แนวทางการปรับพฤติกรรมและดูแลความดันโลหิตสูง

แนวทางปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและดูแลความดัน

แนวทางปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการลดความดันโลหิตของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

 

หลักการและเหตุผล

โรคความดันโลหิตสูง เป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั่วโลกมีความดันโลหิตสูงประมาณ  1,000  ล้านคน ในประเทศอเมริกา ปี 1999 – 2000 มีผู้ป่วยความดันโลหิตสูงถึง  65 ล้านคน  คิดเป็นร้อยละ  31.3  ของประชาชนทั้งหมด    (Fields ,et al;2004) จากรายงานของสมาคมโรคหัวใจสหรัฐอเมริกาพบว่าในปี 2002 มีผู้เสียชีวิตจากโรคความดันโลหิตสูงถึง  49,707  คน  ในประเทศไทยพบว่ามีผู้เป็นความดันโลหิตสูง ร้อยละ  10.6  ของประชากรทั้งหมด (จันทร์เพ็ญ ชูประภาวรรณ, 2543)  จากสถิติสาธารณสุขพบว่าผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่เข้ารับการรักษาในสถานบริการสาธารณสุข ปี  2538 – 2540 พบในอัตรา  118.43 , 147.34  และ 158  ต่อแสนประชากรตามลำดับ (สถิติสาธารณสุข, 2543) ในจังหวัดชุมพร พบว่ามีผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเข้ารับการตรวจรักษาแผนกผู้ป่วยนอกมีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี ดังสถิติในปี 2546 – 2549  ทั้งพบจำนวน 11,046  ราย  13,758  รายและ  16,869  ราย ตามลำดับ (สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชุมพร, 2546 – 2549)

โรคความดันโลหิตสูงเป็นโรคเรื้อรังชนิดหนึ่ง ถ้าไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ จะมี ผลทำให้เกิดความพิการ และ เสียชีวิตก่อนวัยอันควร จึงก่อให้เกิดความสูญเสียทั้งด้านเศรษฐกิจ สังคม และทรัพยากร บุคคลได้รับความทุกข์ทรมานทั้งด้านร่างกายและจิตใจ เพราะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยขึ้น เสียค่าใช้จ่ายสูงขึ้นในการรักษา เสียเวลาเพิ่มขึ้น ภาระการเจ็บป่วยเรื้อรังนี้ทำให้มีการลดบทบาทในครอบครัวจากการมีรายได้ที่ลดลง ซึ่งเป็นผลจากความสามารถในการทำงาน และโอกาสเลือกในการประกอบอาชีพลดน้อยลง  ( Bolander, 2002)

ผลกระทบทางด้านร่างกาย ระดับความดันโลหิตสูงมีผลทำให้หลอดเลือดถูกทำลาย และแข็งตัวส่งผลให้อวัยวะต่างๆที่สำคัญของร่างกายถูกทำลาย ได้แก่ สมอง  หัวใจ  ไต  และตา  ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง ไตวาย ซึ่งเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ อาจเป็นอันตราย เกิดความพิการและเสียชีวิตได้ (สมจิตร  หนุเจริญกุล, 2542) นอกจากนี้การรับประทานยายังทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกทุกข์ทรมานเนื่องจากผลข้างเคียงของยา เช่น ปวดศีรษะ มึนงง อ่อนเพลีย ทำให้เป็นภาระที่ต้องพึ่งพาผู้อื่น ทำให้เป็นภาระของสมาชิกในครอบครัว รวมทั้งทำให้สมาชิกต้องเสียค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนมาก       (จันทร์เพ็ญ  ชูประภาวรรณ, 2543) ดังนั้นผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จึงต้องควบคุมระดับความดันให้อยู่ในเกณฑ์ปกติต่อเนื่องเพื่อป้องกันผลกระทบดังกล่าว

การควบคุมความดันโลหิต ประกอบด้วย การควบคุมโดยใช้ยา และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหลายด้าน ได้แก่ การจำกัดอาหารที่มีรสเค็มและไขมันสูง การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ  การออกกำลังกายเป็นพฤติกรรมหนึ่งที่ใช้ควบคุมความดันโลหิต เนื่องจากการออกกำลังกายมีผลต่อระบบหัวใจ และหลอดเลือด ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจมีความแข็งแรง และหลอดเลือดมีความยืดหยุ่น ช่วยป้องกันการตีบแคบและอุดตันของหลอดเลือด ช่วยลดแรงต้านภายในหลอดเลือด ทำให้ความดันโลหิตลดลง (Sugawara J,  et.al;2004)  ช่วยป้องกันโรคแทรกซ้อนด้านระบบหัวใจและหลอดเลือด เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และลดน้ำหนักตัวได้และยังสามารถรักษาภาวะสุขภาพของหัวใจให้ทำงานได้อย่างปกติ รวมทั้งเป็นผู้ที่มีอารมณ์และจิตใจแจ่มใสและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น (สมนึก กุลสถิตพร,2549) สิ่งที่เป็นปัญหาในการดูแลและแนะนำผู้ป่วยคือ บุคคลผู้เป็นโรคหรือมีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ไม่ใช้การปรับพฤติกรรมเป็นเครื่องมือในการรักษาและป้องกันโรค โดยมีเหตุผลส่วนตัวของแต่ละบุคล และรวมถึงการให้คำแนะนำ และการกำหนดโปรแกรมการปรับพฤติกรรมที่ไม่ชัดเจนและไม่เหมาะสมสำหรับการรักษาแต่ละราย ซึ่งส่งผลให้ไม่ได้รับผลของการปรับพฤติกรรมเท่าที่ควรจะเป็น และอาจเกิดอันตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการปรับพฤติกรรมได้

ด้วยเหตุผลดังกล่าวผู้ศึกษาในฐานะพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชนจึงมีความสนใจที่จะศึกษาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง  เพื่อนำความรู้ใหม่เกี่ยวกับการปรับพฤติกรรมในการลดความดันโลหิตและนำผลการศึกษาดังกล่าวมาใช้เป็นพื้นฐานในการปฏิบัติการพยาบาล และพัฒนาคุณภาพการพยาบาลเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมีคุณค่า มีกำลังใจดูแลตนเองส่งผลให้การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงมีประสิทธิภาพ มีสุขภาพแข็งแรงและมีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป

วัตถุประสงค์

1.        เพื่อวิเคราะห์และสังเคราะห์งานวิจัยในการสร้างแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เป็นเครื่องมือในการรักษาและป้องกันโรคความดันโลหิตสูง

2.       เพื่อศึกษาขนาด ความถี่ ความหนักของการออกกำลังกายที่เหมาะสมในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

3.       เพื่อศึกษาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านอาหาร  การออกกำลังกาย การใช้ยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

4.       เพื่อศึกษาผลลัพธ์ของการออกกำลังกายและการใช้ DASH-Sodium

 

ผลที่คาดว่าจะได้รับ

                1. บุคลากรมีแนวทางในการใช้การปรับพฤติกรรมเป็นเครื่องมือในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

             2. บุคคลากรและผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อบำบัดโรคความดันโลหิตสูงได้ถูกต้องเหมาะสมต่อเนื่อง

             3. ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาด้วยยาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรค

                   

การทบทวนแนวปฏิบัติการพยาบาลเดิม

                    จาการทบทวนการปฏิบัติการพยาบาลในการดูแล ให้คำแนะนำผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลท่าแซะส่วนใหญ่เน้นการรักษาด้วยยาเป็นหลัก ไม่เน้นให้ผู้ป่วยใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรักษาร่วมกับการให้ยา  สิ่งที่เป็นปัญหาในการดูแลและแนะนำคือ การให้คำแนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านต่างๆไม่ชัดเจนไม่เหมาะสมสำหรับการรักษาแต่ละราย ส่งผลให้ไม่ได้รับผลเท่าที่ควร

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

บทที่ 2

การทบทวนวรรณกรรม

แนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

ปัจจุบันการพัฒนาการรักษาโรคความดันโลหิตสูงจากซีกโลกตะวันตก guideline ซึ่งรู้จักกันดี Jont Nation Committee ( JNC ) เป็นแนวทางในการรักษาความดันโลหิตสูงของประเทศสหรัฐอเมริกา มีวัตถุประสงค์เพื่อลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด  ในด้านการรักษาแนะนำให้ปรับพฤติกรรมทุกรายจะแตกต่างกันบ้างเล็กน้อยในการใช้ยา    แต่หลักการโดยรวมจะคล้ายกันคือให้ระดับความดันโลหิตอยู่ในเป้าหมายที่ต้องการ  และรักษาแบบองค์รวม(ศุภชัย ถนอมทรัพย์,2548)

                การเพิ่มมรรถนะแห่งตน หมายถึง วิธีการที่ทำให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีความเชื่อมั่นในความสามรถของตนเองในการออกกำลังกาย อาหารและการใช้ยา ประกอบด้วย 4 วิธีการ ตามแนวคิดของแบนดูรา (Bandura, 1997) ได้แก่ 1. ประสบการณ์ที่ประสบความสำเร็จด้วยตนเอง โดยการให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้ลงมือปฏิบัติ โดยฝึกการออกกำลังกายอาหารและการใช้ยา และมีการสาธิตย้อนกลับ 2. การได้เห็นตัวแบบหรือประสบการณ์ของผู้อื่น โดยการเสนอตัวแบบสัญลักษณ์ผ่านสื่อวีดีทัศน์ที่แสดงเกี่ยวกับการปฏิบัติพฤติกรรมการออกกำลังกายอาหารและการใช้ยา ที่เหมาะสม 3. การใช้คำพูดชักจูง โดยการ ชี้แนะ การกระตุ้นการชมเชยแก่ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงให้พิจารณาถึงความสามารถของตนเองในการปฏิบัติพฤติกรรมการออกกำลังกายอาหารและการใช้ยา และ 4. สภาวะด้านร่างกายและอารมณ์ โดยการประเมินด้านร่างกายจากสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงของโรคความดันโลหิตสูง และประเมินด้านอารมณ์จากการสังเกตสีหน้า ท่าทาง และการสนทนา และแก้ไขปัญหาด้านร่างกายและอารมณ์ตามสาเหตุ

