การวางแผนการดูแลผู้ป่วยในชุมชนโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ

การวางแผนการดูแลผู้ป่วยในชุมชนโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ

เรื่องเล่า  ของโรงพยาบาลวาปีปทุม

การจัดตั้ง Home Heath care ในโรงพยาบาลวาปีปทุมทีม         

-     แพทย์ 

-          เภสัชกร

-          พยาบาล 3 คน (เลขาฯ / ผู้ช่วยเลขาฯ) เลือกผู้ที่สามารถประสานงานได้ดี

-          โภชนากร

-          กายภาพบำบัด

-          พนักงานขับรถยนต์

ขั้นตอน

1.       ประชุม PCT เสนอ ผู้อำนวยการ

2.       ผู้อำนวยการอนุมัติ

3.       แต่งตั้งคณะกรรมทำงาน

4.       กำหนดขอบเขตงานโดยกำหนดพื้นที่/ การเลือก case โดยเลือก Case  hypo/ Hyperglycemia ที่มีปัญหา re-admit บ่อย

5.       กำหนดหน้าที่ของทีม

-          เลขาทีมเป็นผู้คัดกรอง case และประสานทีมที่จะออกเยี่ยม

-          กำหนดตารางการออกเยี่ยมเดือนละ 2 ครั้ง

-          กำหนดติดตามเยี่ยมต่อเนื่อง 3 ครั้ง/ case (มีแบบฟอร์มการเยี่ยมชัดเจน)

-          มีการประเมินผลทุกครั้งในการเยี่ยมในแบบฟอร์มการเยี่ยม

-          มีการส่งต่อข้อมูลให้ทีมที่จะออกเยี่ยมครั้งต่อไปกราฟเฝ้าระวังน้ำตาลในเลือด (เส้นชีวิต)

                จากการคำแนะนำผู้ป่วยเบาหวานเกี่ยวกับระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งแต่ละคนจะแตกต่างกันเป็นการยากที่จะแยกว่าระดับน้ำตาลในเลือดระดับใดที่ผิดปกติ ควรมีการเฝ้าระวัง จึงได้มีการคิดหาวิธีการที่จะให้คนไข้เบาหวานสามารถเข้าใจและเฝ้าระวังและสุขภาพจากระดับน้ำตาลที่สูงต่ำหรือปกติ จึงได้จัดทำกราฟระดับน้ำตาล ซึ่งง่ายต่อการจดจำ เข้าใจง่ายแก่ผู้ป่วย

1. ติดกราฟในสมุดประจำตัวผู้ป่วยเบาหวานทุกราย
2. ลงกราฟทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับบริการเจาะเลือด โดยเจ้าหน้าที่ร่วมกับผู้ป่วยอธิบายผลของระดับน้ำตาลตามสีของกราฟ
3. ติดตามประเมินผลทุก 6 เดือน มอบรางวัลสำหรับผู้ที่ควบคุมได้ดี (ระดับเส้นกราฟสีเขียว)

-  มอบรางวัลแห่งความห่วงใยในรายที่มีระดับกราฟที่สูง/ต่ำ (สีแดง)

[ท้องฟ้า]

เป็นขอชื่นชมทีงานของรพ. ที่ได้มีการเสริมพลังกำลังใจของผู้รับบริการ  ถ้าได้มีการประเมินเรื่องcomplication of  DM`  เพิ่มก็จะเป็นสิ่งที่ดียิ่งขึ้น