นิราศซิดนีย์ 5: Ward Round (1)
Ward Round (1)
หนึ่งในกิจกรรมประจำอาทิตย์คือผมจะมีการราวน์คนไข้ใน ที่ภาษาหมอเรียกว่า ward round (วอร์ดราวน์) อาทิตย์ละสองครั้งคือวันจันทร์และวันพุธ วันอังคารและวันพฤหัสจะเป็น day-hospital กับ community visit ซึ่งคล้ายๆ OPD แต่ไม่เหมือนเท่าไร กับการไปเยี่ยมบ้าน
Braeside Hospital เป็น Hospice 20 เตียง อยู่ติดกับ Fairfield Hospital ที่เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่พอสมควร ถึงแม้ว่า Braeside hospital จะเป็น hospice แต่โดยระบบต่างๆและยาที่ใช้ในการรักษาอาการก็มีครบครัน สามารถส่ง investigate อะไรได้พอประมาณ หรือถ้าต้องการอะไรที่ซับซ้อนมากขึ้นก็สามารถ refer ไปยัง Fairfield ได้โดยง่าย ยังมีโรงพยาบาล Liverpool ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่า Fairfield อีก มีแผนกต่างๆครบครันรวมทั้ง radiotherapy ด้วย อยู่ห่างไปแค่ 20-30 นาทีโดยรถยนต์
ผมยังไม่มีเวลาถ่ายรูป (และไม่แน่ใจว่าควรจะถ่ายหรือไม่) บรรยากาศภายใน ward แต่คิดว่าจะเอาบรรยากาศภายนอกมาให้ชมในโอกาสหน้า ward palliative จะเรียกว่า B ward โดยมีอีก ward เป็น rehabilitatio ward อยู่คนละปีกกัน มี consultant 2 คนประจำคือ Dr Meera Agar ผู้เป็น supervisor ของผม และ Dr Corry (ซึ่งผมยังไม่เคยเจอเลย) Meera ต้องเดินทางไป lecture ที่โน่นที่นี่เยอะ เพราะเธอเป็น lecturer ของ Flinders University ด้วย เธอมี Registrar เป็นผู้ช่วยที่ ward 1 คน ชื่อ Roheela D'Cruz อยู่ประจำ ward ทั้งวันและทุกวัน มี fellow อีกคนนึงช่วย Roheela ราวน์ทุกวัน
ภายใน ward ของ hospice แห่งนี้จะมี nurse เดินไปเดินมาทั้งวัน มี social worker มี community nurse มี physio, speech therapist เป็นแขกประจำของ ward บางวันก็มีนักเรียนแพทย์ปี 4 มา attend palliative care ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ Oncology Rotation (Onco 4 weeks, Palliative 1 week, Geriatric 1 week) ปรากฏว่าเด็กพวกนี้ยังไม่ได้ผ่าน med ผ่าน surgery เลย ผมฟังดูก็ยังงงๆว่า rotation มันกลับตาละปัดกับของเรา แถมปลายปี 4 พวกนักเรียนแพทย์พวกนี้ยังต่้องหา topic ทำ research ด้วย
การราวน์ palliative care จะแตกต่างจากราวน์ธรรมดาๆที่ผมเคยทำที่ รพ. ม.อ. หลายอย่าง ประการแรกคือ คนไข้ที่มาที่นี่ ส่วนหนึ่งจะมาหลายครั้งแล้ว และอีกส่วนหนึ่งก็จะถูก refer เข้ามาโดยระบบ ซึ่งมีหลาย channel ได้แก่ ส่งมาจาก specialists เช่น oncologist หรือส่งมาโดย community nurse ที่ไปเยี่ยมบ้านแล้วเจอว่ารายนี้ควรส่งมา หรือส่งมาโดย general pracititioners ที่ดูคนไข้ที่ clinic แถวๆบ้านหรือไม่เยี่ยมบ้านมาเจอ หรือส่งมาโดย palliative care doctor ที่ไปเยี่ยมบ้านแล้วส่งมาก็ได้ ส่วนหนึ่งจะจองเตียงไว้ก่อนล่วงหน้าแล้ว (เพราะอัตราครองเตียงที่นี่คือ 100%)
ที่นี่มีระบบน่าสนใจประการหนึ่งคือ หลังจาก discharge คนไข้ palliative care กลับบ้านไป จะ lock เตียงไว้ให้ประมาณ 3 วัน เพื่อดูว่าคนไข้และญาติสามารถ cope กับกิจกรรมการดูแลต่างๆที่บ้านหรือไม่ ถ้า OK จึงค่อยติดต่อคนไข้ที่รอคิวมาเข้า รพ.