 

                การสนับสนุนทางสังคม หมายถึง การที่ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้รับการสนับสนุนจากสมาชิกในครอบครัวและผู้วิจัย โดยให้การสนับสนุน 3 ด้าน ตามแนวคิดการสนับสนุนทางสังคมของเชฟเฟอร์ คอยน์ และลาซารัส (Shaefer, Coyne, & Lazarus, 1981) ประกอบด้วย 1. การสนับสนุนด้านข้อมูลข่าวสาร โดยการให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงพฤติกรรมการออกกำลังกายอาหารและการใช้ยา ที่ถูกต้อง และการให้คำปรึกษา 2. การสนับสนุนด้านอารมณ์ โดยการดูแลเอาใจใส่ คอยกระตุ้นเตือนในการออกกำลังกายอาหารและการใช้ยา และ 3. การสนับสนุนด้านวัตถุสิ่งของหรือบริการ โดยการช่วยเหลือดูแลจัดเตรียมอุปกรณ์ หรือจัดเตรียมสถานที่ในการออกกำลังกายหรือพาผู้ป่วยไปออกกำลังกาย

ระดับความดันโลหิตสูงในผู้ใหญ่

                Join  National  Committee  on  Prevention, Detection, Evaluation  and  Treatment  of  High  Blood  Pressure (JNC)  ได้แบ่งระดับความรุนแรงของความโลหิตของผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปไว้ในรายงานฉบับที่ 7 (JNC 7, 2003) ดังนี้

ตารางที่ 1  การแบ่งระดับผู้ป่วยและการจัดการในผู้ป่วยอายุ 18 ปีขึ้นไป (JNC 7)

การจัดการ
ระดับของ BP	ความดันตัวบน(mmHg)	ความดันตัวล่าง(mmHg)	การเปลี่ยนวิถีชีวิต	การใช้ยารักษา
				ไม่มีภาวะแทรกซ้อน	มีภาวะแทรกซ้อน
Normal(ปกติ)	< 120	< 80	ส่งเสริม	-	-
Prehypertension(สูงกว่าปกติ)	120 - 139	80 - 89	Yes	No Antihypertensive drug	ยารักษาภาวะแทรกซ้อน
Stage 1 hypertension(ระยะ1)	140 – 159	90 – 99	Yes	Thiazide – type diuretic หรือพิจารณายาอื่นACEI.ARB,ß-block,CCB หรือใช้ร่วมกัน	ยารักษาภาวะแทรกซ้อนและยารักษาความดันโลหิต(diuretic,ACET,ARB,ß-block,CCB)เท่าที่จำเป็น
Stage 2 hypertension (ระยะที่ 2)	≥160	≥100	Yes	ใช้ยา 2 ชนิดร่วมกัน (Thiazide – type diuretic and ACEI or ARB or ß – blocker or CCB)	ยารักษาภาวะแทรกซ้อนและยารักษาความดันโลหิต (diuretic,ACET,ARB,ß-block,CCB)เท่าที่จำเป็น

หมายเหตุ              โรคแทรกซ้อน : Heart Failure , Post MI , high risk for Coronary Artery Disease ,

DM , Chronic Kidney Disease and risk for recurrent stroke .

 

JNC 7 แนะนำว่าผู้ที่มีความดันโลหิตสูงเกิน 140/90 มม.ปรอท อย่างต่อเนื่องทุกรายควรได้รับยาลดความดันโลหิตควบคู่ไปกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตที่เหมาะสม ระดับความดันโลหิตเป้าหมายของการลดความดันโลหิตคือ ควรลดความดันโลหิตลงมาต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท  ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคเบาหวาน  หรือโรคไต ควรลดความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 130/80 มม.ปรอท

 

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตให้เหมาะสม

                การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการดำเนินชีวิตให้เหมาะสมสามารถลดความดันโลหิตได้ตามตารางที่ 2 และในผู้ที่ยังไม่เป็นความดันโลหิตสูงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการดำเนินชีวิตให้เหมาะสมอาจช่วยชะลอการเกิดโรคได้

 

ตารางที่ 2  การรักษาความดันโลหิตสูงโดย  Life-style  modifications (ดัดแปลงจาก JNC 7)

การปรับพฤติ