บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืน 21 วัน

             การรับประทานอาหาร เป็นสิ่งที่มนุษย์ทุกคนต้องทำเพื่อดำรงชีวิตอยู่ และพฤติกรรมการกินทำได้โดยสัญชาตญาณ ไม่จำเป็นต้องคิดมากและสามารถเพลิดเพลินไปกับมื้ออาหารนั้นๆ เฉกเช่นเดียวกับที่ Christy Harrison (นักโภชนาการวิชาชีพแนว Anti-Diet Registered Dietician) กล่าวว่า “ผู้ที่กินตามสัญชาตญาณ คือผู้ที่เชื่อและให้ความสำคัญกับความรู้สึกหิวของตนเอง และไม่รู้สึกผิดกับอาหารที่เลือกกิน ทั้งยังสามารถจัดลำดับความสำคัญและค้นพบความสุขจากการกินได้” แต่หากวันหนึ่ง อาหารที่คุณชอบ หรือรับประทานทุกวัน กลายเป็นมื้อที่ทำให้คุณหนักใจ ทุกข์ใจ กังวลใจที่จะกลืนมันลงไป ไม่มีความสุขกับการกินอีกเลย ปัญหานี้สามารถแก้ไขเพื่อให้คุณมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยปรึกษาแพทย์ หรือนักกิจกรรมบำบัด เพื่อรับการประเมินและบำบัดรักษา

             สำหรับบันทึกบทความนี้ ดิฉันนางสาวฐิดาพร อินทรปาน ปัจจุบันเป็นนักศึกษากิจกรรมบำบัด ชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยมหิดล จะให้ความรู้เกี่ยวกับ “บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ ใน 21 วัน ทำอย่างไร” ขออนุญาตยกตัวอย่างบทสนทากับกรณีศึกษาเพื่อให้ผู้ที่อ่านเข้าใจและเห็นภาพได้มากขึ้น

             กลัวการกลืน หรือภาวะกลืนลำบาก สามารถเกิดได้ทุกเพศทุกวัย โดยเฉพาะผู้ที่ป่วยบริเวณลิ้น ฟัน ปาก และอวัยวะการหายใจ ทำให้อวัยวะไม่สัมพันธ์กัน และสามารถเกิดในผู้รับบริการที่ไม่ป่วยได้ เช่นคนที่กินไปคุยไป รับประทานอาหารเร็วทำให้สำลักและเกิดความกลัวจะไม่ทานสิ่งนั้นอีก รู้สึกเหมือนหยุดหายใจ ในส่วนตรงนี้หายยาก เพราะจะกลัวและกังวลเมื่อเห็นรวมถึงอะไรที่รสชาติคล้ายคลึงกัน หากรุนแรงสุดจะเกิดความวิตกกังวล ซึมเศร้า การกลัวเช่นนี้เรียกว่าการกลัวแบบตกใจสุดขีด เกิดได้จาก 3 อย่าง

1. กลืนและหายใจพร้อมกัน จนทำให้หายใจไม่ออก
2. มีประสบการณ์ที่ไม่ดี หรือมีภาพฝังใจ
3. หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก กลัวทันที

    ศึกษาเพิ่มเติมที่ https://www.youtube.com/watch?v=HMwoWRGDEtc 

            “21 วันเปลี่ยนอุปนิสัยได้จริงหรือ” จากบทความของผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ขวัญเมือง แก้วดำเกิงภาควิชาสุขศึกษาและพฤติกรรมศาสตร์ คณะสาธารณะสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ทำการวิจัยโดยอิงทฤษฎีอุปนิสัย 21วัน (21-Day Habit Theory) ชอง Dr. Maxwell Maltz ซึ่งชี้ให้เห็นความสำคัญที่เกี่ยวกับภาพลักษณ์ภายในจิตใจ(Self-image) โดยอธิบายความเชื่อ ความรู้สึก ความสามารถและการกระทำ จะสอดคล้องตามภาพลักษณ์ที่เกิดขึ้นภายในจิตใจ จึงเสนอเทคนิคในการสร้างความเลี่ยนแปลงด้วยการใช้เวลา 15 นาทีต่อวัน ทฤษฎีนี้จึงเชื่อว่า ”การกระทำ” จะตกผลึกกลายเป็น “อุปนิสัย” ต้องมีการกระทำต่อเนื่องอย่างน้อย 21 วัน เพื่อให้สมองคิดสั่งการซ้ำๆ เกิดเส้นทางของประสาท (Neural pathways) ส่งข้อมูลที่ชัดเจน จนกลายเป็นอุปนิสัยในที่สุด

            ศึกษาเพิ่มเติมที่ http://hepa.or.th/assets/file/index/21%20วันเปลี่ยนอุปนิสัยได้จริงหรือ%20[ผศ.ดร.ขวัญเมิอง%20แก้วดำเกิง]%20(1).pdf 

            บทบาทของนักกิจกรรมบำบัด คือ วิชาชีพทางการแพทย์สาขาหนึ่งที่ประเมิน บำบัด ฟื้นฟู เพื่อจัดการภาวะกลืนลำบากและนำไปสู่เป้าหมายในการส่งเสริมคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของกลุ่มผู้รับบริการที่มีภาวะกลืนลำบาก เป้าหมายมีดังต่อไปนี้

1. ส่งเสริมให้ผู้รับบริการสามารถรับประทานอาหารทางปากได้ปลอดภัย
2. เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับสารอาหารและน้ำที่พอเหมาะต่อมื้อและต่อวัน
3. ลดความเสี่ยงในการสำลักอาหารและปอดติดเชื้อ
4. เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีให้กับผู้รับบริการ

กระบวนการทางกิจกรรมบำบัดตามมาตราฐานสากล

    1. การสัมภาษณ์เบื้องต้น [ วันที่ 1 ]

             สัมภาษณ์ผ่านเทคนิค MI และ CBT ผู้บำบัดควรใช้ Therapeutic use of self โดยสร้างความสัมพันธ์ที่อบอุ่น เป็นมิตรกับผู้รับบริการ มีความตื่นตัว และไวต่อการรับความรู้สึกของผู้รับบริการ รวมถึงสถานการณ์ที่เกิดขึ้น อดทน มีความเข้าใจ เอาใจเขาใส่ใจเรา ไม่เร่งเร้าผู้รับบริการ จริงใจ ยืดหยุ่นได้ และใช้ Therapeutic relationship จัดสิ่งแวดล้อม มีความมิดชิด ไม่มีเสียงรบกวน เลือกใช้คำถามควรใช้คำถามปลายเปิด กระตุ้นให้เล่าเรื่อง เป็นการ Rapport เพื่อสร้างบรรยากาศที่ผ่อนคลาย รู้สึกปลอดภัย ให้ผู้รับบริการได้เปิดใจ ผู้บำบัดรับฟังจนเกิดความเชื่อมั่นไว้ใจเพื่อนำไปสู่การร่วมมือในการรักษา

น.ศ. OT : สวัสดีค่ะ วันนี้เราจะใช้เวลาคุยกันประมาณ 45 นาทีนะคะ วันนี้คุณ A เป็นอย่างไรบ้างคะ?