ระหว่างนั้นอาจจะมีคนไข้ emergency palliative มาบ้างก็เป็นได้ เช่น impending cord compression, superior vena cava obstruction หรืออื่นๆที่เป็น reversible and emergency conditions ทาง palliative care
จากทั้งหมด 20 เตียง ก็ยังแบ่งเป็น stable กับ terminal ใน ratio ประมาณ 3:2 คือ 12 เตียง ต่อ 8 เตียง พวก 8 เตียงจะได้ห้องส่วนตัว ที่ญาติสามารถอยู่ได้ 1 คน พวก 12 เตียงจะเป็นห้องรวม 4 เตียงต่อหนึ่งห้อง และญาติสามารถพักได้เช่นกันแต่มีที่พักต่างหากให้ ทุกเตียงจะมีทีวีสีหนึ่งเครื่องแขวนอยู่ปลายเตียงระดับที่เมื่อคนไข้นอน 45 องศา สามารถมองเห็นรายการได้สบายๆ มี remote ควบคุมทีวีอยู่ในมือ นอกเหนือจาก remote กดออดเรียกพยาบาล
เราจะเริ่มราวน์ประมาณ 8.30 น. พยาบาลจะเตรียมรถขนชาร์ท (patient's chart or เวชระเบียน) ไว้ให้ แบบ classic ward round ที่เมืองไทย (ซึ่งที่ ม.อ. ไม่มีแล้ว เพราะใช้ระบบ IT computerized system หมด) ที่นี่การบันทึกเวชระเบียน progress note และ order ยังเป็นระบบ hand-writing หมดทุกอย่าง แต่ละ case จะมีกระเป๋าใส่สติ๊กเกอร์ชื่อ H.N. ที่อยู่ ประวัติย่อของคนไข้เอาไว้แปะใบ order ใหม่ หรือใบ progress note ใหม่ให้
ที่นี่ระบบ note เป็นระบบสำคัญมากๆ แม้จะเขียนด้วยลายมือ(ซึ่งหวัดจริงๆ ยอมรับ) แต่ทุกคนเขียนกันยาวเหยียด ทั้ง nurse ทั้งหมอ ทั้ง consultants ทั้ง physio, X-ray, therapist, etc ทำอะไรลงไป คุยกับคนไข้/ญาติว่ายังไง จะถูกเขียนบันทึกลงไปหมดเลย รวมทั้ง plan, findings, และข้อสำคัญคือ goals of care ที่จะช่วยกันเขียนตาม styles เช่น ของหมอ ของ social services ของพยาบาล แล้วก็ลงบันทึกเวลาเอาไว้
ระบบที่ดีอีกอย่างหนึ่งก็คือ เนื่องจากที่ออสเตรเลียจะมีคนไข้นานาชาติเยอะ ที่หน้าป้าย chart จะมีบอกไว้ด้วยว่าเป็นเชื้อชาติอะไร ใช้ภาษาอะไรเป็นหลัก และต้องการล่ามหรือไม่ เรามีทั้ง german, italian, vietnamese, french และบางทีก็มีชื่อซ้ำ เช่น Nyugen ของเวียดนาม จะซ้ำเยอะมาก (ตอนหลังพบว่า "เหวงียน" ของเวียดนาม ไม่เชิงเป็นชื่อซะทีเดียว) ที่สันป้ายหน้า chart จะติด sticker สีแสบสดใสไว้ว่า "This patient has similar name to another patient, Look Carefully!!" เป็นระบบที่น่าสนใจ ป้องกันการให้ยาผิด หรือสื่อสารกับคนไข้ผิดคน
คนไข้ 100% ของที่นี่ จะทราบว่าตัวเองเป็นโรคอะไร แต่บางคนอาจจะไม่ prefer ที่หมอจะใช้คำบางคำ อาทิ "มะเร็ง" บ่อยนัก เราจะใช้คำว่า "your disease, your condition" แทน ซึ่งก็ไม่ได้ถือว่าเป็น denial แต่อย่างใด มีเหมือนกันที่ญาติไม่อยากให้บอกกับคนไข้ว่าเป็นอะไร แค่ไหน แต่ Roheela บอกว่าพวกนี้ถามคนไข้ดูเกือบทุกรายจะรู้ แต่บางคนก็จะเกรงใจญาติ กลัวญาติตกใจว่าตัวเองรู้แล้ว ก็จะแกล้งทำเป็นไม่รู้ ญาติก็จะช่วยกันปิด ไม่ทราบว่าคนไข้รู้แล้วก็มี
