การฟื้นคืนสุขภาวะด้วยกิจกรรมบำบัดจิตสังคม
บทคัดย่อ
กระบวนการฟื้นคืนสุขภาวะในระบบสุขภาพจิตริเริ่มตั้งแต่ปีพ.ศ. 2533 จนถึงปัจจุบันในเครือข่ายนานาชาติ เช่น อังกฤษ ออสเตรเลีย อเมริกา แคนาดา ญี่ปุ่น เป็นต้น สำหรับประเทศไทยก็มีหลายหน่วยงานที่กำลังเพิ่มความรู้ความเข้าใจในกระบวนการฟื้นคืนสุขภาวะและเพิ่มชุมชนนักปฏิบัติมากขึ้นตามนโยบายของกรมสุขภาพจิต เมื่อทบทวนวรรณกรรม พบว่า กระบวนการฟื้นคืนสุขภาวะ ได้รับการพัฒนาในรูปแบบการวิจัยและพัฒนาด้วยการคิดเป็นระบบสู่การคิดเชิงระบบ ทำให้มองเห็นภาพใหญ่จากส่วนย่อยของกระบวนการฟื้นคืนสุขภาวะได้อย่างเป็นขั้นเป็นตอนมีเหตุผลครบตามลำดับ ในทางกลับกันก็เกิดการวัดประเมินผลลัพธ์เชิงคุณภาพและเชิงปริมาณทำให้คิดมองเชื่อมโยงเป็นสุขภาวะองค์รวม มีวงจรป้อนกลับให้เห็นการปรับปรุงโปรแกรมการใช้ชีวิตที่มีความหมายเพิ่มขึ้นด้วยทักษะปัญญาเมตตา ประกอบด้วย ความสามารถและความพึงพอใจในความสุขตามศักยภาพปัจจุบัน แม้ว่าจะมีประสบการณ์ชีวิตที่กำลังก้าวข้ามปัญหาสุขภาพจิตสู่การฟื้นคืนสุขภาวะด้วยความดีงาม ความร่าเริง และความรับผิดชอบต่อการแสดงบทบาทชีวิตที่มีคุณค่าแห่งการเรียนรู้ใหม่ในการดูแลรักตนเองให้พร้อมก่อนที่จะช่วยเหลือคนอื่นด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์อย่างแท้จริง
คำสำคัญ: การประเมินโปรแกรม การคิดเป็นระบบ การคิดเชิงระบบ จิตวิญญาณ
ในปี 1993 Anthony WA ชี้ให้เห็นความสำคัญของการปรับระบบสนับสนุนทางสังคม (Social Support System, SSS) ที่จะเป็นกลยุทธ์หลักในการเคลื่อนไหวทางสังคมให้เกิดแบบจำลองการฟื้นคืนสุขภาพจิต (Mental Health Recovery Model) ที่เชื่อมโยงกับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางจิตสังคมในสถาบันจิตเวช ซึ่งเดิมมุ่งเน้นการตรวจวินิจฉัยและการประเมินโปรแกรมบำบัดแบบแยกส่วนตามระดับความบกพร่อง ความผิดปกติ ความพิการ และความเสียเปรียบทางสังคม โดยเฉพาะในผู้รับบริการรายบุคคลที่เข้ามารับการรักษาซ้ำแล้วซ้ำเล่าด้วยความเจ็บป่วยทางสุขภาพจิตที่รุนแรง (Severe Mental Illness, SMI) ซึ่งนับว่า เป็นผู้ด้อยโอกาสในการได้รับเรียนรู้ใหม่ๆ (Relearn) ตามบริบทการใช้ชีวิตในสถานการณ์จริง ต่อมาในปัจจุบัน เริ่มจากบุคลากรทางการแพทย์ เช่น จิตแพทย์ พยาบาลจิตเวช นักกิจกรรมบำบัดจิตสังคม ได้ออกแบบโปรแกรมมุ่งเน้นกระบวนการฟื้นคืนสุขภาวะ (Wellbeing Recovery Process) มากกว่าโปรแกรมการรักษาด้วยยาและการบำบัดฟื้นฟู ซึ่งการออกแบบโปรแกรมมุ่งเน้นการฟื้นคืนสุขภาวะควรร่วมมือกันระหว่างบุคลากรทางการแพทย์กับบุคลากรของรัฐและเอกชนที่เกี่ยวข้องกับระบบการศึกษาทางเลือก