แนวทางการดำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพโดยต่อยอดจากแนวคิดการพัฒนาคุณภาพ(3)

ทบทวนการสร้างเสริมสุขภาพแบบง่ายไม่เป็นภาระ

แนวทางการดำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพโดยต่อยอดจากแนวคิดการพัฒนาคุณภาพ(3)         

เข้าใจว่าหลายคนยังสับสน เรื่อง การทบทวน 12 กิจกรรม โดยต่อยอดการทบทวนการส่งเสริมสุขภาพ เพราะเข้าใจว่าเป็นภาระและหากยังยึดติดกับ กรอบข้อกำหนด ตัวหนังสือที่ พรพ. ให้มาในเรื่อง  “ประยุกต์แนวคิด การทบทวนคุณภาพ กับ งานสร้างเสริมสุขภาพ”  โดยไม่เข้าใจวัตถุประสงค์ จะทำให้รู้สึกว่าเป็นการเพิ่มภาระหนักเข้าไปอีกและอาจเลิกทบทวน ประเด็นหลังไปเลย หรือบางที่ ๆ เคยทบทวนอยู่ (โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่เคยได้ขั้น 1 )   แล้วเกิดหยุดทบทวน 12 กิจกรรม ก็จะทำให้ การขับเคลื่อนการพัฒนาคุณภาพหยุดไปได้         ตอนนี้ลองมาทำความเข้าใจกันใหม่ โดยเฉพาะประเด็นทำอย่างไรให้เกิดการทบทวนงานสร้างเสริมสุขภาพ (HPH) ร่วมไปกับการทบทวน 12 กิจกรรมโดยไม่เป็นภาระมากจนเกินไป และไม่ต้องเปิดตำราทบทวน 

หลักการงาย ๆ โดยทุกกิจกรรมให้คำนึงถึงประเด็นเหล่านี้ในทุกข้อกิจกรรม   

- ทบทวน H-E-L-P (Holistic , Empowerment , Life Style , Prevention)   

- กิจกรรมการเชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วย (ในและนอกโรงพยาบาล)   

- และมาตรฐาน HPH องค์ประกอบที่ 3 - 6 ร่วมในการทบทวนทั้ง 12 กิจกรรมโดยเฉพาะเรื่องสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพ (องค์ประกอบที่ 3) และการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกับอุบัติเหตุจากการทำงานของเจ้าหน้าที่ (องค์ประกอบที่ 4)

 กิจกรรม (เครื่องมือ) ที่อาจต้องใช้ในจาการทบทวน HA + HPH

•          การทบทวนการดูแล ผ.ป.ข้างเตียง C3-THER + HELP

•          Discharge Planning      •          Disease Management    

•          Case Management       •          Health Education สู่ Empowerment      

 •          CPG / Care Map           •          CQI / Innovation      

 •          Clinical Tracer  

ยกตัวอย่างการทบทวน 12 กิจกรรม ต่อยอดในมุมมองด้านการสร้างเสริมสุขภาพ1. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย

การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย ปฏิบัติเป็นกิจกรรมปกติประจำควบคู่กับการทบทวนด้วยหลัก C3THER   (HELP)

•          Holistic = แนวคิดการดูแลแบบองค์รวม ผู้ป่วยมีปัญหาด้านอารมณ์ จิตใจ สังคม อะไรบ้าง  ปัญหาดังกล่าวได้รับการตอบสนองดีเพียงใด

•          Empowerment = ผู้ป่วยและครอบครัวควรมีความรู้และทักษะในการดูแลตนเองในเรื่องใดบ้าง  ขณะนี้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถทำได้ตามที่ควรจะเป็นหรือไม่

•          Life Style = แนวคิดเรื่องวิถีชีวิตและสิ่งแวดล้อม  จะต้องเตรียมผู้ป่วยอย่างไรจึงจะเป็นผลดีต่อสุขภาพที่สุด โดยสอดคล้องกับวิถีชีวิตและข้อจำกัดเรี่องสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย

