ปาฐกถาพิเศษ : ความรู้ปฏิบัติและการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน

ปาฐกถาพิเศษ : ความรู้ปฏิบัติและการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ในการประชุมมหกรรมการจัดการความรู้การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ครั้งที่ ๒ วันที่ ๔ กันยายน ๒๕๕๑ ณ ศูนย์ประชุมสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์ หลักสี่ กรุงเทพฯ

ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์เทพ หิมะทองคำ

Inspiration -แรงบันดาลใจ

ต้นแบบของการทำงานเป็นทีม โดยมีผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานเป็นผู้สอนความรู้ให้กับผู้ที่เป็นเบาหวาน มาจากคุณหมอจอสลินซึ่งเป็นแพทย์อยู่ที่บอสตัน จอสลินตั้งคลินิกดูแลเบาหวาน ตั้งแต่ปี 1898 ก่อนการพบอินสุลิน เป็นผู้ซึ่งอาศัยความรู้จากการปฏิบัติ จากการดูแลคนไข้เบาหวานนำมาใช้ในการดูแลโรคเบาหวานก่อนที่จะมีการศึกษาทางคลินิกเป็นแบบ evidence base ตัวอย่างเช่น ความเชื่อว่าการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างใกล้ชิดจะป้องกันโรคแทรกซ้อนได้ ใช้เวลากว่า 50 ปีจึงมี evidence base study ออกมาเป็น DCCT (Diabetes Complications Control Trial) ซึ่งยืนยันความเชื่อที่ไม่เคยวอกแวกของคุณหมอจอสลินว่า tight control ป้องกันโรคแทรกซ้อนได้  ก่อนหน้า DCCT มีแพทย์จำนวนมากที่ค่อนข้างปล่อยผู้ป่วยในการคุมอาหาร เพราะคิดว่าคุมไปก็ทำให้มีความลำบากในการดำรงชีวิตและไม่เกิดประโยชน์อะไรขึ้น เรื่องการควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้ปกติมากที่สุดเป็นเรื่องถกเถียงกันมาหลายสิบปี บทเรียนที่ได้ตอนนี้ก็คือความรู้ที่ได้จากการปฏิบัติจากแพทย์ที่มี vision เป็นประโยชน์กับผู้ป่วยหลายสิบปีก่อนจะมี evidence base ออกมา

คุณหมอจอสลินสร้างแรงบันดาลใจให้เกิดกับแพทย์อีกมากมายทั่วโลกในการที่จะทำให้เกิดทีมงานผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานเกิดขึ้นอาทิเช่น
1) Professor Jean Pierre Assals ที่ สวิสเซอร์แลนด์
2) Professor Michael Berger ที่ เยอรมัน
3) Professor Boniface J Lin ที่ ไต้หวัน
4) Professor Litonjua ที่ ฟิลิปปินส์
5) Professor Thep ที่ เมืองไทย
แพทย์ดังกล่าวได้แรงบันดาลใจและทำให้เกิดเป็นทีมงานของผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานทั่วโลก ทุกคนได้ไปสัมผัสการทำงานจากที่จอสลินมาแล้วทั้งสิ้นและกลับมาเริ่มต้นก่อตั้งสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานในแต่ละประเทศ

Making Inspiration into Reality – สร้างฝันให้เป็นจริง

การสร้างฝันให้เป็นจริงต้องอาศัยความกล้า (Courage) ในการที่จะเดินไปข้างหน้า โดยที่ทางที่เดินนั้นเป็นทางที่คนอื่นไม่เคยเดิน ในขณะเดียวกันต้องมีปัจจัยและมีความเป็นผู้นำ (Leadership) เมื่อ 20 ปีที่แล้วใครจะสร้างทีมเบาหวานในสถานพยาบาลใดๆ คงเป็นเรื่องที่ไม่ได้รับการสนับสนุนจากผู้ใหญ่ แต่ปัจจุบันเมื่อมีกระแสเรื่องการส่งเสริมสุขภาพมาแรง ทีมงานเบาหวานจึงได้รับการสนับสนุนแทบทุกแห่งที่จะเริ่มต้นงาน และจะเป็นมาตรฐานที่ต้องมีในอนาคตเพื่อจะได้รับการรับรองมาตรฐานของโรงพยาบาล

ความฝันที่จะให้ Diabetes Education เป็นจริงและขยายเครือข่ายต้องอาศัยการผลิตบุคลากรจากสถาบันการศึกษาและมีการรับรองมาตรฐานจากสถาบันวิชาชีพ ซึ่งปัจจุบันนี้มีสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานและสมาคมนักกำหนดอาหารแล้วยังต้องการมีสมาคมผู้ดูแลเรื่องเท้าขึ้นมาอีก