การประกอบอาชีพที่สนับสนุนตามพระราชบัญญัติพัฒนาคุณภาพชีวิตแก่ผู้ที่มีความพิการทางสุขภาพจิต ตลอดจน องค์กรไม่แสวงหากำไรที่ช่วยสนับสนุนทุนด้านงบประมาณ กำลังคน ความรู้ และทรัพยากรที่จำเป็นต่อการพัฒนามนุษย์ จากนั้นมีการประชุมทีมผู้ดูแลในครอบครัวและอาสาสมัครที่มีประสบการณ์สุขภาพจิตให้ความรู้ความเข้าใจในเรื่องข้อจำกัดและผลกระทบของความพิการทางสุขภาพจิตในแต่ละรายบุคคล รวมทั้งกระบวนการพัฒนาความพึงพอใจในการใช้ชีวิตที่มีคุณค่า แม้ว่าจะมีข้อจำกัดและผลกระทบข้างต้น แต่มีการวางแผนขั้นตอนในกรณีเกิดภาวะวิกฤตในการนำส่งตัวเข้าสู่ระบบสถานพยาบาล ทั้งนี้เกิดการคิดวิเคราะห์เชิงระบบเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงความถี่ ระยะเวลา และการดำเนินของอาการแสดง ที่มีผลให้เกิดความสามารถสูงสุดในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้รับบริการตามลำดับ ประกอบด้วย ทัศนคติ ความรู้สึก คุณค่า เป้าหมาย และ ทักษะ ที่จะพัฒนาได้ในกิจกรรมการดำเนินชีวิตที่แตกต่างกันระหว่างผลลัพธ์จริงที่ยอมรับได้ระหว่างระบบการกำกับดูแลจากทีมสหวิชาชีพในสถานพยาบาลกับระบบการดำรงชีวิตอิสระและมีการประสานงานกับทีมสหวิชาชีพในสถานพยาบาลในกรณีเกิดภาวะวิกฤติ
ในปี 2011 Leamy M และคณะ ได้ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและทำการวิจัยเชิงคุณภาพและพัฒนากระบวนการฟื้นคืนสุขภาวะได้ลุ่มลึกจากการวิเคราะห์เรื่องเล่าที่สะท้อนความต้องการของผู้รับบริการได้ชัดเจนมากขึ้นที่เรียกว่า CHIME ประกอบด้วย 1) การได้รับความช่วยเหลือจากเพื่อนกับคนในชุมชน (Connectedness) 2) การสร้างแรงจูงใจและการเพิ่มความคิดบวกที่สำเร็จสมหวังได้จริง (Hope) 3) การเอาชนะตราบาปและเรียนรู้ใหม่ในการสร้างอัตลักษณ์บวกแห่งตน (Identity) 4) การค้นหาความหมายในบทบาททางสังคมและประสบการณ์ชีวิตที่ก้าวข้ามปัญหาสุขภาพจิต (Meaning) และ 5) การฝึกความรับผิดชอบในการใช้ชีวิตด้วยข้อดีแห่งตนอย่างเข้มแข็ง (Empowerment) สอดคล้องกับงานวิจัยของทีม Slade M ในปี 2014 ที่ได้แนะนำประเด็นที่ทีมสหวิชาชีพทางการแพทย์ยังคงสับสนเมื่อให้บริการแนะนำการฟื้นสภาพสุขภาพจิต (Recovery Oriented Mental Health Services) ได้อย่างไม่ถูกต้องนัก ประกอบด้วย 1) ตั้งเป้าหมายทางคลินิก 2) ใช้ในผู้รับบริการที่ไม่มีอาการทางจิตเวช 3) ไม่แน่ใจระหว่างการฟื้นสภาพทางคลินิกหรือส่วนบุคคล 4) การหยุดให้บริการสุขภาพจิตอย่างเป็นทางการ 