•          Prevention = แนวคิดเรื่องการป้องกันโรค  จะลดการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วยรายนี้ได้อย่างไร  จะป้องกันการเจ็บป่วยในลักษณะเดียวกันสำหรับสมาชิกอื่นๆ ในสังคมได้อย่างไร 

ตัวอย่างการทบทวนกิจกรรมที่ 1 (ตัวอย่างที่ 1)           

ผป.ชายไทย อายุ 68 ปี ป่วนเป็นโรค DM Foot ถูกตัดนิ้วโป้งเท้าขวา อยู่ที่โรงพยาบาล 2 เดือน แผลยังไม่หายดี น้ำตาลยังแกว่งอยู่การทบทวน

ด้านคุณภาพ   

- ทบทวนคุณภาพการดูแลรักษา CPG , CQI , Tracer ,Clinical Risk   

- Bed side Review  = C3THER        - ทบทวน ระบบ IC , การให้ยาปฏิชีวนะ   

- ทบทวนการใช้ทรัพยากรทางแพทย์      - ทำ RCA กรณีที่เกิดภาวะไม่พึงประสงค์ 

ด้านการส่งเสริมสุขภาพ  

- Holistic care ทั้งผู้ป่วยและญาติ ให้กำลังใจ Support ด้านจิตใจ (อาจปรึกษาจิตแพทย์) อาจมีแนวทางการประเมินความเครียด ความวิตกกังวล อาจสร้าง Discharge Planning ที่มีข้อกำหนดเรื่องการประเมิน และ Support ด้านจิตใจ (เพราะผู้ป่วยต้องสูญเสียอวัยวะและต้องนอนโรงพยาบาลนาน)  

- Empowerment ให้ผู้ป่วยและญาติมีความเชื่อมั่น มั่นใจ ทั้งการดูแลรักษาจากทีมงาน การดูแลปฏิบัติตนขณะอยู่ที่โรงพยาบาลและกรณีที่ต้องกลับไปใช้ชีวิตที่บ้าน 

- Life Style ทีมควรประเมิน วิถีชีวิตและความเป็นอยู่ที่บ้าน ปัจจัยเสี่ยง สิ่งแวดล้อม ชุมชน และมีแนวทางการให้การปรึกษากรณีฉุกเฉิน ร่วมด้วย   โดยควรมีการประเมินและวางแผนร่วมกันระหว่างทีมรักษาและทีมเยี่ยมบ้าน  

- Prevention ทีมรักษาและทีมเยี่ยมบ้านควรมีการวางแผนร่วมกัน ในการดูแล / ป้องกันการเกิดแผลที่เท้าอีก , ในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเพิ่มควบคุมระดับน้ำตาล และหากทีมสามารถลงไปวิเคราะห์ปัญหา ปัจจัยเสริม ปัจจัยเสี่ยง ที่บ้านและชุมชนได้ จะเป็นการแก้ไขเชิงระบบโรค (Disease Management) ซึ่งจะส่งผลดีต่อชุมชนระยะยาวด้วย 

- ทบทวนการวางแผนจำหน่าย , ระบบการส่งต่อ ดูแลต่อเนื่อง 

ตัวอย่างการทบทวนกิจกรรมที่ 1 (ตัวอย่างที่ 2)             

ผป. เด็กป่วยเป็นโรค IDDM ต้องฉีด Insulin ทุกวัน มีปัญหาบ่อยเรื่องน้ำตาลเกิน ,  น้ำตาลขาด ปัญหาเรื่องการขาดฉีดยา Insulin ปัญหาเรื่องการใช้ชีวิตประจำวัน ทั้งที่บ้านและโรงเรียน ทำให้เด็กเข้าออกโรงพยาบาลประจำ