A : วันนี้รู้สึกไม่ค่อยดีเลยครับ ช่วงนี้กังวลมากเลยครับ

น.ศ. OT : จากที่คุณ A บอกว่ากังวลนะคะ  คุณ A สามารถเล่าให้ดิฉันฟังได้นะคะ แล้วเราจะมาแก้ไขปัญหาที่ทำให้คุณ A กังวลด้วยกันนะคะ

A : คือ ผมเคยกินต้มยำปลาแล้วก้างมันติดคอครับ ตอนนั้นหายใจไม่ออก คิดว่าจะตายซะแล้ว แต่ดีที่ไปรพ.ทัน ให้คุณหมอเอาก้างออก แต่มันผ่านมา 5 ปีแล้วครับ ตั้งแต่ตอนนั้นผมก็ไม่กล้ากลืนอะไรที่มีก้าง กระดูก หรือผักที่มีกากใย แม้แต่นมคอนเฟลคปั่นก็ไม่กล้ากินครับ พอเคี้ยวในปากก็รู้สึกว่ามันจะไหลลงคอ กลืนแล้วต้องติดคอแน่ๆ พอคิดแบบนั้นก็จะคายทิ้งเลย แต่ผมได้ไปพบแพทย์เพื่อทดสอบการกลืนโดยตรวจ X-ray และกลืนแป้งที่ผสมแบเรี่ยมเพื่อให้ผมแน่ใจว่ากลืนแล้วไม่มีอะไรติคคอ หลังจากนั้นก็ดีขึ้นครับ กินได้ปกติแต่ก็ต้องระวังการกินตลอดเวลา จนเมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา อยู่ดีๆก็รู้สึกกลัวกลืน กลืนไม่ลงอีกแล้ว อาการเหมือนตอน 5 ปีที่แล้วเลยครับ ตอนนี้เลยกินได้แค่ โจ๊กกับไข่ลวก ไม่สบายใจเลยครับ ตอนนี้อยากกินแต่กินไม่ได้ รู้สึกทรมานตอนกินข้าวตลอดเลยครับ

น.ศ. OT : ทวนสิ่งที่คุณ A พูด และขอสอบถามเพิ่มเติมนะคะ ว่าเมื่อรู้สึกกังวล จะมีการตอบสนองอย่างไรบ้างคะ

A : ก็จะเหงื่อออกครับ อาหารที่อยู่ในปากก็อยากคายทิ้ง กลืนก็ไม่ลง

          MI คือการให้คำปรึกษารูปแบบหนึ่งที่ใช้วิธีชี้นำอย่างเป็นระบบไปสู่การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมโดยการช่วยให้ผู้รับบริการเกิดการสำรวจและขจัดความกังวลจนสามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมได้ โดยใช้หลัก Client-centered counseling style โดยผู้บำบัดไม่พยายามบอกหรือฝึกทักษะให้กับผู้รับบริการ แต่จะใช้วิธีการกระตุ้นให้ผู้รับบริการใช้ทรัพยากรของตนเองในการเปลี่ยนแปลงแทนการพึ่งพิงผู้ให้คำปรึกษา การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเกิดมาจากแรงกระตุ้นภายใน และสร้างเงื่อนไขที่ส่งเสริมให้ผู้รับบริการมีแรงจูงใจ และความมุ่งมั่นตั้งใจที่แน่วแน่ในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม

          CBT คือ การปรับเปลี่ยนความคิด (Cognitive restructuring) โดยการเปลี่ยนแปลงความเชื่อเฉพาะตัว และกรอบความคิดในการรับรู้ ผู้บำบัดจึงต้องประเมินความคิด ตั้งคำถามกับความคิด ทดสอบความคิดอัตโนมัติ รับรู้รูปแบบความคิดที่บิดเบือนไป ปรับแก้ความคิด การท้าทายความคิด

    2. การประเมินค่า (ไม่จำเป็นต้องทำครบทุกการประเมิน)

• ให้ผู้บำบัดประเมินการกลืนของผู้รับบริการว่าราบรื่นหรือไม่ ทำโดย

1. แตะบริเวณคอหอย : กลั้นหายใจ นับ1-3 แล้วกลืน

        ผล ถ้าลูกกระเดือกขึ้น แล้วค่อยลง ถือว่าใช้ได้ การกลืนราบเรียบ แต่ถ้ามีปัญหาต้องไปดูอีกโดย เหมือนจะกลืน แต่ต้องดันลูกกระเดือกขึ้นไปนิดนึง ค้างไว้ 3 วินาที แล้วปล่อยมือให้น้ำลายเยอะขึ้นจึงค่อยกลืน

**ถ้ารู้สึกไม่แข็งแรงจะพะอืดพะอม อยากจะคาย/แหวะออก เพราะการหายใจไม่สัมพันธ์กัน

    2. เอาลิ้นแตะฟันแล้วกลืน

        ผล ถ้าทำแล้วกลืนยาก แสดงว่ากล้ามเนื้อไม่แข็งแรง ถ้ากินเร็วอาจจะสำลักได้

    3. ลิ้นแตะเพดานบน หลังจากนั้นปิดปากแล้วค่อยกลืน

        ผล ถ้าการกลืนแข็งแรง ศีรษะแทบจะไม่ต้องผงกหัว แค่ก้มมองเล็กน้อยก็กลืนได้สบาย

• ให้ผู้บำบัดประเมินความรุนแรง และผลลัพธ์ของภาวะกลืนลำบาก โดยใช้แบบประเมิน FOIS, DSS, SFSS

ศึกษาเพิ่มเติมที่ 

http://www.snmri.go.th/wp-content/uploads/2021/01/02_dysphagia_compressed.pdf 

• ให้ผู้บำบัดประเมินความวิตกกังวลของผู้รับบริการ โดย ANS, DASS 21 หากผู้รับบริการมีความกังวลให้ผู้บำบัดสอนเทคนิค