5) การฟื้นสภาพที่พึ่งพาตนเองได้ อย่างเป็นปกติ 6) การสั่งการรักษาให้ชุมชนช่วยฟื้นสภาพ (Community Treatment Orders, CTOs) และ 7) การตีตราบาปในการสนับสนุนจ้างงาน (Supportive Employment) ซึ่งต่อมาทีม Slade M แนะนำให้ทีมสหวิชาชีพทางการแพทย์แลกเปลี่ยนเรียนรู้ผ่านสามโปรแกรมการฟื้นคืนสุขภาวะในชุมชน (Community Recovery Oriented Services) ได้แก่ 1) การระบุบทบาทที่ชัดเจนของนักสนับสนุนเพื่อนหรือ Peer Support Workers โดยใช้แบบจำลองการจัดการศักยภาพของผู้ใช้บริการ หรือ Strengths Model of Case Management พร้อมจัดการศึกษาแบบวิทยาลัยและสนับสนุนที่พักอาศัยและการจ้างงาน และการสัมมนาสุขภาพจิตกับจิตเวชระหว่างผู้ใช้บริการ ญาติ และเพื่อน 2) การวางแผนปฏิบัติการฟื้นคืนสุขภาวะหรือ Wellness Recovery Action Planning, WRAP เพื่อเพิ่มสุขภาวะในชีวิตประจำวันและวางแผนการจัดการวิกฤตที่กระทบกระเทือนจิตใจ และเพิ่มความหวังจากกระบวนกรที่เป็นกัลยาณมิตรต้นแบบร่วมกับจิตวิทยาเชิงบวก 3) โปรแกรมฟื้นสภาพและจัดการภาวะเจ็บป่วยหรือ Illness Management & Recovery Program, IMR ในช่วง 5-10 เดือน เน้นการเพิ่มทักษะทางสังคมเพื่อจัดการปัญหารายบุคคล/กลุ่ม โดยใช้กระบวนการสุขภาพจิตศึกษาให้เข้าใจการรักษาสุขภาพจิต การบำบัดการรู้คิดพฤติกรรม (Cognitive-Behavioral Therapy, CBT) และการเพิ่มความมั่นใจในการจัดการภาวะเจ็บป่วยและป้องกันการเกิดอาการจิตเวชซ้ำ
จากการพัฒนากระบวนการฟื้นคืนสุขภาวะข้างต้น Slade และทีมได้ออกแบบแนวคิดเชิงระบบในปี 2015 จากการรวบรวมกว่า 12 ทฤษฎี ที่นำมาประยุกต์ใช้ร่วมกับความต้องการของผู้ใช้บริการที่เรียกว่า CHIME ส่งผลให้เกิดการประเมินศักยภาพของผู้ใช้บริการโดยมีจุดมุ่งหมายเพิ่มความรู้ความเข้าใจในคุณค่าของการรักษาบำบัดฟื้นฟูทางการแพทย์และการสนับสนุนด้วยกัลยาณมิตรให้บรรลุเป้าหมายอย่างสำเร็จ ผ่านกระบวนการฝึกฝนสร้างแรงบันดาลใจหรือโค้ชชิ่งรายบุคคลให้ฟื้นคืนสุขภาวะ ประกอบด้วย การมีคุณค่า การมีจุดเข้มแข็ง และการพัฒนาศักยภาพด้วยความหวัง พลังชีวิต และคุณภาพชีวิต ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยที่ผ่านมาของศุภลักษณ์และคณะที่ตั้งเป็นชุมชนนักปฏิบัติกิจกรรมบำบัดจิตสังคมในผู้ใช้บริการกว่า 1,000 ราย ด้วยการสนับสนุนจากกองทุนรวมคนไทยใจดีในโครงการพัฒนาคู่มือจิตอาสากิจกรรมบำบัด ปี 2559 โดยบูรณาการทฤษฎีการกำหนดชีวิตแห่งตนหรือ Self-Determination Theory (SDT) การแปลความรู้สู่สื่อสังคมสาธารณะ (Knowledge Translation) จิตวิทยาเชิงบวก (Positive