ปัจจัยที่สำคัญที่จะสร้างฝันให้เป็นจริงได้ต้องมีคุณสมบัติที่ได้มาจากการปฏิบัติ (Tacit Knowledge)  

- Vision  เห็นในสิ่งที่คนอื่นไม่เห็นหรือเห็นแต่ไม่มั่นใจ

- Courage กล้าทำในสิ่งที่คนอื่นไม่ทำเพราะเชื่อใน Vision

- Leadership สามารถประสานงานคนด้านต่างๆ เพื่อทำใหเบรรลุเป้าที่วางไว้ โดยไม่ต้องนึกถึงตำแหน่งหรือสิ่งตอบแทนใดๆ 

- Financial Support  ปัจจัยการเงิน

- Resiliency การปรับตัว

- Luck  อาศัยโชคและจังหวะ

 

Tacit Knowledge Vs Evidence Based

กระแสเรื่องของ Evidence Base กำลังมาแรงในวงการแพทย์ แพทย์รุ่นใหม่จะได้รับการฝึกให้ดูแลผู้ป่วยตาม guideline ซึ่งมี evidence base support แต่ guideline จากการศึกษาใช้เงินและใช้เวลาเป็นอย่างยิ่ง มันช้าเกินไปหรือเปล่าถ้าต้องดูแลผู้ป่วยโดยไม่ใช้ทักษะของแพทย์เป็นเครื่องช่วย โดยใช้ Hippocratic Oath เป็นเครื่องช่วยยึดเหนี่ยว คือ ต้องไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย

1. ขอยกตัวอย่างเรื่อง Diabetes Prevention Program (DPP) ซึ่งเป็นผลงานวิจัยปี คศ. 2002 ที่ทำให้เกิดกระแสของการป้องกันโรคเบาหวานขึ้น เพราะเป็นครั้งแรกที่แสดงให้เห็นว่าโรคเบาหวานนั้นป้องกันได้ แต่โรงเรียนแพทย์ไม่ได้สอนในการวินิจฉัยความเสี่ยง สอนแต่การวินิจฉัยคนที่เป็นเบาหวานแล้ว แล้วการป้องกันจะทำได้อย่างไร

การป้องกันต้องใช้วิธีการเปลี่ยนวิถีชีวิต (Lifestyle) แพทย์ทุกคนรู้หมด แต่ทำอย่างไรจึงจะทำให้เกิดการเปลี่ยน lifestyle ได้ โรงเรียนแพทย์ไม่ได้สอน แต่ถึงสอนก็คงจะทำยากเพราะไม่มีที่ปฏิบัติให้เป็นตัวอย่าง ต้องมีการเริ่ม model อีกเช่นกัน และหา Tacit Knowledge

การป้องกันโรคเป็นของควบคู่กับการวินิจฉัยความเสี่ยงและเป็นเรื่องของทางสาธารณสุขมากกว่า แต่แพทย์ต้องเป็นหัวหน้าทีมในการทำการป้องกันโรค เพราะเป็นที่เชื่อถือของประชาชน แต่ทีมงานนั้น คือ Diabetes Educator 

การใช้ Evidence Base จึงจำเป็นต้องนำมาเป็นเครื่องช่วยยืนยันการตัดสินใจในการดูแลผู้ป่วย แต่ไม่ใช่นำมาบังคับให้เป็นวิธีการในการดูแลผู้ป่วย ผลจาก DPP Study ถ้านำไปปฏิบัติต้องหาบุคคลที่มีความเสี่ยงและนำมาทำกิจกรรมเพื่อเปลี่ยนพฤติกรรม บุคคลที่มีความเสี่ยงก็ดูได้จากญาติผู้ป่วยเบาหวานเอง คนอ้วน คนที่มีความดันโลหิตสูง คนที่มีไขมันในเลือดสูง (triglyceride สูง HDL ต่ำ) การทำกิจกรรมเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมก็ไม่มี evidence base ว่าวิธีการใดดีที่สุด ต้องใช้วิธีลองผิดลองถูกจากการปฏิบัติ เกิดเป็นความรู้ที่ฝังลึกซึ่งเป็นคุณสมบัติของครูที่จะถ่ายทอดต่อให้คนอื่นที่พร้อมที่จะมาเรียน