1. Square breathing 4-4-4 เพื่อคลายความกังวล และความตื่นตระหนก เนื่องจากอาจจะเกิดความเครียดและกังวลจากการประเมินการกลืน

      - ให้ผู้รับบริการนั่งในท่าสบาย ผ่อนคลาย ไม่ก้มคอ ไม่ไขว้ขา

      - ใช้นิ้วชี้วาดรูปสี่เหลี่ยมกลางอากาศ โดยหายใจเข้าพร้อมลากขึ้นนับเบาๆ 4 วินาที, หายใจออกพร้อมลากไปทางขวานับ 4 วินาที ต่อมาหายใจเข้าพร้อมลากลงนับ 4 วินาทีและหายใจออกพร้อมลากไปทางซ้ายนับ 4 วินาที

    2. Deep breathing 4-7-8 เพื่อลดความซึมเศร้า หายใจตื้น เพิ่มสมาธิ

      - ให้ผู้รับบริการดันลิ้นแตะเพดานแล้วปิดปาก

      - หายใจเข้าค้างไว้ 4 วินาที

      - ดันลมหายใจไปที่ท้อง/กลั้นลมหายใจค้างไว้ 4 วินาที

      - เป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ 8 วินาที

      - ทำซ้ำ 4 รอบ

• ให้ผู้บำบัดประเมินภาวะซึมเศร้าแบบคัดกรองโดยใช้ TGDS-15, GDS-6, 2Q, 9Q หากพบว่าผู้รับบริการมีความรู้สึกลบผู้บำบัดสอนวิธีเคาะคลายอารมณ์ลบ

       เคาะคลายอารมณ์ลบ

      - ทบทวนความรู้สึกบริเวณศีรษะ ให้คะแนนความกลัวเท่าไหร่ 0(ไม่มี) ถึง 10(มีมากที่สุด)

      - ทบทวนความรู้สึกบริเวณกลางอก ให้คะแนนความกลัวเท่าไหร่ 0(ไม่มี) ถึง 10(มีมากที่สุด)

      - ทบทวนความรู้สึกบริเวณท้อง ให้คะแนนความกลัวเท่าไหร่ 0(ไม่มี) ถึง 10(มีมากที่สุด)

      - หลังจากนั้น เริ่มต้นเคาะสันมือด้านนิ้วก้อย แล้วพูดว่า “แม้ว่าเราจะกลัว เศร้า โกรธ เราจะเปิดใจ ยอมรับ และรักตัวเองให้มากๆ”

      - เคาะกลางกระหม่อมด้วยปลายนิ้วชี้ กลาง นาง ก้อย ประสานหลังมือสองข้างแล้วพูดว่า “แม้ว่าเราจะกลัว เศร้า โกรธ เราจะเปิดใจ ยอมรับ และรักตัวเองให้มากๆ”

      - เคาะหัวคิ้วสองข้างด้วยนิ้วชี้กลางคิ้วทั้งสองข้าง แล้วพูดว่า “หายกลัว หายกลัว หายกลัว” หรือ “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ”

      - เคาะกลางอกใต้ต่อกระดูกไหปลาร้าด้วยการแบมือข้างขวา แล้วพูดว่า “หายเศร้า หายเศร้า หายเศร้า” หรือ “เข้มแข็ง เข้มแข็ง เข้มแข็ง”

      - เคาะสีข้างลำตัว ใต้ต่อรักแร้ลงมาหนึ่งฝ่ามือแนวขวางด้วยปลายนิ้วขี้ กลาง นาง ก้อย หงายมือประสานแต่ละข้าง แล้วพูดว่า “หายโกรธ หายโกรธ หายโกรธ” หรือ “ให้อภัย ให้อภัย ให้อภัย”

• ในผู้รับบริการที่ยังคงหมกหมุ่นจมอยู่ในอดีต หรือคิดกังวลอนาคต ให้นักกิจกรรมบำบัดแสดงบทบาทประเมินผู้รับบริการแบบผู้ให้คำปรึกษา COUNSELLOR คือช่วยแยกแยะปัญหาชีวิต และรับฟังชี้นำผู้รับบริการให้กล้าคิดเริ่มที่จะแก้ไขปัญหาด้วยตนเองอย่างชัดเจน

             - CO = Coping Orientated เริ่มต้นจัดการปัญหาได้

             - UN = UNderstand now feeling เข้าใจความรู้สึก ณ ปัจจุบันได้

             - SE = Supportive Empathy เห็นอกเห็นใจให้ความช่วยเหลือ

             - LL = Leading your Life นำพาการใช้ชีวิตของคุณได้ดีขึ้น

             - OR = Out of problem Related ไม่ได้แก้ไขปัญหาให้โดยตรง

             โดยประเมินผ่านทักษะจิตสังคมเน้นการแสดงออกแห่งตน (Self-expression) ผ่านการกิจกรรมการปั้นและวาดภาพที่มีแก่นเรื่อง (Thematic drawing) โดยใช้สื่อความหมายแบบอวัจนภาษา ในบันทึกบทความนี้ของเลือกกิจกรรมวาดภาพ เนื่องจากสถานการณ์ COVID-19 วาดภาพน่าจะสะดวกกว่าการปั้น มีขั้นตอนการประเมินดังนี้

             - แนะนำตัว และถามชื่อผู้รับบริการอย่างสุภาพ ผู้ประเมินบอกว่า “ให้ลองวาดภาพตามที่บอกนะคะ” แต่ถ้าผู้รับบริการกลัวว่าจะวาดไม่สวย หรือไม่รู้จะวาดอะไร ให้ผู้ประเมินบอกว่า “ให้ลองวาดภาพดูก่อน ไม่สวยก็ไม่เป็นอะไร วาดตามที่บอกนะคะ”

             - วาง A4 พร้อมดินสอไว้ข้างหน้าผู้รับบริการ แล้วบอกว่า “ให้ใช้ดินสอวาดสิ่งที่ประทับใจ เช่นตัวเองที่มีความสุข คนที่ตัวเองรัก สัตว์เลี้ยงตัวโปรด สถานที่ที่ชอบ อาหารที่ชอบ เป็นต้น”

             - หากผู้รับบริการหยุดวาด ให้ถามว่า “เสร็จแล้วหรือคะ” ถ้าใช่ ให้ผู้รับบริการลงชื่อ วันที่และเวลาที่ใช้ในการวาดรูปนี้ ถ้าไม่ใช่ก็ให้วาดภาพต่อจนเสร็จ

             - ขอให้ผู้รับบริการเล่าเกี่ยวกับภาพว่า “สิ่งที่อยู่ในภาพนี้คืออะไร อยู่ที่ไหน อยู่ในช่วงเวลาไหน กำลังทำอะไรกับใคร ภาพนี้ทำให้คุณคิดอะไร”