ด้านคุณภาพ   

- ทบทวนการดูแลรักษาตาม CPG      - ทบทวนรักษาและการให้ความรู้เรื่องการฉีดยา    

- ทบทวนแนวทางการให้ความรู้เรื่องภาวะน้ำตาลในเลือดขาด หรือเกิน    

- มีแนวทางการดูแลภาวะแทรกซ้อนตาม Clinical Risk   - ทำ RCA กรณีที่เกิดภาวะไม่พึงประสงค์

ด้านการส่งเสริมสุขภาพ    

- Holistic care ค้นหาปัญหาที่แท้จริงของครอบครัว ให้คำปรึกษาทุก ๆ ด้าน ครอบคลุม ด้านจิตใจ ,  เศรษฐานะของครอบครัว , ปัญหาการฉีด Insulin ให้แก่เด็ก เพราะบางทีแม่อาจไม่ว่างติดธุระ , ป่วย , ต้องดูแลคุณยายที่ป่วยอีกคน จะช่วยเค้าได้อย่างไรบ้าง เป็นต้น      

- Empowerment ให้ผู้ป่วยและญาติมีความเชื่อมั่น มั่นใจ กรณีที่ต้องกลับไปใช้ชีวิตที่บ้านได้อย่างปกติ , Empowerment เรื่องการฉีด Insulin ด้วยตนเอง เป็นต้น  ในบางที่อาจกำหนดให้มี Case Manager ที่มีความชำนาญในการ Empowerment เป็นที่ปรึกษาหัดให้แม่และเด็กฉีดยาเอง และดูแลตนเองได้    

- Life Style ทีมเยี่ยมบ้าน พบครู ให้ความรู้ครู , ให้ความรู้เพื่อนบ้าน , ดูแลสิ่งแวดล้อม/คามเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น หาแนวทางป้องกัน แก้ไขปัญหากรณีฉุกเฉิน   เด็กมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และเรียนได้ตามปกติ เข้าโรงพยาบาลน้อยลง ไม่รู้สึกเป็นปมด้อย   

- อาจมีการสร้างคู่มือบันทึกน้ำตาลในเลือด หาทุนสนับสนุนเครื่องมือตรวจเบาหวานให้ครอบครัวสามารถตรวจบันทึกระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วยตนเองที่บ้าน 

2. การทบทวนความคิดเห็น/คำร้องเรียนของผู้รับบริการ  

ตัวอย่างทบทวนข้อร้องเรียน           ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 48 ปี มารับการตรวจที่ OPD ด้วยโรค URIหลังจากรอนาน 40 นาที ผู้ป่วยไม่พึงพอใจ และถามพยาบาล 2 ครั้งเรื่องคิว  ได้รับคำตอบ “ ยังไม่ถึงคิว ต้องรอไปก่อน โดยให้ผู้ป่วยที่นั่งรอตรวจเป็นพยานดูบัตรคิว  ”  แต่กลับยิ่งไม่พึงพอใจมากขึ้น ขอพบผู้อำนวยการโรงพยาบาล เพื่อร้องเรียนให้ถึงที่สุด

จากการทบทวนโดยคณะกรรมการด่านหน้าโดยมีการทำกิจกรรม                       KM ในกลุ่มผู้ให้บริการด่านหน้า แลกเปลี่ยน ปัญหาประสบการณ์

ทีมงานร่วมกันคิด และได้ข้อสรุปเพื่อลดข้อร้องเรียน เช่น ต้องให้เกียรติ ไม่ประจาน , ให้บริการดุจเป็นญาติ , มี Agility (การพิจารณาแก้ปัญหาเป็นราย ๆ โดยเฉพาะรายที่เริ่มสงสัยว่าอาจเกิดปัญหาได้) , ลด EGO , เพิ่ม EQ , ทำดี – คิดดี - พูดดี  เป็นต้น 

3.การทบทวนการส่งต่อ / ขอย้าย / ปฏิเสธการรักษา           

ตัวอย่าง ผู้ป่วยโรค HIV รายหนึ่งปฏิเสธรับยาต้านเชื้อไวรัสและการรักษาใด ๆ หลังจากที่ทราบผลการตรวจเลือดว่าตนป่วยเป็นโรคเอดส์ , รู้สึกอับอายและบ่นว่าจะไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อไป