2. ขอยกตัวอย่างอีกเรื่องหนึ่ง คือ เรื่องของ DREAM STUDY เป็นการศึกษายา AVANDIA ว่าสามารถที่จะชะลอคนไข้ที่เป็น IGT ในการเปลี่ยนเป็นเบาหวานหรือไม่ ผลการศึกษาใช้เวลา 5 ปี ผลออกมาชัดเจนว่าป้องกันได้ถึงร้อยละ 62 และยังกลับไปเป็นปกติได้ถึงร้อยละ 70 แต่ก็ไม่มี guideline ที่จะออกมาให้ใช้เป็นยาที่ช่วยในการป้องกันโรคเบาหวาน  เดือนกรกฎาคมนี้เองที่เริ่มมี guideline การใช้ยาในการป้องกันจาก AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) ถ้าจะต้องรอ guideline คนไข้ที่ควรได้รับประโยชน์จากการได้รับยารักษาก็จะพลาดโอกาสไปเป็นเวลา 7-8 ปี ก็พอดีกลายเป็นเบาหวานกันไปหมดแล้ว

การดูแลผู้ป่วยจึงต้องใช้วิจารณญาณที่ได้มาจากการปฏิบัติและความรู้ที่ได้จากงานวิจัยที่ผ่านมา แล้วนำมาใช้ปฏิบัติเลยตราบใดที่ไม่เป็นอันตรายต่อคนไข้ โดยที่ไม่ต้องรอ guideline

3. เรื่องที่สามที่อยากยกตัวอย่างให้เห็น คือ เรื่องของ postprandial hyperglycemia ผมดูคนไข้เบาหวานมานาน เห็นมาโดยตลอดว่าโรคแทรกซ้อนเกิดขึ้นอยู่ตลอด แม้คนไข้จะคุมเบาหวานได้ดีจากการตรวจน้ำตาลเช้าก่อนอาหาร แต่พอเช็คน้ำตาลหลังอาหารก็พบว่าสูงมากมาย เห็นคนไข้ที่เป็น MI หรือ Stroke โดยที่ไม่เป็นเบาหวาน แต่ถ้าเช็คเข้าไปจริงๆ ก็พบว่าเป็นเบาหวานมากมายและบ่อย บางคนก็เป็นเบาหวานมานานไม่รู้ตัวมาพบก็ต่อเมื่อมีโรคแทรกซ้อนแล้ว

ประสบการณ์เหล่านี้ทำให้เข้าใจลึกลงไปทันทีเมื่องานวิจัยชี้จุดความเกี่ยวข้องของน้ำตาลในเลือดกับโรคหัวใจหลอดเลือด ตั้งแต่ระดับของ FBG ก่อนเป็นเบาหวานไปจนเป็นเบาหวานแล้ว แต่ที่สำคัญที่สุด คือ เรื่องของน้ำตาลหลังอาหารที่สูงได้มากมายก่อนที่ FBG จะเพิ่มขึ้น ทำให้มองทะลุว่าการใช้น้ำตาลหลังอาหารในการคัดกรองหาคนไข้เบาหวานจะพบได้เร็วกว่าและยังแบ่งระดับความเสี่ยงได้อีกด้วย

โรงพยาบาลเทพธารินทร์ได้ทำการเปลี่ยนแปลงการเจาะน้ำตาลในเลือด ให้เจาะโดยไม่ต้องอดอาหารมาเป็นเวลาหลายปี ผลก็คือเรามีคนไข้เบาหวานระยะเริ่มต้นอยู่ในความดูแลมากขึ้น มีคนที่มีความเสี่ยงจะเป็นมากขึ้น และดูแลโดยใช้การเปลี่ยน lifestyle และยา (ยาเสียมากกว่า เพราะการเปลี่ยน lifestyle ต้องมีการเปลี่ยนแปลงของสังคมในการกินและการออกกำลังกายจึงจะได้ผล) บุคคลเหล่านี้ได้รับการชะลอการก้าวหน้าของโรคไปสู่การเป็นเบาหวาน ถ้ารอ guideline ซึ่งเพิ่งออกมาปีนี้เขาก็คงกลายเป็นเบาหวานไปหมดแล้ว ผลก็คือเขาได้มีความสุขกับการกินได้ ไม่ต้องมีการจำกัดมากมายเท่ากับคนที่เป็นเบาหวานแล้ว คนที่เป็นเบาหวานน้อยๆ ก็สามารถควบคุม Hemoglobin A1C ให้เข้าเป้าได้โดยไม่ต้องระวังเรื่องอาหารมากมาย

ปีนี้เพิ่งมีการศึกษาออกมาแสดงว่าการคัดกรองเบาหวานในเด็กอ้วนต้องทำ OGTT เพราะจะพบ Pre-diabetes ได้มากกว่าทำ FBG ถึง 3 เท่า Guideline AACE เรื่องการใช้ยาป้องกันการเป็นเบาหวานในคนที่มีความเสี่ยงก็เพิ่งออกมาในปีนี้เอง

