เรื่องเล่า Holistic Doctor Programme

ในการจัดการเรียนการสอนสำหรับนักศึกษาแพทย์นั้น มีความท้าทายอยู่ค่อนข้างเยอะ ไม่เพียงแต่ medical contents ที่มีการเปลี่ยนแปลง และ "รุดหน้า" ในด้านความรู้ เทคโนโลยี และบริบทต่างๆตลอดเวลา แล้วยังมี "มิติแห่ง professionalism" ที่โรงเรียนแพทย์ทุกแห่งพยายามทุ่มเทหายุทธวิธีต่างๆ มาหล่อเลี้ยงต้นกล้าของนักเรียนของตน ให้เติบโตเป็นหมอที่ใกล้เคียงกับคนที่สังคมตั้งความหวังไว้ให้มากที่สุด

สามมิติแห่งการเรียนรู้  ได้แก่ cognitive domain (ปัญญาพิสัย) psychomotor domain (จลนพิสัย) และ affective domain (เจตนคติพิสัย) ผสมผสานกลมกลืนอยู่ในทุกสาระวิชา เราสอนให้รู้ทฤษฎี (cognitive) ได้ไม่ยาก ด้วยการบรรยาย ทำรายงาน อ่าน สนทนา วิเคราะห์สังเคราะห์ เราสอนให้มีความเชี่ยวชาญชำนาญก็ไม่ยาก ด้่วยการฝึก ฝึก ฝึก ดู ดู ดู ลอง ลอง ลอง ภายใต้การควบคุม ดูแล feedback และจนถึงระดับปล่อยเดี่ยว และลองสอนรุ่นน้องๆ และมาถึง affective domain นี่สิ ที่ท้าทายครู อาจารย์มากที่สุด

ที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์นี่ เรามีการจัดการเรียนการสอนแบบ philosophy-oriented (ถ้ามีคนเกลียดคำนี้... ให้ใช้เป็น curriculum that connects to the source แทน) เราก็คิด ใคร่ครวญไตร่ตรอง ในที่สุดเราก็มี model ที่คิดว่าอาจจะเป็นคำตอบ นั่นคือ การบูรณาการ palliative care เข้ากับหลักสูตรการเรียนการสอนแพทยศาสตรบัณฑิต และระดับหลังปริญญา เราได้ทำอย่างนี้ โดยจัดเป็น longitudinal programme สอดแทรกไปตั้งแต่ปี 1 ยันปี 6 ทีละน้อยๆของสิ่งที่จะนำมาใช้กับ palliative care จนในที่สุด สำหรับ extern หรือ นักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติชั้นปีที่ 6 เราก็จัดsession การเรียนการสอนพิเศษขึ้น เรียกว่า Holistic Doctor Programme (HDP) 

้

Holistic Doctor Programme

เป็นกิจกรรมการเรียนรู้สำหรับนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 (extern) ใช้เวลาประมาณ 3-4 ชั่วโมง โดยเริ่มจากน้อง externs ที่ปฏิบัติการอยู่ที่หอผู้ป่วยศัลยกรรม หรือสูตินรีเวช (ประมาณกลุ่มละ 8 คน) จะได้รับมอบหมายจากอาจารย์ที่ปรึกษา ให้ไปสัมภาษณ์คนไข้ทีีเลือกว่าเหมาะสม ครั้งละประมาณ 2 คน ล่วงหน้าประมาณ 1 อาทิตย์ พอถึงวันทำกิจกรรม ก็จะมีการนำเสนอ case ในห้องเรียนก่อน แต่เป็นการนำเสนออีกรูปแบบหนึ่ง โดยเน้น narration แบบประสบการณ์ของผป. เช่น กำลังทำอะไรอยู่ แล้วเกิดมีอาการ พอมีอาการแล้วคิดว่าอะไร และรู้สึกว่าอย่างไร ไปหรือไม่ไปพบแพทย์เพราะอะไร ทำอะไรไปบ้าง พอเจอหมอแล้วประสบการณ์เป็นเช่นไร หมอพูดอะไรบ้าง และคนไข้เข้าใจว่าอย่างไรบ้าง รู้สึกอย่างไร? ฯลฯ ดังนั้นประสบการณ์ที่เล่ามา จะเป็นเรื่องราวที่นำเสนอจากมุมมองของผป. มากกว่าเป็น objective จากมุมมองของแพทย์ หลังจากนั้น ก็จะเป็นการอภิปราย แล้วก็พากันไปดูคนไข้จริงกัน อาจารย์จะสัมภาษณ์ประเด็นที่ยังค้างคา และประเมินบางมิติ อาทิ End-of-Life care, Last-Hour of Life care และเรื่อง meaning of illnesses ของผป.เอง ไปจนถึง unfinished business และ spiritual ของผป. พอทำเสร็จก็ย้ายพลไปห้อง conference เพื่อสะท้อนกิจกรรมจากตัวนักเรียนเองทุกคน