             - ผู้ประเมินขออนุญาตผู้รับบริการจดบันทึกคำสำคัญระหว่างที่เล่าเรื่อง แล้วประเมินกระบวนการรู้คิด รับรู้ คำพูด อ้างอิง Meta model

             ตัวอย่างภาพวาดของผู้รับบริการ

         วาดภาพอาหารที่ชอบกินเมื่อก่อน เป็นภาพปลากระพงนึ่งมะนาว กินที่บ้าน แม่เป็นคนทำให้กิน อร่อยมากแต่ตอนนี้จำรสชาติไม่ได้แล้วว่าเป็นอย่างไง ไม่ได้กินนานแล้วประมาณหลายเดือน ถ้าหายอยากกลับไปกินอีก(พร้อมใบหน้าที่ยิ้มเล็กน้อย)

    3. การตั้งเป้าหมายระยะยาวและสั้น : โดยผู้รับบริการมีส่วนร่วมในการตั้งเป้าหมายด้วยกัน

• เป้าหมายระยะยาว Occupational goal : ผู้รับบริการสามารถรับประทานอาหาร และกลืนอาหารได้ปกติ ภายในระยะเวลา 3 เดือน (ระยะเวลาสามารถเพิ่มหรือลดได้ ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของผู้รับบริการ)
• เป้าหมายระยะสั้น Supporting goal : ภายใน 21วัน หรือ 3 สัปดาห์ในการให้คำปรึกษา

             - ผู้รับบริการมีสภาพจิตใจที่ดีขึ้น

             - ผู้รับบริการมีการรับความรู้สึกบริเวณที่ลิ้น จาก Hypersense เป็น Intact (ระดับการรับความรู้สึกที่ปกติ)

             - ผู้รับบริการมีความกำลังกล้ามเนื้อ/มีความแข็งแรงของ ลิ้น ลำคอ ขากรรไกร กระพุ้งแก้มที่เพิ่มขึ้น

             - ผู้รับบริการสามารถปรับระดับอาหารจากเหลวข้นเป็นบดละเอียด

             - ผู้รับบริการสามารถจัดท่าในการช่วยกลืนได้อย่างถูกต้อง

    4. การให้ Intervention  ในผู้รับบริการที่กลัวการกลืน/กลืนลำบาก

        4.1 ด้านสภาพจิตใจ [ทำได้ทุกวัน และทุกครั้งที่เกิดความกังวล เครียด]

             4.1.1 การมีสติในมิติสมองสมดุลเพื่อการบำบัด หมายถึง กระบวนการทำงานของจิตที่เป็นอิสระตามธรรมชาติแล้วมีสติมากำกับการสั่งของสมองสู่การรับรู้ร่างกายและการรู้สึกทางใจ ทำทุกวันหลังตื่นนอน โดย

            1 นาที จงพูดกับตัวเองในปัจจุบันขณะ “เราตั้งใจจะทำดีเรื่องอะไรในวันนี้”

            3 นาที หลับตา หายใจเข้าออกช้าๆ นิ่งคิดตอบ “เรากังวลเรื่องอะไร ถ้าไม่กังวล เรามั่นใจเรื่องอะไร”

            5 นาที ลืมตา เขียนตอบ “ปัญหาชีวิตที่เราจะวิจัยเรียนรู้ สู้แก้ไขด้วยวิธีการอย่างไร”

            หากตอบไม่ได้เลย ทุกๆ 30 นาที ตลอด 1 วัน ให้ขยับร่างกาย เดิน วิ่ง เต้น และทำดีในหลายรูปแบบ แล้วค่อยพักหาคำตอบใน 1-3-5 นาที ในวันถัดไป

             4.1.2 ทุกเช้าหลังตื่นนอน ใช้เวลา 5-10 นาที ทบทวนรูปแบบการดำเนินชีวิตว่า คิดกังวลเยอะไหม ที่มักพูดว่า “กลัวทำไม่ได้ ถ้าทำแล้วแย่ลง คนอื่นจะมองไม่ได้ เหนื่อยเบื่อไม่อยากทำ ไม่รู้” ให้ปรับความคิดว่า “ความกลัวเป็นเรื่องธรรมชาติ มนุษย์หยุดกลัวไม่ได้ พวกเราเอาชนะความกลัวได้ด้วยการตั้งใจเป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ” จาก 1-10 คะแนน คิดว่า กลัวกังวลกี่คะแนน ถ้า 10 คะแนนเต็ม ก็เป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ 10 รอบ

            4.1.3 ฝึกออกกำลังจิตใจให้คิดบวกกับฝึกออกกำลังใจให้มีสมาธิ จะหลับตาหรือลืมตามองพื้นก็ได้ ทำโดยหายใจเข้าทางจมูกเล็กๆ นับในใจ 1-2-3 แล้วค้างไว้ในปอด นับใจใน 1-2 ต่อด้วยหายใจออกทางจมูกยาวๆช้าๆ นับในใจ 1-2-3-4 ทำไปเรื่อยๆจนครบกำหนด ครั้งละ 10-15นาที ยิ่งทำเยอะยิ่งดี ทำต่อเนื่องกัน 10 สัปดาห์ เพื่อเพิ่มความมั่นใจในการจัดการอารมณ์ให้คิดแก้ปัญหาอย่างมีสติได้ทันเมื่อเผชิญปัญหาที่เกิดขึ้นในเวลาที่ไม่แน่นอนหรือคาดการณ์ไม่ได้

             4.1.4 การเคี้ยวอาหารที่ทำเองง่ายๆ 1 คำ เคี้ยวให้ได้ 30-80 ครั้งเพื่อคลายกังวล

             4.1.5 Square breathing 4-4-4 (วิธีตามหัวข้อการประเมิน)

             4.1.6 Deep breathing 4-7-8 (วิธีตามหัวข้อการประเมิน)

             4.1.7 เคาะคลายอารมณ์ลบ (วิธีตามหัวข้อการประเมิน)

             4.1.8 CALM Technique ลดการวิตกกังวลโดยการตั้งคำถามกับตัวเอง ช่วยให้ผู้รับบริการเห็นปัญหาชัดขึ้น มี คำถามดังต่อไปนี้

                       - ฉันกำลังกังวลเรื่องอะไร

                       - ทำไมสิ่งนั้นทำให้ฉันกังวล

                       - โอกาสที่สิ่งที่กังวลนั้นจะเกิดขึ้น

                       - อะไรที่จะพิสูจน์ได้ว่าจะเกิดเรื่องนั้นจริงๆ

                       - มันอาจจะเกิดอย่างอื่นได้อีกไหม

                       - ถ้ามันเกิดขึ้นแล้วจะเกิดอะไรขึ้น

                       - ฉันต้องทำอย่างไรให้มั่นใจว่าจะไม่เกิดขึ้นจริง

                       - ฉันจะรับมือกับเรื่องนี้อย่างไร

 

