพยาบาล

Day Gym

ทุกวัน เวลา 10.00-13.00 น. จะเปิด gym ที่อยู่ชั้นเดียวกับ ward และคนไข้ในที่พอเคลื่อนที่ได้ และคนไข้นอก (คนไข้ palliative care ที่ลงทะเบียนกับ Calvary hospital ที่อยู่ที่บ้าน) จะมาเข้าออกกำลังตามโปรแกรม มีนักกายภาพบำบัดทาง palliative care โดยตรงคอยช่วยเหลืออยู่ โรงยิมนี้อยู่แยกจากโรงยิมกายภาพของ rehabilitation unit หรือศูนย์ฟื้นฟูของคนไข้ทั่วไป บรรยากาศจะเบาๆสบาย มี collection CD กล่องใหญ่ ที่คนไข้จะช่วยกันเลือกว่าจะฟังเพลงอะไรดีระหว่างออกกำลัง

Goal Attainment Scale

ในการทำกาบภาพบำบัดสำหรับคนไข้ palliative care ก็มีวัตถุประสงค์เหมือนกัน การวัดก็ตามมา แต่ว่าทุกคนเห็นพ้องต้องกันว่า เราคงจะวัดแบบ rehabilitation ว่าคนไข้จะ "ฟื้นฟู" กลับสู่สภาพเดิม หรืออะไรทำนองนั้น เพราะว่าคนไข้กลุ่ม palliative care นั้น มีการดำเนินโรคที่ร่างกายจะทรุดลงเรื่อยๆเสียส่วนใหญ่ ทาง Physiotherapy ของ Calvary Hospital จึงใช้ goal attainment scale (GAS) ดัดแปลงขึ้นมาแทนในการวัด การประเมิน

 

GAS เป็นการประเมินเชิง tailor-made ที่คนไข้แต่ละคนจะมีการซักประวัติ ตรวจร่างกาย จากนักกายภาพบำบัดก่อนที่เข้าโปรแกรม ซึ่งทั้งหมดอาจจะยาวนานประมาณ 6 sessions หรือแม้กระทั่ง 3-6 อาทิตย์ หลังจากที่ทราบระยะของโรค และสมรรถภาพโดยประมาณแล้ว นักกายภาพก็จะสัมภาษณ์คนไข้ (และหรือญาติ ผู้ดูแล) เพื่อช่วยกันตั้ง goal of care ว่า "อยากจะทำอะไร ที่มีความหมาย และเพิ่มคุณภาพชีิวิตที่บ้าน" เช่น อยากเดินไปรดน้ำต้นไม้ได้ อยากอาบน้ำเอง หรืออยากลุกขึ้นนั่งชมนกข้างเตียง ฯลฯ พอได้อย่างน้อย 3 goals แล้ว นักกายภาพก็จะ customize (จัดโปรแกรมพิเศษจำเพาะ) ให้สำหรับคนไข้รายนี้ ว่าต้องการเสริมกล้ามเนื้อมัดไหนบ้าง แบ่งเป็น stages หยาบๆสามขั้นได้อย่างไร อาทิ คนนี้ต้องพัฒนากล้ามเนื้อต้นขา (เพราะอยากเดินไปรดน้ำต้นไม้) สามระยะก็ได้แก่ ยืนมั่นคง เดินมั่นคง และเดินประมาณกี่ก้าว น่าจะสำเร็จภายในกี่อาทิตย์ GAS ก็จะเปรียบเทียบกับ goals ที่ได้ตั้งเอาไว้นี้แล้วเทียบเป็นเปอร์เซนต์หรือสัดส่วนคะแนน

การ set goal ก็จะวางอยู่บนฐานแห่งความเป็นไปได้ด้วย ไม่ได้ set ให้เกินไป เช่นอยากวิ่งได้ อยากเดินขึ้นบันได 3 ชั้น นักกายภาพก็จะพูดคุยให้คนไข้เข้าใจก่อนที่จะ set goals ต่างๆและจัดโปรแกรมให้

 

และสุดท้ายก็จะไปผนวกกับ quality of life global score scale ด้วย เป็น subjective evaluation หรือการประเมินเชิงอัตตวิสัยว่าเป็นเช่นไร

ที่น่าสนใจก็คือ หลังจากโปรแกรม แม้ว่าคนไข้บางคนจะทำไม่ได้ตามเป้าที่วางไว้ก็ตาม เมื่อประเมินความพึงพอใจและคุณภาพชีวิต หลายคนกลับไม่เสีย score ซึ่งตรงนี้่อาจจะมีนัยยะว่าอย่างน้อยคนไข้ได้ทำอะไรบางอย่าง "เพื่อพยายาม" ที่จะรักษาคุณภาพชีวิต และความพยายามในการรักษาคุณภาพชีวิตนี้เอง ไม่่ว่าจะสำเร็จหรือไม่ ก็เป็นคุณภาพชีวิตโดยตัวเองอยู่แล้ว