 

เราได้ทำกิจกรรมนี้มาประมาณ 3 ปีแล้ว และผลการสะท้อนจากนักเรียนนั้นดีมากๆ มีหลายคนที่สะท้อนว่าอยากจะเรียนแบบนี้มาตั้งแต่แรก บ้างก็สะท้อนว่าได้มุมมองที่ิคิดไม่ถึง เช่น ความรู้สึกของคนไข้ ด้านสังคม ด้าน spiritual ที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง

เรื่องเล่าจากการ round Holistic Doctor Programme นั้นมีมากมาย จากมุมมองของแต่ละคน จาก case เดียวกันก็ต่างกัน ตอนนี้คิดว่าอยากจะเอามุมมองจาก case ล่าสุด ที่ได้ round ไปไม่กี่วันนี้เอง มา share ณ ที่นี้เป็นกระษัย ว่า เดี๋ยวนี้นักเรียนแพทย์กำลังเรียนอะไร และเรียนกันอย่างไร

เรื่องเล่าเรื่องที่ 1 

ป้าเมี้ยนเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม เดิมวินิจฉัยมาประมาณ 3 ปี รักษาโดยการผ่าตัด แต่ไม่ได้ฉายแสงเพราะกลัว ต่อมาเมื่อ 4-5 เดือนก่อน มีอาการขาข้างซ้ายบวม เดินไม่ได้ ตรวจพบต่อมน้ำเหลืองที่ขาและภายในท้องโต น่าจะเป็นมะเร็งลุกลาม ป้าเมี้ยนจึงมานอน รพ.

(Disclaimer: ชื่อ รายละเอียดของโรค และเหตุการณ์บางอย่างผมได้ fabricate เป็น story ที่ไม่เหมือนเรื่องจริง แต่ถอดความเพื่อประโยชน์การเรียนเป็นหลัก ผสมมาจากมากกว่า 1 case) 

ตรวจร่างกายเพิ่มเติม พบว่ามีการกระจายของมะเร็งไปที่กระดูกสันหลัง และอาจจะทำให้กระดูกสันหลังแตกหัก จนกลายเป็นอัมพาต  ป้าเมี้ยนยังคิดว่าน่าจะพอรักษาได้ และอยากจะฉายแสง ทำทุกอย่างที่หมอแนะนำ เพราะสามีเคยเป็นมะเร็งและตายไปแล้วจากมะเร็ง ป้าเมี้ยนเล่าให้ฟังว่าสามีไม่ยอมฉายแสง ไม่ยอมทำตามทีหมอแนะนำ ก็เลยไม่หาย แต่แกจะยอมทำทุกอย่างที่หมอบอก ก็เลยคิดว่าน่าจะไม่เป็นไร แกยังห่วงลูกคนเล็กที่อายุแค่ 14 ปี ถ้าแกเป็นอะไรไป ลูกคนนี้จะลำบาก เพราะต้องไปพึ่งญาติพี่น้อง