4. เรื่องที่ 4 คือ เรื่องของระดับ HbA1C ที่ควรจะเป็นเป้าในการในการควบคุมเบาหวาน เพื่อป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือด เนื่องจากยังไม่เคยมีการทำ RCT (Randomized Clinical Trial) มาก่อนเลยที่จะตอบคำถามนี้ จึงมีการศึกษาขึ้นมาพร้อมๆ กันสามการศึกษา คือ
1. ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
2. ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease)
3. VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial of Glycemic Control and Complications in Diabetes Mellitus Type 2)

การศึกษาทั้งสามนั้น เป็นการศึกษาการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (MI และ Stroke) ในกลุ่มคนไข้ที่คุมให้ HbA1c เข้าเป้า (6.0%) กับคนไข้ในกลุ่มที่คุมอย่างธรรมดา (7.5-9) ปรากฏผลสรุปออกมาว่าการควบคุมเบาหวานอย่างใกล้ชิดให้เข้าเป้าไม่ได้ป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ถึงแม้การเกิดโรคหัวใจหลอดเลือดจะน้อยลงแต่ก็ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แถมในกลุ่ม Accord Study มีการตายเกิดขึ้นมากกว่ากลุ่มควบคุมถึงร้อยละ 22  จากการศึกษาในกลุ่มนี้มีข้อสรุปประเด็นออกมาว่าการที่จะตั้งเป้าต้องดูคนไข้และประเมินคนไข้ก่อนว่าเหมาะสมที่จะควบคุมให้เข้าเป้าได้เพียงใด สรุปแล้วก็คือต้องใช้ Tacit Knowledge ของแพทย์นั่นแหละในการดูแลผู้ป่วยให้เหมาะสม

สรุป การใช้ความรู้จากการปฏิบัติทำให้มองภาพของโรคเบาหวานเปลี่ยนไป

1. คนเป็นเบาหวานเป็นคนที่มีสภาวะการควบคุมน้ำตาลในเลือดไม่ปกติ ความผิดปกติที่มีอยู่หลายระดับ ต้องใช้ OGTT ช่วยในการแบ่งระดับความเสี่ยง และเมื่อเป็นเบาหวานแล้ว ระยะเวลาของการเป็นและระดับ HbA1c และความยากในการควบคุมอาจช่วยบอกสภาพของเบต้าเซลได้

2. การดูแลผู้ป่วยเบาหวานต้องประเมินชนิดของผู้ป่วยและใช้วิธี approach ในการสอนและการดูแลแตกต่างกันออกไป ต้องประเมินสิ่งแวดล้อม เศรษฐานะ เพื่อให้การดูแลที่ไม่ทำให้เกิดความกดดันกับผู้ป่วย

3. การดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ง่ายและบรรลุเป้าที่สุด คือ คนที่ยังเป็นน้อย จึงต้องมีการคัดกรองเพื่อหาเบาหวานระยะเริ่มต้นดีที่สุด คือ ดูแลตั้งแต่ยังมีความเสี่ยงและป้องกันไม่ให้เป็น

4. สื่อเป็นสิ่งสำคัญในการทำความเข้าใจให้ผู้ป่วย สร้างสังคมของผู้ป่วยเองที่เอื้อให้เกิดความเข้าใจในทางที่ถูก กระแสสังคมที่จะทำให้เกิด good lifestyle ขึ้นทั้งประเทศคงต้องให้เป็นหน้าที่ของรัฐในการทำ

5. การใช้ยาต้องใช้วิจารณญาณของการเป็นแพทย์พร้อมๆ กับการพิจารณา guideline ถ้าเห็นว่าการใช้ยาจะป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยก็ควรใช้ไปได้ก่อนที่จะออก guideline (ใช้ clinical judgment)

6. การสร้างทีมงานช่วยดูแลผู้ป่วยเบาหวานเป็นความจำเป็นที่จะทำให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
บรรลุเป้า ผู้ก่อตั้งมี
1) วิสัยทัศน์ (vision)
2) ความกล้า (courage)
3) ความเป็นผู้นำ (leadership)
4) ความสามารถในการปรับตัวเข้ากับสถานะการณ์ (resiliency)
5) ปัจจัยการเงิน (financial support)
6) โชคและจังหวะ (luck)

บทความของ ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำ

วันที่ ๔ กันยายน ๒๕๕๑

[ทีมเบาหวานพุทธชินราช พิษณุโลก]

การสร้างทีมงานเพื่อบรรลุเป้าหมาย จากประสบการณ์ที่ผ่านมาต้องมี 7 ข้อคะ ข้อ 7 Valla

[Anek Thanonghan]

คิดได้ไงครับเนี่ย พุทธชินราช

แต่เห็นด้วยนะครับ

มหรรศจรรย์เบาหวาน จริงๆ