จะทำอย่างไรดีอะไรคือปัญหาด้านสังคมและจิตใจที่ยังไม่ได้รับการตอบสนอง ควรปรับปรุงด้านการสื่อสาร,การเตรียมตัวผู้ป่วยอย่างไร จากการทบทวนมีการปรับแนวทางต่าง ๆ เช่น

- ผู้ป่วยทุกรายที่ผลเลือดเป็นบวกจะได้รับการรายงานผลจากแพทย์อย่างเห็นอกเห็นใจ   เป็นความลับ  (Empowerment ให้กำลังใจ   ต้องบอกว่ารักษาได้)                                                                                                                 

 - ต้องส่งต่อพบแพทย์ / พยาบาลจิตเวชน์ / จิตแพทย์ เพื่อ Counseling ทุกราย                                                                          

- มีแนวทางการรายงานผลการตรวจเลือด การรักษาความลับ  การปรับรหัสลับเฉพาะของโรงพยาบาลในการเขียนลงเวชระเบียน                                               

- ในรายที่ยอมรับ ทำใจได้แล้ว จะจัดให้เข้าร่วมการทำกิจกรรมกลุ่ม SHG 

4.การทบทวนการรักษาโดยผู้ชำนาญกว่า             

ชายไทย อายุ 35 ปี มารับการถอนฟันโดยได้รับการรักษาจาก ทันตภิบาลที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ผู้ป่วยมีความรู้สึกไม่พึงพอใจ ที่ไม่ได้รับการรักษาจากทันตแพทย์ และขณะทำผู้ป่วยมีอาการเจ็บมากกว่าครั้งก่อน ๆ และมีเลือดออกหลังจากถอนฟันมากกว่าครั้งก่อน ๆ เกิดความไม่พึงพอใจเป็นอย่างมากเพราะต้องการรักบการรักษาโดยทันตแพทย์ และยังเกิดภาวะไม่พึงประสงค์อีก

ท่านจะมีวิธีการทบทวนการดูแลผู้ป่วยประเภทนี้อย่างไรมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน โดยเฉพาะการรักษาโดยผู้ชำนาญกว่า

การให้ข้อมูลที่ละเอียด ,

การ Empowerment ทั้งผู้ทำการรักษาและผู้ถูกรักษา

ผู้ป่วยมีสิทธิเลือกผู้รักษาได้ (โดยเฉพาะรายที่คิดว่าอาจมีปัญหา) 

5. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยง 

นอกจากทบทวนประเด็นความเสี่ยงที่เกิดกับผู้ป่วยและนำประเด็นไปพิจารณากำหนดเป็น Risk Profile แล้วยังต้องคำนึงถึงการทบทวน 

•          สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพ(องค์ประกอบที่ 3)

•          ความเสี่ยงที่อาจเกิดกับบุคลากร (งานอาชีวอนามัย)(องค์ประกอบที่ 4)

•          ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นหรือส่งผลต่อเนื่องไปยังชุมชน(องค์ประกอบที่ 6)  

6. การป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล            

จากการทบทวนผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่คลินิกวัณโรค พบว่ามีผู้ป่วยจำนานมาก ขาดยา ดื้อยา และมีผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มมากขึ้นในรอบ 6 เดือนที่ผ่านมา

ท่านจะมีวิธีการทบทวนการดูแลผู้ป่วยประเภทนี้อย่างไร 

-  ผู้รับบริการ Holistic เนื่องจากเป็นโรคเรื้อรังต้องการกำลังใจ         

-  Empowerment ให้ความมั่นใจโอกาสหายสูงหากกินยาครบ            

-  Life Style  , Prevention มีทีมผู้ดูแลการทานยาที่บ้านและสิ่งแวดล้อม (ขอเงินสนับสนุนจาก Global Fund ในการดูแลผู้ป่วยแบบ Direct Observer Treatment โดยมี Observer 2 คน) คอยดูแลเรื่องการรับประทานยาต่อหน้า ติดตามการ Follow Up อย่างต่อเนื่อง                 