น้อง extern คิดว่า ป้าเมี้ยนยังมีปัญหา denial จากการที่คิดว่าตนเองยังหายได้ ทั้งๆที่หมอบอกว่ามีการกระจายไปเยอะ เลยไม่สามารถจะหาช่องคุยเรื่อง End-of-Life ได้ เพราะป้าแกยังไม่คิดเรื่องจะตายอะไรเลย ยังคิดว่าจะหายๆ

เราก็พากันไปหาป้าเมี้ยนที่หอผู้ป่วย มีอาจารย์กระแต (หมอสูติ) และทีมชีวันตาภิบาล คือ อาจารย์ลิลลี่ (หมอจิตเวช) และผม กับกลุ่ม externs อีก 8 คน  อาจารย์ลิลลี่จะเป็นคน demonstrate ป้าเมี้ยนนอนอยู่ที่เตียงติดระเบียง ชั้น 8 ของ รพ. เห็นวิวรอบๆโรงพยาบาล ม.อ. ไปไกล วันนี้ไม่มีคนเฝ้า เพราะพึ่งกลับไป ป้าเมี้ยนมองกลุ่มเราอย่างทราบว่าเรากำลังไปหา เพราะได้มีการเตรียมไว้ล่วงหน้าก่อนแล้ว

"สวัสดีค่ะป้าเมี้ยน" อ.ลิลลี่ยกมือไหว้ป้าเมี้ยน "หนูชื่อหมอจารุรินทร์นะคะ"

"สวัสดีค่ะ" ป้าเมี้ยนยกมือไหว้ มองไปที่กลุ่มเราทั้งหมด

"นี่หมอฐิติมา ป้าคงรู้จักแล้ว นั่นหมอสกลนะคะ" อ.ลิลลี่แนะนำอาจารย์ทั้งหมด "ส่วนที่เหลือเป็นนักเรียนแพทย์ของเราค่ะ กำลังใกล้จะจบเป็นหมอแล้ว" ป้าเมี้ยนยกมือไหว้เป็นพระลำดับ ขณะที่กลุ่มเราเริ่มกระชับวงรายล้อมเตียงป้าเมี้ยน

"ป้าเมี้ยนทราบไหมคะว่าเป็นโรคอะไร มานอน รพ.เพราะอะไร" อ.ลิลลี่เริ่ม

"ทราบค่ะ คุณหมอบอกว่าเป็นเนื้องอกปากมดลูก 3-4 ปีแล้วค่ะ"

"รักษาอย่างไรไปคะ?"

"ผ่าตัดไปแล้วค่ะ ตอนนั้น แต่ไม่ได้ฉายแสง"

"แล้วป้าเมี้ยนคิดว่าอย่างไรคะ ตอนนั้น?"

"ก็คิดว่าหายแล้วล่ะค่ะ อาการเลือดออกอะไรก็หยุดหมด"

"แล้วคราวนี้....?"

"คราวนี้มีปวดขาก่อนค่ะ เมื่อสามสี่เดือนก่อน แล้วก็มีขาบวม"

"ตอนแรกคิดถึงว่าเป็นอะไรคะ?"

"ก็ไม่ได้คิดอะไร รอดูอยู่ประมาณ 1-2 อาทิตย์ ยังไม่ดีขึ้น ก็เลยไปหาหมอที่คลินิก หมอก็เลยส่งมาที่ ม.อ.ค่ะ"

"หมอเขาบอกไหมคะ ว่าทำไมต้องมาที่ ม.อ."

"บอกค่ะ บอกว่าอยากจะให้ตรวจให้ละเอียด จะได้ทราบว่าเป็นอะไร"

"แล้วป้ารู้สึกอย่างไรคะ ที่หมอบอกว่าต้องตรวจเพิ่ม หรือตรวจละเอียดอะไรเนี่ย?"

"ก็ไมได้คิดอะไร ก็มาตามหมอบอกค่ะ"

"แล้วมาหาหมอที่ ม.อ. แล้วยังไงต่อคะ?"