Psychology) เน้นกลยุทธ์ PERMA ได้แก่ Positive Emotion, Relationship, Meaning & Purpose และ Achievement & Accomplishment และการสั่งจิตใต้สำนึก (Neuro-Linguistic Programming, NLP) ทำให้เกิดการถอดบทเรียนสำคัญอยู่ 3 ประการ ได้แก่ 1) ความต้องการของผู้ที่มีประสบการณ์สุขภาพจิตสังคมในการปรับสิ่งแวดล้อมเพื่อเพิ่มศักยภาพ (ความสุขความสามารถ) ในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตรายบุคคลด้วยการเจริญสติปัฏฐานสี่ - กาย เวทนา จิต และธรรม 2) ความต้องการควบคุมพลังชีวิตอย่างอิสระสร้างสรรค์ด้วยกายตื่นรู้ จิตอยู่ตัว หัวใจงาม – พละห้า ศรัทธา วิริยะ สติ สมาธิ ปัญญา และ 3) ความต้องการการเปิดใจ ยอมรับ และรักที่จะดูแลตัวเองให้พร้อมก่อนที่จะช่วยเหลือผู้อื่นด้วยทักษะเมตตาปัญญา - เมตตา กรุณา มุทิตา และอุเบกขา ในผลงานเขียนสมองสร้างสุข (ศุภลักษณ์, 2560) และด้วยความขอบพระคุณในทุนรัฐบาลไทยที่ทำให้พัฒนาระบบกิจกรรมบำบัดจิตสังคมเพื่อสร้างการฟื้นคืนสุขภาวะจนได้รับการคัดเลือกเป็น 1 ใน 4 ผู้นำการเปลี่ยนแปลงของเอเชีย คลิกอ่านได้ที่ http://mindtransformations.com/index.cfm?GPID=491
ในพันธกิจต่อไป ศุภลักษณ์และคณะ (2559) มีความตั้งใจจะนำแบบประเมินระดับการฟื้นคืนสุขภาวะ หรือ Recovery Assessment Scale – Domains & Stages ที่ได้แปลเป็นภาษาไทยเรียบร้อยแล้ว (สืบค้นและนำไปใช้งานได้จาก http://ras-ds.net.au/wp-content/uploads/2017/07/RAS-DS-2016_Thai.pdf) โดยทำงานร่วมกับ Nicola H อาจารย์นักกิจกรรมบำบัดจากมหาวิทยาลัยซิดนีย์ ประเทศออสเตรเลีย และตั้งใจจะนำมาใช้ศึกษาความก้าวหน้าของโปรแกรมฟื้นคืนสุขภาวะในผู้ที่มีประสบการณ์สุขภาพจิตสังคมรวม 3 กลุ่ม ได้แก่ ภาวะความล้าทางอารมณ์ ภาวะซึมเศร้า และภาวะสมองเสื่อม ซึ่งได้ประเมินประสิทธิภาพและประสิทธิผลของโปรแกรมกิจกรรมบำบัดนำร่องโดยใช้เครื่องมือวัดสัญญาณคลื่นสมองแบบสะท้อนกลับหรือ Biofeedback Quantitative EEG พบว่า การฝึกโยคะมือ การฝึกเคาะอารมณ์ การฝึกสื่อสารเชิงบวก และการฝึกสงวนพลังงานจัดการความล้า ด้วยการเปล่งเสียงภาวนาพร้อมการบริหารนิ้วมือ ในช่วง 3 วันๆ ละ 3 ชั่วโมงติดต่อกัน สามารถทำให้คลื่นสมองผ่อนคลาย มีการทำงานของสมองส่วนหน้าที่ช่วยบริหารจัดการความคิดบวกยืดหยุ่นได้ดีขึ้น จัดการอารมณ์ได้มีสติสัมปชัญญะมากขึ้น และเกิดความรู้สึกนึกคิดด้วยความเห็นอกเห็นใจผู้อื่นมากขึ้น ในผู้ที่มีประสบการณ์สุขภาพจิตรวม 10 ราย จากโรคจิตเภท โรคซึมเศร้า โรคอารมณ์สองขั้ว โรคย้ำคิดย้ำทำ และโรควิตกกังวล และได้เผยแพร่โปรแกรมกิจกรรมบำบัดจิตสังคมสู่สื่อสาธารณะมากกว่า 100 รายการ ซึ่งเรียนรู้ได้จาก https://www.gotoknow.org/user/supalakpop/profile