-  ในแง่ผู้ให้บริการต้องทบทวน Standard Precaution , ตรวจเช็คร่างกายเป็นประจำ                                                                                         

-  เพิ่มสื่อการให้ Health Education ในรูปแบบต่าง ๆ 

7. การป้องกันและเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา  

•          จะมั่นใจได้อย่างไรว่าผู้ป่วยและญาติเข้าใจวิธีการบริหารยาที่ถูกต้องโดยเฉพาะยาหลายตัว วิธีการซับซ้อน ยาฉีด ยาพ่น (หน้าที่ใคร)

•          วิเคราะห์ยาที่อาจมีโอกาสเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์ (ADE) มีแนวทางในการให้ข้อมูลที่ชัดเจนมั้ย หากเกิดจะปรึกษาใคร

•          การให้ความรู้เรื่องยาด้วยวิธีการหลากหลาย โดยเฉพาะยาอันตราย (สื่อต่าง ๆ ทำหรือยัง) 

8. การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สำคัญ        

อุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งที่หลีกเลี่ยงได้ และหลีกเลี่ยงไม่ได้ เช่น Amniotic Embolism, Acute Viral Myocarditis , Chronic and Multiple Disease , ทำหมันแล้วท้องอีกท่านจะมีวิธีการทบทวนการดูแลผู้ป่วยประเภทนี้อย่างไร (ปัญหาฟ้องร้อง) ?

•          เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงทุกครั้ง ต้องนึกถึงการ Approach ผู้ป่วยและญาติอย่างไรจึงจะเหมาะสมที่สุด

•          ให้ข้อมูลทุกครั้งทั้งก่อนและหลังการให้การรักษา

•          แสดงความเห็นอกเห็นใจอย่างจริงใจ (Sympathy)

•          ทบทวนความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการเรียกร้อง (Focus on Staff)

•          ควรมีทีมเจรจาไกล่เกลี่ยหรือไม่ ?   

9. การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน

•          ทบทวนเวชระเบียนว่ามีการบันทึกการประเมินทางด้านอารมณ์ จิตใจ สังคม ความต้องการและข้อจำกัด เพียงพอที่จะใช้ในการวางแผนดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวมหรือไม่

•          มีการนำข้อมูลดังกล่าวไปใช้วางแผนอย่างสอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยหรือไม่

•          มีบันทึกการตอบสนองหรือการเปลี่ยนแปลงของระดับปัญหาอย่างชัดเจนหรือไม่ 

10. การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ              

มีการปรับปรุงเครื่องมือคุณภาพต่าง ๆ เพื่อความครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพหรือไม่ เช่น

•          CPG / Care Map             •          CQI / Clinical CQI    •          D/C Planning  

•          WP / WI             •          Health Education / Empowerment

 •      Case Management   / Disease Management   - Clinical Tracer 

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

• ดิฉันได้อ่านบันทึกของคุณหมอแล้ว...ทำให้ง่ายต่อความเข้าใจค่ะ
• ความยากของผู้เขียนนั้น..น่าจะมาจาก....เพราะมันเป็นงานของหลายคน  หลายกลุ่ม  หลายวิชาชีพ...วิธีการที่จะเอาคนหลายๆๆๆๆ..ต่างๆๆๆๆ..เหล่านั้นมาช่วยกันเขียนหรือช่วยกันเลือก...แล้วเป็นงานของโรงพยาบาล....นั่นแหละคือความยากค่ะ
• ขอบคุณสำหรับบันทึกที่ดีๆค่ะ..ได้เทคนิคและความรู้มากเลยค่ะ

 

ขอบคุณค่ะ