"หมอก็ตรวจขา ตรวจภายใน เอาอัลตร้าซาวน์มาถูๆที่ขา โคนขา ที่ท้องค่ะ"

"แล้วหมอบอกว่าไงคะ?"

"บอกว่ามีต่อมน้ำเหลืองในท้องโตค่ะ กดเส้นเลือด ทำให้ขาบวม"

"แล้วต่อมน้ำเหลืองโตจากอะไร หมอบอกด้วยไหมคะ?"

"หมอบอกว่าคิดว่ามาจากเรื่องเนื้องอกเก่าที่เคยเป็นค่ะ"

"แล้วมันหมายความว่าอย่างไรคะ ที่หมอบอกอย่างนี้์?"

"ก็ไม่ทราบเหมือนกันค่ะ" นี่เป็นคำตอบที่พอเราถามความหมายของวินิจฉัย มักจะได้คำตอบแบบนี้ ซึ่งอาจจะหมายถึงคนไข้ไม่เข้าใจจริงๆ หรือหมายถึงคนไข้ต้องการให้หมอลองอธิบายใหม่อีกทีก็ได้

"แล้วที่ป้าเมี้ยนคิดเองล่ะคะ ป้ารู้สึกยังไง และคิดว่าหมายความว่าอย่างไร?"

"ป้าก็คิดว่ามันคงเป็นใหม่ค่ะ" ป้าเริ่มตอบคำถามช้าลง ไม่ค่อยสบตา

"แล้วที่เป็นใหม่นี้ มันจะเป็นยังไงต่อ ป้าคิดว่ายังไงคะ?"

"หมอบอกว่าต้องฉายแสงค่ะ"

"ฉายแสง... ค่ะ หมอบอกว่าฉายแสงเพื่ออะไร ทราบไหมคะ?"

"ให้เนื้องอกมันยุบลงไป ขาจะได้ยุบบวมค่ะ"

"ป้าคิดว่าฉายแสงแล้วมันจะยุบไหมคะ?"

"ยุบค่ะ ก็หมอบอกว่าอย่างนั้น คราวที่แล้วสามีป้าไม่ยอมฉายแสง ก็เลยไม่หาย"

"เหรอคะ ป้าเมี้ยนช่วยเล่าเรื่องสามีป้าให้ฟังหน่อยได้ไหมคะ?"

"แกเป็นมะเร็งปอดค่ะ เป็นอยู่ไม่นาน หมอก็บอกว่ารักษาไม่ได้แล้ว กลับมาอยู่บ้าน"

"อยู่ที่บ้านคุณลุงเป็นไงบ้างคะ?"

"เดินไม่ได้ค่ะ เหนื่อยมาก" ป้าเมี้ยนตอบเสียงเบาๆ เมินหน้าไปข้างหนึ่ง เป็นสัญญานว่าเรากำลังมาถึงเรื่องที่ป้าแกค่อนข้าง sensitive แล้ว

"เหนื่อยมาก และปวดไปหมดเลย" ป้าตอบต่อ....

"แล้วที่บ้านใครช่วยดูคุณลุงคะ?"

"มีหลายคนค่ะ ญาติพี่น้อง มาช่วยกันเต็มไปหมดเลย"

"แหมดีจัง มีคนรักใคร่คุณลุงเยอะนะคะ"

"แกเป็นคนดีค่ะ ใครๆก็รักชอบแก" ป้าเมี้ยนสีหน้าดีขึ้น เสียงดังฟังชัดขึ้น "แกเป็นคนพูดจาเพราะ อ่อนหวาน ใครๆก็ชอบคุยกับแก"

"ป้ารักคุณลุงมากเลยนะคะ" อ.ลิลลี่พูดเรื่องนี้ต่อ

"ค่ะ..." ป้านิ่งไปนิด "น่าเสียดายที่ไม่ได้อยู่ด้วยกันต่อ......"

"ตอนคุณลุงเสีย เสียที่บ้าน หรือเสียที่ รพ.คะ?"