นอกจากนี้จากประสบการณ์การให้บริการกิจกรรมบำบัดจิตสังคมพร้อมกับการวิเคราะห์กระบวนการเรียนรู้ที่เกิดการเปลี่ยนแปลงระหว่างปีการศึกษา 2558 และ 2559 ก็พบว่า นักศึกษายังคงมีความพึงพอใจในการเรียนรู้แบบบรรยาย (Lecture Based Learning) แล้วต่อด้วยปฏิบัติใน ห้องเรียนด้วยกิจกรรมที่มีโครงสร้างชัดเจนและใช้ปัญญาเป็นฐานการเรียนรู้ (Structured Laboratory and Project Based Learning) ขณะที่นโยบายมหาวิทยาลัยมหิดลมุ่งเน้นการเรียนรู้เพื่อการเปลี่ยนแปลง (Transformative Learning) ซึ่งทำให้ทีมอาจารย์ผู้สอนตั้งใจคิดบวกด้วยการใช้การบรรยายเชิงปฏิสัมพันธ์ (Interactive Lecture) ร่วมกับห้องเรียนกลับด้าน (Flipped Classroom) เน้นการศึกษาดูงานนอกห้องเรียน พร้อมกับการลงมือปฏิบัติแบบโครงงาน (Project Based Learning) โดยทีมอาจารย์ผู้สอนได้สะท้อนความคิดเห็นสมควรทดลองการเรียนรู้แบบผสมผสานมากกว่าหนึ่ง รายวิชา (Blended Learning) ระหว่างรายวิชากิจกรรมบำบัดจิตสังคมร่วมกับกิจกรรมบำบัดผู้สูงอายุ การปรับกิจกรรมการดำเนินชีวิต และหลักฐานเชิงประจักษ์ทางกิจกรรมบำบัด และขอขอบพระคุณทุนสนับสนุนการพัฒนาบทเรียนออนไลน์แบบ SPOC ภายใต้ระบบ MUx จากมหาวิทยาลัยมหิดล ที่สร้างโอกาสให้เกิดการเรียนรู้ในศตวรรษใหม่ผ่านสื่อผสมผสานวิดีทัศน์ การทำแบบฝึกหัด การสืบค้นอ่าน เอกสารเพิ่มเติม รวม 30% ของชั่วโมงการเรียนรู้ในห้องเรียนออนไลน์ ที่มีการวางแผนพัฒนาสื่อ ประกอบการเรียนการสอนในห้องเรียนอีก 70% เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์รายวิชาที่คาดหวังไว้อย่าง พอเหมาะกับความรู้ความสามารถของนักศึกษาที่มีความต้องการในการเตรียมความพร้อมก่อนฝึก ปฏิบัติงานทางคลินิกกิจกรรมบำบัดในผู้ที่มีความบกพร่องทางจิตสังคมต่อไปได้
เมื่อคำนวณผลการเรียนรู้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจากแบบสอบถาม พบว่า ผู้เรียนสามารถสอบผ่านปรนัยความรู้ ความเข้าใจในบทเรียนกิจกรรมบำบัดจิตสังคมได้คะแนนสูงขึ้น แต่ผู้เรียนรับรู้ว่า ใช้บทเรียนออนไลน์มีลักษณะ การเรียนรู้สู่การลงมือฝึกปฏิบัติทดลองได้น้อยลง และมีความรู้สึกระหว่างเฉยๆ ถึงไม่เห็นด้วยในการใช้บทเรียน ออนไลน์ได้บ่อยในชั้นเรียนและบรรลุจุดประสงค์เชิงพฤติกรรม ดังนั้นทางคณะผู้จัดทำจึงวิเคราะห์และสังเคราะห์ ลดจำนวนชั่วโมงในบทเรียนออนไลน์และเพิ่มจำนวนชั่วโมงในชั้นเรียนให้มีการผสมผสาน