What they need is the most important
การราวน์ palliative care จะใช้เวลาไปเรื่อยๆ ไม่เร่งรีบ เพราะไม่มีอะไรเร่งรีบอยู่แล้วใน ward นี้ ที่สำคัญคือการควบคุมอาการปวด หรืออาการสำคัญที่คนไข้รายนี้ถูกส่งมา admit ที่เราจะต้อง progress ทุกวัน การประเมิน pain จึงเป็นสิ่งสำคัญมากๆ และเป็นคำถาม routine ทุกเช้า ใบ progress แผ่นแรกที่เราต้องดูทุกเช้าก็คือดูว่าเมื่อวานทั้งวัน คนไข้มีขอยา rescue pain นอกเหนือจากยาที่เราให้ around the clock ไว้ไหม (คนไข้ palliative care เรามักจะให้ยา around the clock + rescue dose ไม่ได้ให้แบบ prn หรือให้ยาเมื่อคนไข้ขอเท่านั้น สักเท่าไร) ถ้าคนไข้มีขอยาเพิ่มระหว่าง dose เราต้องเอายาที่ใช้ช่วยเพิ่มพิเศษนี้ ไปคำนวณ total dose สำหรับให้ทั้งวันใหม่ เป็นการปรับ dose ให้เข้ากับที่คนไข้ต้องการจริงๆ
สาเหตุที่เป็นเช่นนี้ เพราะเมื่อไรก็ตามที่คนไข้มี pain เกิดขึ้น ความทนต่อความปวดจะลดลง และเพิ่มความไว ความรุนแรงของอาการปวดมากขึ้น เป็นกลไกปกติของการปกป้องตนเอง เช่น เวลาเราเหยียบตะปู บริเวณรอบๆแผลตะปูตำ จะเพิ่มความไวต่อการปวดมากขึ้น เป็นการเตือนว่าเรามีอันตรายเกิดขึ้นตรงนี้ ให้ระวังๆหน่อย ดังนั้น ถ้าเรารอคนไข้ปวดแล้วค่อยให้ยา เราจะพบว่าคนไข้จะทรมานเยอะกว่าที่เราให้ยาดักไว้ก่อน (เพราะเรารู้ว่าต้องปวดแน่ๆ)
พอเราคำนวณยา dose ใหม่เสร็จ เราก็จะให้ยาเพิ่ม (หรือลด) ให้เหมาะสม ประมาณว่าคนไข้ pain-free ทั้งวัน หลับได้ กินได้ มี activity ทีมีความหมายต่อคนไข้่ได้ระหว่างวัน คนไข้บางคนก็จะขอยาที่ไม่ทำให้ง่วง บอกว่ายินดีปวดนิดหน่่อย แต่ขอไม่หลับ ขอมีปฏิสัมพันธ์กับญาติ กับเพื่อนฝูงที่มาเยี่ยมดีกว่านอนหลับ pain free ไปทั้งวันทั้งคืนก็มี
ที่น่าประทับใจก็คือ request ของคนไข้ที่นี่มักจะมีการตอบสนองแทบจะในทันที ในหลายๆเรื่อง เท่าที่ทำได้ เช่น คนไข้บางคนบ่นหนาว ขอเปลี่ยนเตียง พอหมอบอกพยาบาลปุ๊บ ไม่ผ้าห่มมาเพิ่ม ก็จะเห็นการเปลี่ยนเตียงให้ทันทีทันใด ณ ตอนราวน์นั่นเอง อาจจะเป็นเพราะพยาบาลไม่ได้แบ่งทีมดูเป็นเขตๆ หรือพอดีเขตนั่นมีเตียงว่าง แต่การตอบสนองทันทีที่คนไข้ขอและเราทำได้ ผมว่าเป็นอะไรที่ทำให้คนไข้ประทับใจได้มากๆ วันนี้มีคนไข้บ่นคันขา เกาแกร็กๆตอนราวน์ พอเราบอกพยาบาลปุ๊บ ณ เดี๋ยวนั้น ทั้งครีม ทั้งยา tablet ก็ลอยมาหาคนไข้ทันทีเหมือนกัน