Home Physiotherapy

จะเห็นว่ากายอุปกรณ์ใน day gym หลายๆอย่าง เลียนแบบสิ่งแวดล้อมที่บ้าน จะมีการเตรียมตัวคนไข้ซ้อมท่าเปลี่ยนเก้าอี้ตัวที่หนึ่งไปยังตัวที่สอง (เพื่อเตรียมสำหรับเวลาจะลุกไปนั่งรถเข็น) หรือซ้อมลุกจากเตียงไปเดินกับ walking frame ก็จะมีสูตรให้จดจำและฝึกซ้อมก่อน

Walking Frame

เป็นอุปกรณ์สำคัญอีกประการ ที่ช่วยให้คนไข้ palliative care มีความสามารถในการเคลื่อนที่ได้สะดวกมากขึ้น เป็น frame ที่มีล้อ 4 ล้อ และมี brake ที่ควบคุมที่ด้ามจับสองมือ มีเก้าอี้ติดตั้งอยู่ด้วย ปรับความสูงของราวจับได้ เก้าอี้นี้คนไข้จะได้ฟรีจากเงินบำนาญของตนเอง คนไข้จะต้องฝึกซ้อมลุกขึ้นจากเตียงนอน โดยการหมุนตัวมานั่งห้อยขาข้างเตียงก่องสักพัก ฟังเสียงร่างกายของตนเองให้ดีว่าพร้อม ไม่พร้อม หลังจากนั้นบางคนจะติดตั้งราวท้าวแขนที่ข้างเตียงนอน หรือราวแขนเก้าอี้นั่ง เพื่อใช้ยันตัวลุกขึ้นยืน แล้วเอื้อมมือไปจับที่ีด้ามมือทั้งสองของ walking frame เก้าอี้เลื่อนนี้จะแนะนำให้ตั้งข้างเตียงและติดเบรคเอาไว้เสมอ เพื่อไม่ลื่นไถลเวลาจับยัน น้ำหนักเบา ช่วยให้คนไข้เดินไปไหนมาไหนสะดวกภายในบ้าน หรือนอกบ้าน เหนื่อยก็สามารถนั่งพักได้เลย และยังสามารถพับเก็บใส่ท้ายรถได้ เพื่อสะดวกเวลาออกไปไหนมาไหนกับครอบครัว

ขนาดความกว้างของเก้าอี้ก็จะได้มาตรฐานประตูทั่วไป เพื่อให้เข้าออกได้ทุกห้องอย่างสะดวก

นักกายภาพจะเดินทางตามไปที่บ้านคนไข้หลังจาก discharge ออกจากโรงพยาบาลสักพัก เพื่อประเมินว่าคนไข้สามารถปรับตัวที่บ้านได้จริงหรือไม่ แม้ว่าจะผ่านทดสอบที่ gym ที่โรงพยาบาลแล้วก็ตาม จะมีการนัดเวลา และเดินทางไปที่บ้านที่มี caretaker คอยรับฟังคำแนะนำรออยู่ด้วย อาจจะเป็นลูกสาวหรือคู่สามีภรรยาของคนไข้ หลังจากนั้น ก็จะขอให้คนไข้ลองทำกิจกรรมเบาๆในบ้าน เดินไปห้องน้ำ เดินจากเตียงนอนไปห้องนั่งเล่น ฯลฯ ดูว่ามีสิ่งกีดขวางของเฟอร์นิเจอร์อะไรในบ้าน ที่จำเป็นต้องเลื่อน ต้องปรับ เพื่อป้องกันอุบัติเหตุหรือไม่

งานของกายภาพบำบัดที่บ้าน อาจจะเหลือมซ้อนกับอีกแผนกหนึ่ง คือแผนกอาชีวะบำบัด (occupational therapy คำนี้ผมแปลเป็นไทยเอง อาจจะผิดพลาด รบกวนผู้รู้ช่วยกรุณาแนะนำด้วยนะครับ จะเป็นพระคุณอย่างสูง)

ผมจะไปเยี่ยมบ้านพร่้อม OT ทีมอีกครั้งคงจะนำมาเล่าอีกบทความหนึ่ง

ที่แน่ๆก็คือ คนไข้และผู้ดูแลจะเกิดความมั่นใจมากขึ้นเยอะ ในการที่ได้รับกายภาพบำบัด และการมาเยี่ยมที่บ้าน มีความสัมพันธ์ที่ดีีมาก (มาก มาก มาก ย้ำ ดีจริงๆ) กับทีมโรงพยาบาล เป็นการลงทุนที่คุ้มค่า ได้ประโยชน์มากมายหลายมิติ และระบบการประเมินที่มีชีวิตจิตใจ ตรงต่อความต้องการ และเสริมอำนาจแก่คนไข้ได้อย่างใกล้เคียงความเป็นจริงมากที่สุด