เปิดใจเรื่อง ความคลาดเคลื่อนทางยา

"ส่งเสริมสิ่งแวดล้อมที่ปราศจากการลงโทษ และทำให้เข้าใจที่ชัดเจนในเรื่องของสาเหตุของความคลาดเคลื่อนในเชิงระบบ ซึ่งแน่แหละเราต้องส่งเสริมการสื่อสารกันอย่างเปิดกว้า เพื่อให้ผู้ปฏิบัติเกิดความไว้ใจ รู้สึกสบายใจในการพูดเรื่องราวความคลาดเคลื่อทางยาโดยไม่มีการปกป้องตนเอง ค้นหาสาเหตุเชิงระบบ ไม่จับผิด ซึ่งเชื่อว่าการอภิปรายเรื่องความคลาดเคลื่อนจะสามารถเกิดสัมฤทธิ์ผลได้"

        วันนี้ขอเอามะพร้าวมาขายสวน  ไม่รู้เขาจะว่าเราหรือเปล่าหนอ  หลาย ๆ ท่าน คงเล่นเรื่องนี้ไม่มากก็น้อย เพราะเสนองานกันเป็น CQI รวมถึงนวตกรรมต่าง ๆ

 

ความคลาดเคลื่อนทางยา หมายถึง เหตุการณ์ที่สามารถป้องกันได้ ซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุหรือนำไปสู่สาเหตุหรือนำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสม หรือเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย

 

แล้วเราจะรู้ได้อย่างไรว่า อะไรได้ผลหรือไม่ได้ผล ?

 

อันนี้น่าคิดทีเดียวค่ะ  มีบางโรงพยาบาลเก็บรายงานอุบัติการณ์ ซึ่งมีงานวิจัยบางเล่มกล่าวไว้ว่า ความคลาดเคลื่อนจำนวนมากอาจจะไม่ถูกตรวจพบ แม้ว่าจะเกิดอันตรายกับผู้ป่วย หรือตรวจพบแต่ไม่มีการรายงาน ซึ่งสาเหตุการไม่รายงาน อาจมีสาเหตุจากไม่การกำหนดและการสื่อสารอย่างชัดเจน หรือเข้าใจว่าผู้บริหารรับทราบข้อมูลแล้ว หรือไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ เป็นต้น

 

ความเข้าใจว่า เราจะเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยาได้อย่างมากด้วย การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (ADE)เป็นหัวใจสำคัญของการวัดที่มีความหมายและช่วยป้องกันความคลาดเคลื่อนอย่างได้ผล

 

การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนทางยา

 

การวิเคราะห์ที่ประสบความสำเร็จที่ได้ผลมี 4 ด้าน ค่ะ

 

สองด้านแรกเป็นการตั้งรับ

 

1.การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนเฉพาะที่เกิดขึ้นในแต่ละสถานพยาบาลซึ่งก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย

 

2.การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนโดยรวม (aggregate medication error)

 

อีกสองด้านที่เหลือ เป็นด้านเชิงรุก

 

3.การวิเคราะห์เหตุการณ์ที่ "เกือบพลาด" (near miss) หรือความคลาดเคลื่อนที่มีโอกาสก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย

 

4.การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนซึ่งเกิดขึ้นในองค์กรอื่น

 

การวิเคราะห์แต่ละด้านให้คุณค่าเกี่ยวกับจุดอ่อนในระบบ ดังนั้นเราน่าจะรวมกัน แล้วนำไปจัดทำยุทธศาสตร์ที่จะลดความคลาดเคลื่อนอย่างได้ผล ก็ดีเหมือนกัน

 

ซึ่งหลายองค์กรส่วนมากตั้งรับกัน รวมทั้งองค์กรของข้าพเจ้าเอง ซึ่งหากองค์กรใดปรับเปลี่ยนเป็นเชิงรุกได้ก็จะเป็นการดี

 

"ส่งเสริมสิ่งแวดล้อมที่ปราศจากการลงโทษ และทำให้เข้าใจที่ชัดเจนในเรื่องของสาเหตุของความคลาดเคลื่อนในเชิงระบบ ซึ่งแน่แหละเราต้องส่งเสริมการสื่อสารกันอย่างเปิดกว้าง เพื่อให้ผู้ปฏิบัติเกิดความไว้ใจ รู้สึกสบายใจในการพูดเรื่องราวความคลาดเคลื่อทางยาโดยไม่มีการปกป้องตนเอง ค้นหาสาเหตุเชิงระบบ ไม่จับผิด ซึ่งเชื่อว่าการอภิปรายเรื่องความคลาดเคลื่อนจะสามารถเกิดสัมฤทธิ์ผลได้"

 

............

ส่วนหนึ่งจาก concept patient safety

 

 

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

1.การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนเฉพาะที่เกิดขึ้นในแต่ละสถานพยาบาลซึ่งก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย

 

2.การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนโดยรวม (aggregate medication error)

เชิงรุก ทำยังไงบ้างคะ

วันนี้พี่จะคุยกันการป้องกันการให้ยาผิดพลาดโดยรวมอย่างเป็นระบบ

ให้น้องพยาบาลที่รับผิดชอบ นำปัญหาทั้งหมดไปวิเคราะห์ก่อน เพื่อเตรียมนำสัมมนา

 แล้วเราจะมาช่วยกันหาแนวทางป้องกัน รวมทั้งทำแบบประเมินเรื่องระบบยา

เราจะมาคุยกันค่ะ

[พิสูจน์]

• แหมมะพร้าวห้าวของเพชรน้อย....ผมอ่านแล้ว
• ชักเกิดความคลาดเคลื่อนทางใจ..เสียแล้ว
• ศัพท์....วงการศึกษาว่ายากแล้ว
• ศัพท์วงการสาธารณสุข....ยิ่งมึนใหญ่
• แต่ก็มีประโยชน์และน่ารู้ครับ

[เพชรน้อย]

สวัสดีค่ะอาจารย์อุบล

นับว่ายินดีที่ได้ ลปรร.กับอาจารย์

แล้วข้าพเจ้าจะตามมาดูเรื่อง med error จากอาจารย์ต่อนะค่ะหลังจากท่านได้ km ในหน่วยงานแล้วค่ะ

ยินดีค่ะ

......................

สวัสดีค่ะอาจารย์พิสูจน์

ลักษณะวิชาชีพแต่ละงานน่าศึกษา

ข้าพเจ้ามักพูดเสมอว่า "คนอะไรฉลาดลึก แต่โง่กว้าง " (พูดให้เพื่อน ๆ จบโท จบเอก ทำไมพูดกับคนไม่รู้เรื่อง) ข้าพเจ้ายอมเป็นคนโง่กว้างดีกว่า เพราะได้หลากหลายมุมมองในการดำเนินชีวิต และการทำงาน

ไม่รู้จะคิดเหมือนชาวบ้านเขาหรือเปล่าค่ะ

[Mr. Kraton Pai]

สวัสดีครับอาจารย์เพชรน้อย

นายกระท้อนเพิ่งได้โอกาสมารายงานตัวครับ

ความคลาดเคลื่อนทางยา vsความคลาดเคลื่อนทางใจ(ความคิด)อันไหนหนักกว่ากันครับบ???

[เพชรน้อย]

สงสัยจะเป็นความคลาดเคลื่อนทางใจเสียมากกว่านะค่ะท่านกระท้อน