        4.2 ด้านการรับความรู้สึก (Sensory) [ สามารถทำได้ทุกวัน ก่อน-หลังรับประทานอาหาร]

             4.2.1 การกระตุ้นการรับความรู้สึก (Sensory facilitation)

             จุดประสงค์ เพื่อกระตุ้นให้เกิดรีเฟล็กซ์การกลืน วิธีการกระตุ้นทำได้โดยใช้แรงกล ปรับอุณหภูมิหรือรสชาติอาหาร เช่น การใช้ไม้พันสาลีถูบริเวณ Pharyngeal pillars การรับประทานอาหารรสเปรี้ยว การรับประทานอาหารที่มีอุณหภูมิสูงหรือต่ำกว่าอุณหภูมิร่างกาย เป็นต้น 

                      4.2.1.1 การกระตุ้นรีเฟล็กซ์การกลืนโดยใช้อุณหภูมิจะเป็นการกระตุ้นผ่าน Temperature-sensitive transient receptor potential (TRP) channels โดยส่วนใหญ่ใช้ Capsaicin กระตุ้น TRPV 1 receptor โดยพบว่าถ้าผู้สูงอายุที่มีภาวะกลืนลำบากรับประทานยาอมที่มีส่วนผสม Capsaicin ก่อนรับประทานอาหาร จะทำให้มีรีเฟล็กซ์การกลืนที่เกิดเร็วขึ้น

ศึกษาเพิ่มเติมที่ http://rehabmed.or.th/main/wp-content/uploads/2015/01/L-360.pdf 

                      4.2.1.2 เทคนิคการกระตุ้นการรับความรู้สึก Thermal stimulation technique ควรทำก่อนถึงเวลารับประทานอาหาร โดยใช้กระจกแช่น้ำแข็งลูบทางเชื่อมระหว่างปากกับคอหอย 5-6 ครั้ง หลังจากนั้นจำกระจกไปแช่นำแข็งประมาณ 2-3 วินาที แล้วนำกลับมากระตุ้นซ้ำอีก 3-5 รอบ หลังจากนั้นให้ผู้รับบริการกลืนน้ำเย็นซ้ำอีกครั้ง(ปริมาณเล็กน้อย)

ศึกษาเพิ่มเติมที่ http://www.klanghospital.go.th/index.php/component/content/article/14-2008-10-10-08-17-52/28-2008-10-10-08-51-31.html

             4.2.2 การลดการรับความรู้สึก (Sensory desensitization) เนื่องจากคนที่กลัวการกลืน เป็นผลมาจากการที่ปุ่มรับรสทำงานไวเกินไป (Hypersensitivity) โดยปกติคนเราจะวางอาหารไว้ที่กลางลิ้น บริเวณตรงนั้นจะไม่มีปุ่มรับรส แต่สำหรับคนที่กลัวและหวาดเสียวจะนำอาหารมาแตะบริเวณปลายลิ้นซึ่งรับรสเค็ม ถ้าเข้าไปอีกจะเป็นรสหวานทำให้ไม่ว่าจะรสอะไรจะรับรสจัดกว่าคนปกติทำให้เกิดความกลัวขึ้นทันที มีขั้นตอนการทำดังนี้

                      4.2.2.1 Desensitization technique : Bite reflex

                       - ถูและลูบด้วยแรงกดเล็กน้อยบริเวณริมฝีปาก เหงือก และลิ้นแบบต่อเนื่อง

                       - ใช้อุปกรณ์กดบริเวณแนวกลางใกล้ๆปลายลิ้นต่อเนื่อง ไปจนถึงส่วนโคนลิ้นอย่างช้าๆ

                       - ทำซ้ำ 8-10 ครั้ง และควรทำก่อนถึงเวลารับประทานอาหาร

                       - ระวัง ห้ามใช้กับผู้รับบริการที่มี Bite reflex ที่รุนแรง

                      4.2.2.2 ลดความรู้สึกด้วยการแปรงลิ้นจากโคนมาสู่ปลายอย่างช้าๆ ก่อนและหลังมื้ออาหาร และค่อยๆเคี้ยวอาหารให้ละเอียดเพื่อให้ความรู้สึกผ่อนคลายลิ้นหลังจากเหตุกาณ์ที่ทำให้กังวล

                      4.2.2.3 ใช้วัตถุ/อาหารที่มีผิว texture ที่ต่างกันมากระตุ้นบริเวณที่ต้อง โดยเริ่มจากสิ่งที่อ่อนนุ่ม ตามด้วยวัตถุที่แข็งแต่ผิวเรียบตามด้วยผิวหยาบ และวัตถุผิวขรุขระมาก(ตามลำดับ)

             4.2.3   การเรียนรู้การรับความรู้สึกใหม่ (Sensory re-education) โดยใช้ Food texture เป็นสื่อในการบำบัด (Sensory modality) สามารถทำพร้อมกันกับ การปรับความเข้มขนของอาหารในหัวข้อ 4.4 มีวิธีดังนี้

                       - ให้ผู้รับบริการหลับลืมตาพร้อมจับ/ชิม หลังจากนั้นให้ลืมตาเพื่อดูว่าตัวกระตุ้นเป็นแบบไหน อาหารลักษณะอย่างไรแล้วให้หลับตาอีกครั้งพร้อมสัมผัส/ชิม

                       - ใช้ตัวกระตุ้น กระตุ้นใบหน้า/ช่องปากบริเวณที่มี Hyposensitivity สลับกับการกรตุ้นบริเวณเดียวกันของใบหน้า/ช่องปากซีกตรงข้าม โดยในขณะฝึกให้ผู้รับบริการมองกระจกร่วมด้วย บางกรณีอาจให้ผู้รับบริการบอกว่าถูกกระตุ้นบริเวณใดโดยที่ไม่ส่องกระจก 

                       - เพื่อให้สมองได้เรียนรู้ใหม่ ว่าสิ่งนี้/อาหารแบบนี้ รสชาติ หน้าตา ผิวสัมผัสเป็นเช่นนี้

 

        4.3 ด้านส่งเสริมความแข็งแรงของอวัยวะที่เป็นองค์ประกอบของการกลืน โดยการบริหารกล้ามเนื้อลิ้น ลำคอ ขากรรไกร กระพุ้งแก้ม [ สามารถทำได้ทุกวัน ก่อนรับประทานอาหาร]

