The Moment of Bliss

เราออกจาก Braeside hospital หลังจากจัดการเรื่อง admission ของลุง La Barba เรียบร้อย ขึ้นมาบนรถหยิบแฟ้มมาดูอีกสองแฟ้ม รายถัดไปคือลุงไมเคิล อายุ 74 ปี เป็นมะเร็งลำไส้ เคยผ่าตัดไปหลายปีแล้ว ต่อมามีกระจายไปกระดูก ไปสมอง ไปตับ รับฉายแสงที่สมองมาชุดหนึ่ง (brain-bath radiation) ปีที่แล้วมีภาวะแทรกซ้อน ลำไส้อุดตันแล้วก็เกิดแตกทะลุ มีการอักเสบทั่วทั้งช่องท้อง (intestinal perforation with generalized peritonitis) ต้องมานอน รพ.และผ่าตัดฉุกเฉิน หลังผ่าตัดก็ปรากฏว่าแผลหน้าท้องแยก (wound dehiscence) และติดเชื้อ เย็บปิดหน้าท้องไม่ได้ ต้องค่อยๆทำแผลทุกวันมาจนปัจจุบัน ตอนนี้แผลค่อนข้าง Ok แล้ว เจนนีพยาบาลชุมชนที่ดูแลลุงไมเคิลอยู่ปรึกษามา เพราะว่าตอนนี้ลุงแกกินยาแก้ปวด และยาอะไรต่อมิอะไรเยอะมาก ก็ยังมีอาการปวดอยู่ อยากจะให้ palliative care มาดูว่าจะต้องปรับ ต้องแก้อะไรไหม

ลุงไมเคิลอาศัยอยู่กับภรรยา ป้าดีเลีย อายุใกล้เคียงกัน ลูกเต้าโตแยกย้ายไปหมดแล้ว อยู่กันสองคนตายาย ป้าดีเลียเป็นคนดูแลอาหารการกิน การอาบน้ำเช็ดตัวให้ลุงไมเคิล (ซึ่งไม่ง่ายเลย ลุงไมเคิลเป็นหนึ่งใน typical outdoored Aussie ตัวใหญ่มาก ป้าดีเลียก็อ้วนปั้ก เดินช้าๆย้ายไปย้ายมา ด้วยความที่ขาต้องแบกนำ้หนักมหาศาล) ก่อนจะเข้าบ้านเจนนีก็บอกกับพวกเราว่า ครอบครัวนี้น่ารักทั้งคู่เลย

บ้านลุงไมเคิลเป็นบ้านเหมือนทุกบ้านในเขตนี้ มีชั้นเดียว แต่หลายห้อง เข้าประตูมาปุ๊บเป็น sitting room ที่นั่งเล่น มีทีวี มีโซฟารับแขก และมีอีกปีกนึงเป็นโต๊ะยาว ลักษณะเป็นโต๊ะ dinner นั่งได้ประมาณ​ 8 คน บ้านฝรั่งก็จะมีการตกแต่งห้องนั่งเล่นด้วยรูปผนัง รูปตั้งโต๊ะ กระจุกกระจิก ดูแล้วน่าจะเป็นรสนิยมผสมผสานของทั้งลุงทั้งป้าทั้งสองคนรวมกัน ป้าดีเลียชี้บอกว่าลุงไมเคิลอยู่ในห้องนอน ให้พวกเราเข้าไปได้เลย

ห้องนอนอยู่ด้านซ้ายหลังจากเราเข้าประตูหน้ามา เป็นห้องติดทางหน้าบ้านเลย ติดแอร์คอนดิชัน หน้าต่างปิดมูลี่ดึงลงมามืดหมด ลุงไมเคิลนอนอยู่ที่เตียงหลังเบ่อเริ่มกินเนื้อที่ประมาณ​ 90% ของห้อง เหลือทางเดินแคบๆสองข้างกับปลายเตียงเท่านั้น ลุงไมเคิลทักทายเจนนีเสียงดังสนั่น แสดงว่ารู้จักกันดี Vanessa แนะนำตัวเองว่าเป็นหมอ palliative care จาก Braeside และผมเป็น visiting doctor จาก Thailand มาเยี่ยมแก แกก็ Ok ทักทายปราศรัยอย่างอารมณ์ดี

ลุงไมเคิลกินยาแก้ปวดคือ oxycodone หลายตำหรับ ทั้ง oxydone 80 mg และ oxynorm 5 mg สำหรับ breakthrough pain

ในการให้ยาแก้ปวดสำหรับ palliative care หรืออาการปวดเรื้อรังนั้น เรากำลังเผชิญหน้ากับโรคที่รักษาไม่หาย หรือมีแนวโน้มจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ และประกอบกับคนไข้ทานยามานาน ก็จะต้องการระดับยาที่ไม่คงที่ วิธีก็คือ เราจะมี dose ยืนพื้่นเป็น long-acting morphine ที่อาจจะให้วันละ 1-2 doses และให้ยา short-acting สำหรับอาการปวดแทรกที่เกิดขึ้นก่อนที่ยายืนพื้นจะหมดฤทธิ์ แสดงว่า daily dose เดิมไม่พอเสียแล้ว เราก็จะบวกยา short-acting (ที่เราเรียกว่า rescue dose สำหรับอาการปวดแทรก หรือ breakthrough pain) ว่าทั้งวันใช้ไปเท่าไหร่ เอามาคำนวณ daily dose ใหม่อีกทีนึง