สิ่งหนึ่งที่ต้องถามควบคู่กับอาการปวด ก็คือ การขับถ่าย เพราะยากลุ่มมอร์ฟีน มี side effect คือท้องผูก เรามักจะให้ยาระบายอ่อนๆไปด้วยเสมอ แต่พยายามให้่คนไข้ถ่ายประมาณว่าสัก 2-3 วันต่อครั้ง (คำถามว่าถ่ายไม่ถ่าย เขาถามว่า did you open your bowel today? หรือ Is your bowel open today? ตอนแรกผมฟังก็งงๆ นึกว่าจะเอาไปผ่าตัดอะไร ที่แท้ open bowel หมายถึงถ่ายอุจจาระได้นั่นเอง)
ยาที่นี่จะให้กันเยอะมาก กลุ่ม morphine มีทั้ง oxycodone ชนิดกินหรือ subcutaneous (ให้ใต้ผิวหนัง) และที่แรงๆกว่า morphine เป็นสิบเท่าอย่าง hydromorphone ที่ให้ dose สูงๆ ก็มี คนไข้บางคนมีอาการ psychotic symptoms ณ ดีกรีต่างๆ บางคนก็ให้ levomepromazine หรือ haloperidol แล้วแต่ว่าอะไรเด่น มี pain ร่วมด้วยหรือไม่ หรือตับและไตเป็นเช่นไร
คนไข้ที่มี metastases (มะเร็งกระจาย) กลุ่มหนึ่ง เราจะให้ dexamethasone หรือ steroid ช่วย กลุ่มนี้เรามักจะเพ่ีิมยากลดกรดแถมไปด้วย เหมือนมอร์ฟีนที่ต้องให้คู่ยาระบาย กลุ่ม dexa เราก็ต้องให้ควบคู่กับ proton-pump inhibitors หรือยาลดกรดเพื่อป้องกันการกัดกระเพาะ แผลในกระเพาะ และบางคนอาจถึงกับอาเจียนเป็นเลือดออกมาได้
การควบคุมอาการให้อยู่หมัด เป็นจุดแข็งของระบบ palliative care ที่ออสเตรเลียที่นี่ เพราะเรามี evidence-based เรื่อง symptom control ที่ค่อนข้างดี มีระบบการประเมินที่ถึ่ถ้วนใช้ได้จริง bedside และข้อสำคัญคือ "มียาไม่อั้น" เลยทีเดียว ส่วนใหญ่จะอยู่ในรูปยากิน หรือ subcutaneous มี syringe-drive ที่มีเครื่องปั๊มยาช้าๆเข้าตัวคนไข้ใช้เกือบทุกเตียง ทำให้การบริหารยามีหลายทางเลือก และมีประสิทธิภาพสูง patient-control analgesia (PCA) ก็ใช้กันแพร่หลาย คือคนไข้เป็นคนกดปุ่มปั๊มยาเข้าตัวเอง เป็นการ customize dose ยาตามที่คนไข้ต้องการ
ความเห็น (4)
ชื่นชมในรายละเอียดครับ อ่านแล้วได้ความรู้มาก เพราะเล่ารายละเอียดได้ดีมาก
วิจารณ์
อา... สวัสดีครับอาจารย์
ขอบพระคุณที่มาเยี่ยมเยียนและให้กำลังใจครับ บังเกิดพลังในการเขียนต่ออย่างฉับพลันทันที
สงสัยอีกแล้วค่ะ ...
1. นอกจากลำดับก่อนหลังในการจองเตียง กับพอดีมีเตียงว่างแล้ว มีเกณฑ์อย่างอื่นที่ใช้พิจารณาในการรับ admit มั้ยคะ
2. แล้วก็ waiting list ล่ะคะ มีมากน้อยแค่ไหน
3. มี case ที่ครองเตียงนานๆ แล้ว discharge ไม่ออกบ้างมั้ยคะ
เค้ามีระบบการแก้ปัญหาเรื่องทำนองนี้อย่างไรบ้าง
เหมือน รพ.ทั่วไปครับ มี emergency บ้าง criteria ในการ admit ทั่วไปบ้าง waiting list ยาวพอประมาณ อัตราครองเตียงอยู่ที่ประมาณ 2-3 weeks ใช้ระบบ health system ในการหมุนเวียนเตียง