             4.3.1   การบริหารกล้ามเนื้อปาก ขากรรไกร กระพุ้งแก้ม

                       - ทำเสียง “อา” สลับกับ “อู” ทำซ้ำ 5 ครั้ง

                       - ทำเสียง “อู” สลับกับ "อี" ทำซ้ำ 5 ครั้ง

                       - อ้ากปากกว้าง และหุบสลับกัน 10 ครั้ง

                       - ยกตัวอย่างกิจกรรม เป่าเทียน, ดูดกระดาษ

             4.3.2    การบริหารกล้ามเนื้อลิ้น

                       - แลบลิ้นออกมายาวๆ แล้วดึงกลับ ทำซ้ำ 5 ครั้ง

                       - ตวัดลิ้นไปมุมปากซ้าย-ขวา สลับกัน ทำซ้ำ 5 ครั้ง

                       - เอาลิ้นแตะริมฝีปากบน-ล่าง สลับกัน ทำซ้ำ 5 ครั้ง

                       - ออกเสียง “ลา”, “ทา”, “ดา” อย่างละ 5 ครั้ง 5 รอบ

             4.3.3   การบริหารกล้ามเนื้อลำคอ : ซึ่งมีหน้าที่ ยกกล่องเสียงและเปิดกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนต้น ทำโดยผ่านกิจกรรมลูกบอลขนาดเล็ก ต่อไปนี้

                       - นำลูกบอลหนีบไว้ใต้คาง หลังจากนั้นให้กดคางลงโดยออกแรงกดค้างไว้ เกร็งบริเวณลำคอ นับ 1-20 ทำซ้ำ ครั้ง

                       - จับลูกบอลไว้ที่ใต้คาง หลังจากนั้นให้กดค้างลงแล้วปล่อย ทำซ้ำ 20 ครั้ง (หากทำไม่ครบ สามารถลดจำนวนครั้งให้เหลือ 10 ครั้งได้)

             4.3.4   การบริหารลิ้นแบบมีแรงต้าน

                       - แลบลิ้นออกมายาวๆ หลังจากนั้นใข้ไม้กดลิ้นออกแรงต้าน นับ1-10

                       - ตวัดลิ้นไปมุมปากซ้าย แล้วใช้ไม้กดลิ้นให้แรงต้าน นับ 1-10 ทำซ้ำ 5 ครั้ง

                       - ตวัดลิ้นไปมุมปากขวา แล้วใช้ไม้กดลิ้นให้แรงต้าน นับ 1-10 ทำซ้ำ 5 ครั้ง

                       - ใช้ลิ้นตวัดกระพุ้งแก้มซ้าย-ขวา คล้ายลูกปิงปอง นับ 1-10

                       - ให้แรงต้านที่กระพุ้งแก้มด้านซ้าย-ขวา ทำทีละข้าง นับ 1-10 ทำซ้ำ 5 รอบ

 

        4.4 การปรับระดับความเข้มข้นของอาหาร และการเตรียมอาหารสำหรับผู้รับบริการ [ สามารถทำได้ทุกวัน หากเพิ่มระดับความเข้มข้นของอาหารจะเริ่มในสัปดาห์ที่สองเป็นต้น]

             4.4.1 ปรับระดับความเข้มข้นของอาหาร แบ่งเป็น 5 ระดับ โดย

                        1. อาหารที่เนื้อข้น มีความปลอดภัยที่สุดที่จะไม่ทำให้สำลัก เช่น โจ๊ก, ไข่ล้วก

                        2. เนื้ออาหารข้นและเครื่องดื่มข้น เช่น น้ำส้มคั้นสด ห้ามใส่น้ำแข็ง, โจ๊กที่ใส่น้ำเข้าไปเล็กน้อย

                        3. เนื้ออาหารกึ่งข้นกึ่งเหลว คือเริ่มใส่ป็นเนื้อๆเข้าไป

                        4. เนื้ออาหารเกือบ/ปกติ เช่น เครื่องดื่มที่เริ่มใส่น้ำแข็งได้แล้ว

                        5. อาหารปกติ

                        ศึกษาเพิ่มเติมที่ https://www.youtube.com/watch?v=HMwoWRGDEtc 

             4.4.2 การเตรียมอาหารสำหรับผูรับบริการที่กลืนลำบาก แบ่งเป็นลำดับขั้นดังนี้

                        1. ผู้รับบริการที่เสี่ยงต่อการสำลัก จะต้องให้อาหารทางสายยาง งดการรับประทานทางปาก

                            - โดยควรดัดแปลงเนื้ออาหารโดยปั่นให้ละเอียดและหนืดข้น คล้ายอาหารเด็ก

                            - ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่เหลว หรือมีเนื้ออาหารหลายแบบ เพราะอาจทำให้สำลัก

                        2. ผู้รับบริการเริ่มกลืนได้ แต่ยังเคี้ยวหรือกลืนอาหารเหลวไม่ได้

                            - เลือกอาหารหนืด ไม่มีน้ำ โดยปั่นข้นจนเป็นเนื้อเดียวกัน กลืนง่าย เช่น โจ๊กข้น, โยเกิร์ตครีม, ผักต้มบดละเอียด, ฟักทองบดละเอียด, มันบด, กล้วยบด

                        3. เริ่มเคี้ยวได้บ้าง แต่ยังไม่สามารถกลืนอาหารเป็นน้ำเหลวได้

                            - ให้เลือกอาหารประเภทข้าวต้มปั่นละเอียด เช่น ข้าวโอ๊ต, น้ำผลไม้ปั่นข้น, ไอศกรีม, ซุปข้น

                        4. มีปัญหาการกลืนบางชนิด เช่น กลืนอาหารเหลวลำบาก, เคี้ยวลำบากจากการไม่ฟันหรือใส่ฟันปลอม

                            - เลือกอาหารบดสับละเอียด, ไม่ปนเปลือกหรือกากแข็ง, มีน้ำปนเล็กน้อย เช่นข้าวต้มข้น, ไข่ตุ๋น, ไข่ลวก, ก๋วยเตี๋ยวน้ำ, บะหมี่, ขนมปัง

                        5. อาหารอ่อนปกติ เหมากับผู้รับบริการที่มีอาการกลืนลำบากเล็กน้อย หรือใส่ฟันปลอมที่กลืนของเหลวได้ดี

                            - อาหารลักษณะเนื้อนิ่ม, เปื่อย เช่น ข้าวสวยกับต้มจืดผักเปื่อยๆ, ขนมนิ่มๆ, น้ำผลไม้ปั่น, ซุปต่างๆ