ที่นี้ลุงไมเคิลแกก็พยายามจะปรับ dose อาการปวด แกจะปวดเวลาขยับตัว ถ้าไม่ขยับก็ไม่ปวด แต่ทีนี้ ถ้าแกไม่ขยับก็หมายความว่าป้าดีเลียต้องมาอาบน้ำเช็ดตัวให้ที่เตียง ซึ่งลำบากมากทีเดียว ลุงแกก็กิน oxynorm เข้าไปทีละ 2 เม็ด คือ 10 mg รออีกสิบห้่านาที สามสิบนาที ปวดก็มีอยู่ ก็เพิ่มอีก แต่ยังไม่ค่อย work ดีเท่าไร

Vanessa ก็เลยเข้าใจสถานการณ์ บอกลุงไมเคิลไปว่า ที่ยาแก้ปวด morphine (oxycodone เป็นกลุ่มมอร์ฟีนเหมือนกันแต่คนละชื่อ) มันจะทำงานได้ มันอยู่ที่ receptor ของคนไข้ด้วย ณ ขณะนี้ ลุงไมเคิลได้ยาปกติเป็น oxydone 120 mg x 2 doses อยู่ ที่นี้ ถ้าได้ตรงนี้ไปแล้ว ยังปวดขึ้นมาระหว่าง dose แสดงว่าไม่พอ ยา rescue ที่จะใช้่ ควรจะอยู่ระหว่าง 25-40% ของ dose ไม่ควรจะน้อยกว่านั้น มิฉะนั้นร่างกายจะไม่เห็นความแตกต่าง ลุงไมเคิลรับประทานเพิ่มเข้าไปแค่ 2 เม็ดคือ 10 mg เท่านั้นเอง ทำให้ไม่ได้อะไรจาก rescue dose และ breakthrough pain ของแกก็จะยังมีอยู่ ให้เปลียนเป็นกิน 8 เม็ดไปเลย 40 mg  หรือประมาณ 33% ของยาเริ่มต้น น่าจะดีกว่า

ลุงไมเคิลก็หยิบสมุดบันทึกของแก วางอยู่ข้างเตียง 3-4 เล่ม เลือกมาหนึ่งเล่ม แล้วก็จดยิกๆลงไป ระหว่างนั้น ลุงไมเคิลหยิบกระดาษอีกแผ่น มาส่งให้เจนนี บอกว่า "เอานี่ ผมเตรียมไว้ให้เจนนีครับ สูตรลับประจำครอบครัว" เจนนีรับมา ปรากฏว่าเป็นสูตรทำไข่หวานของลุงไมเคิล เขียนด้วยลายมือ ตัวเบ่อเริ่ม เต็มหน้าเลย ลุงไมเคิล reassure ว่าทำง่าย ไม่ยากหรอก Vanessa ชะโงกไปดู เริ่มอ่านตรงการเตรียม เห็นบรรทัดแรกเขียนไว้ว่า "ไข่เป็ด 18 ฟอง...." ก็ร้องออกม โห... ใช้ไข่เป็ดตั้ง 18 ฟองเชียว "ก็มันสำหรับปิกนิกไง" ลุงไมเคิลชี้แจง

Vanessa ถามอีกว่า นอกจาก oxycodone แล้ว ลุงไมเคิลกินยาแก้ปวดอะไรอีกไหม ลุงแกก็หยิบบันทึกมาอีกเล่ม ส่งให้ Vanessa ปรากฏว่าเป็นรายการยา ก็เจอพาราเซทอีกตัวนึง ปรากฏว่าลุงแกกินสองเม็ด 4 เวลา และเป็นพาราเซทพิเศษ เม็ดละ 675 mg ซะด้วย Vanessa เลยชี้แจงให้ลุงฟังว่า ยานี้มันมี upper dose คือไม่ควรกินเกินวันละ 4 กรัม ปกติถ้ากินเม็ดธรรมดา 500 mg นี่ ก็กินอย่างที่ลุงกินนี้ก็จะ ok ไม่เกินไป แต่เผอิญลุงกินยาที่เตรียมมาพิเศษ ให้ลดลงนิดนึง อาจจะกิน preparation นี้ คือเม็ดละ 675 mg ก็ได้ แต่เหลือสามเวลา หรือครั้งละ 1 เม็ดสี่เวลาเหมือนเดิม ลุงไมเคิลก็งึมงัมๆ สักประเดี๋ยวก็จดบันทึกลงในปูมยาของแกใหม่