"เสียที่บ้านค่ะ"

"คุณลุงแกทรมานไหมคะ? ตอนจะเสีย"

"ไม่ค่ะ แกนิ่ง และหลับไปเฉยๆ"

"ป้าคิดว่าคุณลุงแกไปดีไหมคะ?"

"ดีค่ะ"

"ถ้าเป็นป้าเมี้ยนเอง อยากจะเสียแบบคุณลุงไหมคะ? คือเสียที่บ้าน หลับไป เงียบๆ"

ป้าเมี้ยนนิ่งไป

"หรือบางคนพอใกล้จะเสีย หัวใจหยุดเต้น ไม่หายใจ หมอก็จะใส่ท่อหายใจ นวดหัวใจ ป้าเคยเห็นไหมคะ?"

ป้าพยักหน้า 

"แบบนั้นเป็นยังไงคะ?" อ.ลิลลี่ถาม

"ถ้าเลือกได้ ป้าก็ไม่เอาค่ะ เอาแบบไปสบายๆ นอนหลับไปเฉยๆดีกว่า" ป้าเมี้ยนบอก "แต่ตอนนี้ป้าไม่ได้คิดอะไรหรอก คิดว่าหมอน่าจะช่วยได้มากกว่า"

"ค่ะ หมอจะพยายามช่วยทุกอย่างอยู่แล้วนะคะ" อ.ลิลลี่คล้อยตาม "เพียงแค่เราถามเผื่อเอาไว้ในความเป็นไปได้อื่นๆเท่านั้นแหละค่ะ"

"แล้วป้าเมี้ยนกลัวไหมล่ะคะ" อ.ลิลลี่ถามต่อ

"ก็ไม่ได้พยายามคิดถึงอะไร คิดว่าหมอจะแนะนำอะไรก็จะทำตามค่ะ"  ป้าเมี้ยนตอบ "คนเราทุกคนก็ต้องตายทั้งนั้นแหละค่ะ ขอให้หมอช่วยถึงที่สุด ถ้าไม่ได้ผล อะไรมันก็ต้องเกิดตามนั้น"

"แหมป้าเก่งจังเลย ที่คิดได้แบบนี้ เคยคุยกับคุณลุงหรือใครเรื่องแบบนี้มาก่อนไหมคะ?"

"ก็คุณลุงแกธรรมะ ธรรโม"

"คุณลุงคงจะอยู่บนสวรรค์นะคะ"

ป้าเมี้ยนยิ้ม ไม่ได้ว่าอะไร

"งั้นถ้าถึงเวลา ป้าก็ได้ไปอยู่กับคุณลุงล่ะซิ"

ป้าเมี้ยนยิ้ม "คงงั้นมั้งหมอ"

"งั้นหมอบอกคุณป้าไว้เลยว่า เรื่องความเจ็บปวดอะไรนั้นน่ะ เดี๋ยวนี้เราช่วยได้เยอะมากกว่าแต่ก่อนนะคะ เราจะพยายามทำทุกอย่างเพื่อช่วยไม่ให้คุณป้าต้องเจ็บป่วยทรมาน และเมื่อถึงเวลา เราจะทำตามที่คุณป้าคิดว่าดีที่สุด"

"ค่ะหมอ ตอนนี้ป้าขอรักษาตัวให้ดีที่สุด เมื่อถึงเวลาจริงๆ ก็ไม่เป็นไรแล้วค่ะ" 

 หลังจากนั้นอีกสักพัก เราก็ลาป้าเมี้ยน ออกมานั่งคุยสะท้อนกันที่ห้อง conference แล้วก็ถาม นศพ. ว่าเห็นอะไรบ้าง รู้สึกอย่างไรบ้าง

"รู้สึกเรื่องราวไม่เหมือนกับที่เราคิดไว้ตอนแรกเลยค่ะ ตอนแรกคิดว่าป้าแกจะไม่ยอมรับความจริง แต่พอฟังแล้ว มันไม่เชิง"

"มันเป็นยังไงเหรอ?"