                         6. กลืนได้ดีมีความปลอดภัยในการกลืน, ใช้เวลากินอาหารแต่ละมื้อเหมาะสม สามารถรับประทานอาหารปกติได้ 

                            - ควรหลีกเลี่ยงอาหารแข็งที่กลืนยาก หรือทำให้ไอ/สำลักในระยะแรก เช่น อาหารทอดกรอบ, ถั่ว/เมล็ดพืช, ขนมปังกรอบ

                        ศึกษาเพิ่มเติมที่ https://www.youtube.com/watch?v=sVQVxKnaS0U 

 

        4.5 การจัดท่าที่ช่วยในการกลืน [ สามารถทำได้ทุกวัน ก่อน-หลังรับประทานอาหาร]

             4.5.1 ฝึกแก้ไขการกลืน

                       - ท่าที่ 1: นั่งท่าสบาย แล้วนำ 2 นิ้ว(ชี้และกลาง)ดันคางไปตรงๆ แล้วกลืน

                         ยกตัวอย่าง ทานข้าวประมาณ 3 คำแรกและใช้มือข้างที่ไม่ถนัด(ซ้าย)ตักข้าวเข้าปาก และใช้นิ้วมือข้างซ้ายดันคางตรงๆ เพื่อไม่ให้ก้มคอ ป้องกันการสำลักเงียบ ระหว่างทานนึกเสมอว่า “หยุด-คิด-กลืน-แยก-หายใจ”

                      - ท่าที่ 2: ถ้าทำท่าที่ 1 แล้วหัวยังคงผงกแรง ท่าที่2 ฝึกก่อนแปรงฝัน

                         ทำโดย อ้าปาก แล้วนำลิ้นขึ้นข้างบน(แลบออกมาแตะจงอยปาก) หลังจากนั้นเอาลิ้นลงมาด้านล่างเพื่อแตะขอบปากล่าง ต่อมาเอาลิ้นไปแตะมุมปากซ้าย ต่อด้วยมุมปากขวา หายใจนับ1-2-3 แล้วกลืน

                   ศึกษาเพิ่มเติมที่ https://www.youtube.com/watch?v=HCmhvyTPM34 

             4.5.2 การจัดท่าขณะกลืน

                      4.5.2.1 การจัดท่าร่างกาย

                      - Upright position: ผู้รับบริการอยู่ในท่านั่ง ศีรษะอยู่ในกลางลำตัว ข้อไหล่ยื่นมาข้างหน้าเล็กน้อย ข้อศอกและแขนวางบนหมอนหรือวางบนโต๊ะ กรณีการทรงตัวไม่ดี อาจใช้อุปกรณ์ประครองร่างกาย เช่น หมอนหรือหมอนลิ่ม

                      - Reclining position: ผู้รับบริการอยู่ในท่ากึ่งนี่งกึ่งนอน จะช่วยให้อาหารสามารถเคลื่อนตัวไปยังหลอดอาหารได้เร็วขึ้น เหมาะกับผู้รับบริการที่การทรงตัวไม่ดี ไม่สามารถจัดให้รับประทานปกติในท่านั่งได้ และผู้ที่มีภาวะลืนลำบากรุนแรง

                      - Side lying/ Recumbent position: ผู้รับบริการอยู่ในท่านั่ง โดยให้ร่างกายด้านปกติอยู่ในระดับต่ำกว่าร่างกายด้านที่อ่อนแรงเล็กน้อย ร่วมกับหันหน้าไปด้านที่อ่อนแรงขณะกลืน

                      4.5.2.2 การจัดท่าศีรษะและคอ

                      - Chin tuck: ก้มหน้าลงให้คางชิดขณะกลืน เพื่อให้กล่องเสียงขึ้นไปอยู๋ชิดโคนลิ้นมากขึ้น ซึ่งป้องกันไม่ให้อาหารตกเข้าไปในช่องทางเดินหายใจ

                      - Turning of the head to the effected side: หันศีรษะไปด้านที่อ่อนแรงขฯกลืน เป็นการเปลี่ยนเส้นทางการเคลื่อนที่ของอาหาร ให้อาหารไหลลงสู่คอหอยด้านร่างกายปกติ ช่วยป้องกันอาหารไม่ให้อาหารตกค้างที่ Pyriform sinus ทำให้กลืนได้อย่างปลอดภัยยิ่งขึ้น

 

        4.6 Family education

             - ให้ผู้ดูแลเข้าร่วมการฝึกด้วย เพื่อจะได้รู้วิธีการดูแลที่ถูกต้อง

             - ป้องกันการเข้าใจผิด หรือความลำเอียงของผู้ดูแล โดยการปรับทัศนคติให้ความรู้ที่ถูกต้อง

             - เน้นย้ำข้อควรระวังต่างๆ และการสังเกตอาการของผู้รับบริการ รวมถึง Vital sign

             - สอน Self-monitoring ทั้งผู้รับบริการและผู้ดูแล

             - ให้คอยดูแลเรื่อง Oral hygiene ก่อนและหลังรับประทานอาหาร

             - ให้ Home program เช่น Oro-motor exercise, Swallowing exercise, Diet modification

 

             ดิฉันจึงได้ให้คำปรึกษา และจัดตาราง “บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ ใน 21 วัน ทำอย่างไร” โดยเป็นรูปแบบของ Home program และวิธีการให้บำบัดรักษาจะเรียงตาม Supporting goal ที่กล่าวไว้ข้างต้น อยู่ในรูปแบบ Infographic ที่แนบไว้ล่างบทความนี้ เป็นวิธีเพียงบางส่วน ผู้รับบริการหรือผู้ที่อ่านสามารถเลือกวิธีที่เหมาะสมกับตนเองได้จากบทความที่กล่าวมาทั้งหมด 

**มีการพบนักกิจกรรมบำบัด 3 ครั้งต่อสัปดาห์ และแบ่งเป็น 5 มื้อในแต่ละวัน(เป็น 3 มื้อหลัก และ 2 มื้อระหว่างวัน)**

             แนะนำว่าทุกครั้งก่อนรับประทานอาหารให้นำกิจกรรมต่อไปนี้ไปใช้ เพราะสามารถลดภาวะเครียดสะสมจนอ่อนล้าและห่างไกลจากภาวะซึมเศร้า เพื่อกระตุ้นการทำงานของสมองกับจิตเพื่อจดจ่อรับความรู้สึกนึกคิดผ่านกิจกรรมการเคี้ยว กลืน กิน บริโภคอาหารอย่างมีสติสัมปชัญญะ