เรื่อง drug interaction เป็นอีกประเด็น ที่ palliative care จะต้องแก้ไขปัญหา เพราะพบค่อนข้างจะปกติทีเดียว ที่คนไข้ในระยะนี้จะกินยาจำนวนมาก เช่น ใครกิน Dexamethasone ก็มักจะได้แถมยากลุ่มลดกรดในกระเพาะไปด้วย ใครได้ยามอร์ฟีนก็จะได้ยาระบาย ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน บางคนก็จะมีแถมยาลดเครียด ยากระตุ้นง่วง ยากันชัก ไม่นับโรคดั้งเดิม ซึ่งอาจจะมีกลุ่มยาความดัน เบาหวาน อีกชุดใหญ่ จนบางครั้งอาการแสดงใหม่ๆที่เกิดขึ้น อาจจะเป็นจากผลข้างเคียงของยาเหล่านี้ หรือจากปฏิสัมพันธ์ของยาเหล่านี่้เอง ดังนั้น pharmacology หรือเภสัชวิทยาของยาก็เป็นความรู้สำคัญของ palliative care ทั้ง drug interaction, synergistic and antagonist หรือ side effects หลักๆที่พบบ่อยของยาแต่ละชนิด รวมทั้ง dosage ของยาที่ปลอดภัย และในกรณีที่ไตหรือตับคนไข้ไม่ดี ก็ต้องนำมาประกอบการพิจารณาใช้ยาด้วย

พอคุยกันเสร็จ Vanessa ก็ขอตรวจร่างกาย เราก็ขอดูแผลที่หน้าท้อง ที่เกิดจากแผลแยกหลังการผ่าตัดเมื่อปีที่แล้ว ก็พบว่าเป็นหย่อมแผลกำลังจะหาย ก้นแผลสีแดงสดสวยงามสะอาดสะอ้่าน แสดงถึงความเอาใจใส่ดูแลของป้าดีีเลีย เพราะแกต้องเป็นคนทำแผลนี้ทุกวัน

จู่ๆลุงไมเคิลก็ชวนเราคุย แกแซว Vanessa ไปหลายคำ Vanessa ก็บอกว่าเจนนีเตือนเธอมาก่อนแล้วว่าลุงไมเคิลน่ารัก พอดีป้าดีเลียเดินเข้ามา ได้ยินแว่วๆ เลยถามว่า "ใครน่ารัก" ลุงไมเคิลได้ทีเลยยกมือ บอกว่า​ "เจนนีึคิดว่าชั้นน่ารักแน่ะ เธอ" เจนนีรีบออกตัวว่า "หนูพูดว่าทั้งลุง ทั้งป้าน่ารักตะหากล่ะคะ"

ลงไมเคิลนิ่งไปสักพัก แล้วก็พูดว่า "พวกหนูรู้ไหมว่ามันเริ่มต้นยังไง?"

เราก็หยุดฟัง Vanessa ถามว่า "อะไรเริ่มต้นยังไงเหรอคะ?"

ลุงแกก็ทำมือ ชี้ไประหว่างแกกับป้าดีเลีย "เดิมน่ะ เราเกลียดขี้หน้ากันจะตาย เชื่อไหม"

"โฮ้ย เรื่องเก่า โบราณแล้ว" ป้าดีเลีย พูดอุบอิบ

"เพราะพี่สาวแก กับพี่ชายผมเขาแต่งงานกัน เราเลยได้รู้จักกัน" ลุงไมเคิลไม่ยอมหยุด

"แล้วมีอยู่วันนึง พี่ชายปลุกผมมาจากเตียง บอกว่า ไปตกปลากันไหม ที่ในอ่าว" ผมก็งัวเงีย เอา ไปก็ไปสิ ลุกขึ้นมา พี่ชายก็บอกว่า "เอารถปิกอัพไปนะ เดี๋ยวลินดากับดีเลียจะไปด้วย"

"เราก็เลยไปกัน 4 คน และผมกับดิเลียก็เลยต้องอยู่ด้วยกัน และนั่นคือจุดเริ่มต้น"

ลุงไมเคิลมองไปที่ป้าดิเลียอยู่นาน

ป้าดิเลียหน้าแดง (หรือผมรู้สึกว่าแกหน้าแดง) พูดว่า "และเรื่องนี้ก็ไม่ได้เกี่ยวกับที่หนูสองคนต้องมาที่นี่วันนี้เลย เรื่องมันนานมาแล้ว"

"สี่สิบสองปีมาแล้ว" ลุงไมเคิลพูดเบาๆ "ตั้งแต่ผมจบเกณฑ์ทหารใหม่ๆ"

ณ ช่วงเวลานั้นเอง ผมรู้สึกอากาศหายใจในห้องนั้นกำลังถูกสูบออกไป จากการเผาผลาญของความทรงจำ และพลังชีวิต จะด้วยอะไรก็ดี ลุงไมเคิลกับคนแปลกหน้าสองคน พยาบาล ได้ทบทวนความทรงจำอะไรบางอย่าง ที่หล่อเลี้่ยงอยู่ภายในมากว่าเกือบครึ่งศตวรรษ และความทรงจำนั้นยังชัดเจน แจ่มใส เหมือนพึ่งเกิดขึ้นเมื่อวาน

The Moment of Bliss