การกระตุกบอลลูนเพื่อขยายรูผนังกั้นหัวใจห้องบนในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจชนิดเขียว
(Echocardiography guide Balloon atrial septostomy in cyanotic heart disease)
อุเทน บุญมี
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
ความสำคัญ
โรคหัวใจชนิดเขียวโดยเฉพาะที่มีปริมาณออกซิเจนต่ำเนื่องจาก interatrial communication หรือจุด mixing blood มีขนาดเล็กลงมากจนทำให้เลือดแดงปนกับเลือดดำไม่ได้ อาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะเขียวจนอาการแย่ลง เช่น TGA intact sptum และ Tricuspid atresia เป็นต้น ซึ่งนอกจาก PGE1 ที่เลี้ยง PDA ไม่ให้ปิดลงแล้ว แพทย์และทีมสหสาขาอาจจำเป็นที่จะต้องให้การช่วยเหลือเปิดเส้นทาง mixing blood อย่างเร่งด่วน ด้วยการทำ BAS(1) ในรายที่จำเป็นอาจใส่ขดลวดค้ำยันไว้เพื่อป้องกันการหดเล็กหรือปิดลง(2)
บุคลากร : กุมารแพทย์โรคหัวใจ วิสัญญีแพทย์ นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก พยาบาลวิชาชีพ นักรังสีเทคนิค
อุปกรณ์ : Set cath and intervention, Sterile dress and cloth, Echocardiography machine; TTE, Balloon atraial septostomy catheter; BAS (No. 9.5 or 13.5 mm.), Neddle and pucture set with skin preparing set, contrat media, NSS, IV set and monitoring set,Heparin
วิธีการ
ผู้ป่วยเด็กที่ดมยาสลบและติดตามการทำงานของระบบทางเดินหายใจโดยวิสัญญีแพทย์นอนบนเตียงสวนหัวใจซึ่งพยาบาลได้เตรียมพื้นที่และอุปกรณ์สำหรับแทงเส้น แพทย์สวมชุดปลอดเชื้อเปิดเส้นเลือดดำที่ขาหนีบด้วย Sheldinger technique จากนั้นคาสาย sheath ที่หล่อด้วยน้ำเกลือผสม heparin แพทย์เปิดสายสวน BAS ตรวจสอบสภาพทดลองกาง-หุบลูกโป่งให้แน่ใจว่าไม่รั่วและสามารถคืนรูปได้ ก่อนจะสอดสายสวน BAS เข้าสู่รางกายผู้ป่วยพร้อมทั้งเอกซเรย์ตรวจดูตำแหน่งปลายสายโดยมีนักรังสีเทคนิคเป็นผู้ควบคุมเครื่องและให้ความช่วยเหลือขณะเอกซ์เรย์ผ่านห้องมอนิเตอร์ นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอกคนที่ 1 ติดตามการงานทำงานของหัวใจ สัญญาณชีพ และวัดค่าทางระบบไหลเวียนจากห้องมอนิเตอร์ นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอกคนที่ 2 สวมชุดตะกั่วและอุปกรณ์ป้องกันรังสีให้ครบ ยืนควบคุมเครื่องตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจที่ด้านซ้ายของผู้ป่วยซึ่งตรงข้ามกับกุมารแพทย์ โดยใส่ถุงมือและวางหัวตรวจที่ทาเจลแล้วสอดมือเข้าไปใต้ผ้าปลอดเชื้อแต่ระวังไม่ให้เข้าใกล้พื้นที่แทงเส้นบริเวณขา วางหัวตรวจในมุม Subcostal 4 chamber หรือ Apical 4 chamber เพื่อวัดขนาดรูผนังกั้นก่อนการขยาย ทิศทางเลือด และตำแหน่งปลายสายสวน BAS เมื่อแพทย์เห็นภาพจากหน้าจอ TTE จะเริ่มเคลื่อนตำแหน่งสายไปยังหัวใจห้อง LA กางลูกโป่งให้อยู่ในหัวใจห้อง LA ระวังมิให้ลูกโป่งเกี่ยวรั้งกับ Mitral valve and Chordae Tendineae และต้องไม่เข้าไปอุดใน pulmonary vein และ LA appendage เมื่ออยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม คือ อยู่ชิดกับผนังหัวใจห้องบนด้านซ้ายวัดขนาดลูกโป่งเมื่อกางได้เต็มที่แล้ว แพทย์จะให้สัญญาณดึงกระชากลูกโป่งให้ข้ามผนังมายังห้อง RA ณ จุดนี้ต้องระวังไม่ให้ลูกโป่งกดเบียด IVC ซึ่งจะต้องหุบลูกโป่งก่อนจะนำออกจากห้อง RA ทุกครั้ง นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก ติดตามปลายสาย ดูการทำงานของลิ้นข้างเคียง และ IVC สังเกต effusion และวัดขนาดรูกั้นผนังหัวใจห้องบนที่ควรจะขยายขนาดขึ้นหลังจากกระตุกลูกโป่งแล้ว พยาบาลผู้ช่วยทำการลำเลียงลวดนำและสายสวนออกจากตัวผู้ป่วยและหล่อด้วย heparin saline ไว้เตรียมพร้อมใช้อีกครั้ง บันทึกภาพรังสีขณะดึงกระตุก นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอกติดตาม ECG BP Oxygen saturation อย่างใกล้ชิด
หากขนาดรูยังไม่กว้างหรือขยายไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับก่อนกระตุก แพทย์อาจทำการกระตุกซ้ำ จนกระทั่งขนาดเพิ่มและมีการเพิ่มขึ้นของ oxygen saturation อย่างไรก็ตาม การทำ BAS เป็นเพียงหัตถการ palliative เพื่อรอการผ่าตัดแก้ไขต่อไป ซึ่งรูนี้ยังมีโอกาสที่จะเล็กลงได้อีก ฉะนั้นการติดตามตรวจ TTE เป็นระยะจึงมีส่วนสำคัญสำหรับการวางแผนเพื่อให้การรักษา
อนึ่ง การทำ BAS แม้เป็นหัตถการที่เร่งด่วนและมีความจำเป็นแต่ก็มีความเสี่ยงที่จะต้องแจ้งให้ญาติผู้ป่วยทราบ(3-4) และการทำในรายที่มีภาวะ hypoplastic RV การแสดงภาพ TTE อาจจะทำได้ยากกว่า TGA เนื่องจากลักษณะกายวิภาค นอกจากนี้ในรายที่มี Chari network and Eustachian valve prominent อาจต้องใช้ความชำนาญมากขึ้นหรืออาจเป็นอุปสรรคต่อการทำ BAS ได้(5)
รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งของลูกโป่งในหัวใจห้องบนซ้าย (LA)20231012195145.mp4
เอกสารอ้างอิง
1. Bunmee U. Application of peri-procedure echocardiography guide intervention. Journal of Medicine and Health Science. 2023;30(2):146-61. https://he01.tci-thaijo.org/index.php/jmhs/article/view/265728
2. Mishra J. Atrial Septostomy and Atrial Septal Stenting: Role of Echocardiography. Journal of The Indian Academy of Echocardiography & Cardiovascular Imaging. 2022;6(3):181-5.
3. Talwar S, Kumar G, Ramakrishnan S, Gharde P, Choudhary SK. Thrombus formation in the heart following balloon atrial septostomy in transposition of great arteries. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2022;38(4):434-7.
4. Allan L, Leanage R, Wainwright R, Joseph MC, Tynan M. Balloon atrial septostomy under two dimensional echocardiographic control. Heart. 1982;47(1):41-3.
5. Cirstoveanu C, Georgescu C, Bizubac M, Heriseanu C, Vasile CM, Margarint I, Filip C. Impact of Bedside Balloon Atrial Septostomy in Neonates with Transposition of the Great Arteries in a Neonatal Intensive Care Unit in Romania. Life. 2023;13(4):997. https://doi:10.1136/wjps-2020-000224