Flipped Classroom กับ Interactive Lecture โดยดึงเพิ่มความรู้ความเข้าใจผ่าน Problem based Learning โดยใช้ Rubrics ประเมินผลเชิงพฤติกรรมการแสดงบทบาทสมมตินักกิจกรรมบ าบัดในกรณีศึกษาสุขภาพจิตสังคม ผ่าน Experiential Learning ในรูปแบบ Problem based learning ที่หลากหลาย เช่น Theater for Development แบ่ง Learning Curve เป็น การฝึกทักษะการใช้สื่อกิจกรรมบำบัดร้อยเรียงการสร้างสัมพันธภาพ การดัดแปรสิ่งแวดล้อมทางสังคม การวิเคราะห์กิจกรรมการด าเนินชีวิต การใช้ตัวเราบ าบัด และการแปลความรู้ ใหม่ในสถานการณ์ชีวิตผ่านการทบทวน Doing, Being, Becoming, & Belonging ซึ่งเชื่อมโยงกับเนื้อหาใน บทเรียนออนไลน์และน ามาสะท้อนคิดในเวลาที่เพิ่มขึ้นในชั้นเรียน จากผลการประเมินความพึงพอใจด้วยแบบสอบถามของฝ่ายการศึกษา ม.มหิดล เมื่อเปรียบเทียบในปีการศึกษา 2558 และ 2559 ก็พบว่า หลังจากการใช้บทเรียนออนไลน์ที่พัฒนาขึ้น นักศึกษามีความพึงพอใจเพิ่มขึ้นในหัว ข้อความเหมาะสมในสื่อประกอบการจัดการเรียนการสอนได้ จากระดับน้อย 2.07 คะแนนในปีการศึกษา 2558 เป็นระดับปานกลาง 3.31 คะแนนในปีการศึกษา 2559 ประกอบกับภาพรวมของความพึงพอใจต่อการจัดการ เรียนการสอนเพิ่มขึ้นจากระดับน้อย 2.80 คะแนนในปีการศึกษา 2558 เป็นระดับปานกลาง 3.69 คะแนนในปี การศึกษา 2559
เอกสารอ้างอิง
ศุภลักษณ์ เข็มทอง. สมองสร้างสุข. กรุงเทพฯ: โนเบื้ลบุ๊ค; 2560.
ศุภลักษณ์ เข็มทอง. คู่มือจิตอาสากิจกรรมบำบัด. กรุงเทพฯ: แสงดาว; 2559.
Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health system in the 1990s. Psychosoc Rehabil J 1993;16:11-23.
Leamy M, Bird V, Le Boutillier C et al. A conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry 2011;199:445-52.
Slade M, Amering M, Ferkas M, Hamilton B, O’Hagan M, Panther G, et al. Uses and abuses of recovery: implementing recovery-oriented practices in mental health systems. World Psychiatry 2014;13:12–20.
Slade M, Amering M, Ferkas M, Hamilton B, O’Hagan M, Panther G, et al. Uses and abuses of recovery: implementing recovery-oriented practices in mental health systems. World Psychiatry 2014;13:12–20.
Slade M, Bird V, Le Boutillier C, Farkas M, Grey B, Larsen J, et al. Brit J Psychiat 2015 ;207(6): 544–550. doi: 10.1192/bjp.bp.114.155978
ความเห็น (1)
(Scanlan, Hancock, & Honey, 2016) ท่านสร้างจากกรอบแนวคิดของใครครับ ขอบคุณครับ