             - เริ่มจากการใช้นิ้วหัวแม่มือสัมผัสที่ข้อต่อขากรรไกร และดันนิ้วชี้ไปตรงๆที่ปลายคาง หลังจากนั้นให้ขยับนิ้วหัวแม่มือกับนิ้วชี้และก้มคอเล็กน้อย ให้กลอกตามองลงพื้นแล้วกลืนน้ำลายเล็กน้อย เงยหน้าตรงใช้ปลายลิ้นแตะตรงกลางเพดานใกล้ฟันบน ใช้นิ้วกลางแตะดันใต้คางเพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดใส แล้วจึงไล่ไปใกล้กับกกหูจนถึงใต้ต่อขากรรไกรล่าง เพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดข้น

             - ใช้ช้อนยาวสแตนเลสจุ่มน้ำอุ่นสัก 3-5 วินาที นำหลังช้อนมาแตะนวดที่ปลายลิ้นซีกข้างถนัดวนไปกลางลิ้น แล้วแตะเข้าไปอีกเล็กน้อยชิดลิ้นไปข้างซ้าย หลังจากนั้นนำช้อนออก

             - ต่อมาให้ผู้รับบริการแลบลิ้นแตะริมฝีปากล่าง-ปิดปาก-กลืนน้ำลาย ถัดมาให้แลบลิ้นแตะริมฝีปากบน-ปิดปาก-กลืนน้ำลาย, แลบลิ้นแตะมุมปากด้านขวา-ปิดปาก-กลืนน้ำลาย, แลบลิ้นแตะมุมปากด้านซ้าย-ปิดปาก-กลืนน้ำลาย 

             - ใช้นิ้วหัวแม่มือกับนิ้วชี้แตะไล่ลงมาจากใต้คางอย่างช้าๆจนเลยคอหอยเล็กน้อย แล้วกลืนน้ำลายให้หมดภายในสองรอบ หากเกินสองรอบ ให้เป่าลมแรงๆออกจากปากสามครั้ง พร้อมออกเสียง “อา” “อู” “โอ” แล้วค่อยก้มหน้ามองต่ำเล็กน้อยขณะกลืนน้ำลาย

             - สุดท้ายใช้มือแตะท้องแล้วกดบริเวณรอบๆสะดือ และหันคอไปยังร่างกายข้างถนัด หรือข้างที่รู้สึกมีแรงมากกว่า ขณะเดียวกันงอตัวเล็กน้อยพร้อมก้มคอกลืนน้ำลาย ทำประมาณ 3 รอบ

 

 

 

จัดทำโดย

น.ส.ฐิดาพร อินทรปาน 6223008

นักศึกษากายภาพบำบัด สาขากิจกรรมบำบัด ชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยมหิดล

 

อ้างอิง

กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. (2562). แนวทางทางเวชปฏิบัติสำหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลำบาก. 

             พิมพ์ครั้งที่ 1. นนทบุรี: บริษัท สหมิตรพริ้นติ้งแอนด์พับลิสชิ่ง จำกัด.

ขวัญเมือง แก้วดำเกิง. (2562). 21 วันเปลี่ยนอุปนิสัยได้จริงหรือ. สืบค้น 19 กันยายน 2564, 

             จาก 21 วันเปลี่ยนอุปนิสัยได้จริงหรือ [ผศ.ดร.ขวัญเมิอง แก้วดำเกิง] (1).pdf (hepa.or.th) 

คัชรินทร์ เจียมศรีพงษ์. (2551). การฝึกการกระตุ้นกลืน ในผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางด้านการกลืนหรือ

             ภาวะกลืนลำบาก. สืบค้น 20 กันยายน 2564, จาก การฝึกการกระตุ้นกลืน ในผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางด้านการกลืน หรือภาวะกลืนลำบาก (klanghospital.go.th) 

ปิยภัทร เดชพระธรรม. (2556). ปัญหาการกลืนในผู้สูงอายุ. เวชศาสตร์ฟื้นฟูสาร, 23(3),73-80.

มะลิวัลย์ เรือนคำ. (2563). OT intervention mental health older. สืบค้น 21 กันยายน 2564, 

             จาก เอกสารประกอบการเรียนรายวิชา กภกก 331 กิจกรรมบำบัดสำหรับผู้สูงอายุ  

สุรชาติ ทองชุมสิน. (2563). Swallowing Rehabilitation. สืบค้น 19 กันยายน 2564, 

             จาก เอกสารประกอบการเรียนรายวิชา กภกก 226 กิจกรรมบำบัดเพื่อสุขภาพร่างกาย 1

ศุภลักษณ์ เข็มทอง. (2553). กลืนอย่างไร…ไม่ให้กลัว. สืบค้น 17 สิงหาคม 2564, 

             จาก กลืนอย่างไร...ไม่ให้กลัว - GotoKnow 

ศุภลักษณ์ เข็มทอง. (2563). กิจกรรมบำบัดดำเนินชีวิตจิตเมตตา. พิมพ์ครั้งที่ 1. 

             กรุงเทพฯ: พี.เอ็น.เอส ครีเอชั่น.

dysphagia kku. (1 กันยายน 2562).  คลิปที่ 9 อาหารสำหรับผู้ป่วยกลืนลำบาก [Video file]. 

             สืบค้นจาก (76) คลิปที่9 อาหารสำหรับผู้ป่วยกลืนลำบาก - YouTube

Mahidol Channel มหิดล แชนเนล.  (28 พฤศจิกายน 2558).  32 Service [by Mahidol] กลืนไม่เข้า คาย

             ไม่ออก [Video file].  สืบค้นจาก (76) 32 Service [by Mahidol] กลืนไม่เข้า คายไม่ออก - YouTube

Nike, Inc. (2563). การกินตามสัญชาตญาณช่วยให้กินอาหารแบบไม่รู้สึกผิดได้อย่างไร. 

             สืบค้น 19 กันยายน 2564, จาก เพลิดเพลินกับอาหารด้วยการกินตามสัญชาตญาณ Nike TH 

RAMA Channel.  (6 มิถุนายน 2562).  Rama square : ท่าบริการ ภาวะการกลืนลำบาก ที่สามารถทำได้

             เองที่บ้าน : ช่วง Rama DNA 5.6.2562 [Video file].  สืบค้นจาก (76) Rama Square : ท่าบริหาร ภาวะการกลืนลำบาก ที่สามารถทำได้เองที่บ้าน : ช่วง Rama DNA 5.6.2562 - YouTube 

Thai PBS.  (18 ธันวาคม 2561).  เอาชนะความกลัวการกลืนอาหาร [Video file].  

             สืบค้นจาก (76) เอาชนะความกลัวการกลืนอาหาร (18 ธ.ค. 61) - YouTube