"แกยังมี hope มีความหวังมากกว่าค่ะ แกก็ทราบว่าเป็นเยอะ แต่ทุ่มเทความหวังที่การรักษา ยอมฉายแสง ยอมทำทุกอย่าง"

"เพราะอะไร?"

"แกยังไม่อยากตายค่ะ แกยังห่วงลูกคนเล็ก อายุ 14 ปี ยังอยากอยู่ต่อไปอีกนานๆ"

"แกกลัวตายไหม?"

"ตอนแรกดูแกกลัวนะคะ เพราะแกมีประสบการณ์ตรง สามีแกตายจากมะเร็ง และมีอาการเจ็บปวดมาก แต่ตอนหลังพอพูดถึงสามีแกจะรอรับแกอยู่หลังแกตายไป รู้สึกแกจะรับได้มากขึ้น"

"และอาจารย์ยังบอกว่าจะช่วยได้เรื่องการรักษาอาการเจ็บปวดได้ด้วยครับ" extern อีกคนเสริม

ในเรื่องของ "การตายดี" หรือการที่คนไข้กลัวหรือยอมรับอะไรนั้น มักจะมี story อยู่เบื้องหลังเสมอ คนที่รู้ดีที่สุดในเรื่องแบบนี้ก็คือตัวคนไข้เอง รองลงไปอาจจะเป็นญาติสนิท หรือใครที่คนไข้เคยพูดคุยเรื่องแบบนี้้ แต่จะยากมากสำหรับคนท่ัวๆไป รวมทั้งหมอด้วยที่จะเข้าใจว่าอะไรเป็นอะไร

การดูแลเรื่อง hope กับ denial นั้น ไม่เหมือนกันทีเดียว คนไข้จำนวนมากที่ไม่ค่อยอยากจะพูดถึงการตาย อาจจะมีความกลัวต่ออาการต่างๆก่อนตาย กลัวว่าจะอยู่อย่างทรมาน กลัวจะอยู่คนเดียว กลัวจะเป็น burden ของญาติพี่น้องครอบครัวต่างๆ เมื่อเราเข้าใจมิติต่างๆของคนไข้แบบนี้ จะช่วยให้เราคิดค้นหาวิธีที่จะประคับประคองได้ดีิยิ่งขึ้น หรือ empower คนไข้ได้ดีมากขึ้น

ข้อสำคัญอีกประการก็คือ ความสัมพันธ์ระหว่างคนไข้ และหมอ จะเปลี่ยนไปจากการสนทนาในทางนี้ นอกเหนือจาก contents ที่สนทนากันแล้ว ยังเกิดความไว้เนื้อเชื่อใจ กลวิธีที่เราสนทนากับผู้ป่วยนั้น จะต้องมีรากฐานมาจาก "เราต้องการจริงๆที่จะรู้จักคนไข้รายนี้ เพื่อที่เราจะได้เอาข้อมูลทั้งหมดมาช่วยเหลือเขาให้มากที่สุด" การสนทนาจะเป็นไปอย่างมีึความหมาย ไม่ได้เป็นแค่ routine หรือตาม check-list เท่านั้น

ในผป.รายนี้ หมอช่วย tune meaning of illnesses และ meaning of dead ใหม่ จากข้อมูลและคุณค่าของผป.เอง เราเริ่มเข้าใจความปราถนาของคนไข้ เข้าใจว่าแกกลัวอะไร กลัวความเจ็บปวด และอาการทรุดลง เพราะมีประสบการณ์เก่าที่ไม่ดี แต่ขณะเดียวกันเราก็ได้ทราบว่า supporting system ของคนไข้ดีมาก มี relationship กับสามีที่ทรงพลัง เปี่ยมด้วยความรักและความสุข มุมมองของคนไข้ต่อความตาย หลังจากที่ได้รับการ reassure เรื่องการควบคุมอาการ ก็ดีขึ้น มองเห็น spiritual aspect หรือมุมมองด้านบวกของการตายได้ และเริ่มกล้านึกถึงการทำมรณนุสสติ หรือการเตรียมตัวอย่างไรกับสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่พ้น