(180) KM : ‘กระบี่มือหนึ่ง’ ด้านการบำบัดรักษาผู้ป่วยซึมเศร้าที่มีปัญหาซับซ้อน

วันที่ 2 ของการติดตามการเยี่ยมสำรวจภายใน (Internal Survey: IS)

ความเดิมนะคะ ช่วงเวลานี้มีกิจกรรม ‘การเยี่ยมสำรวจภายใน (Internal Survey: IS) โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ ปีงบประมาณ 2563’ จัดขึ้นเพื่อเตรียมความพร้อมขอตรวจประเมินขอการรับรอง Reaccredit จาก สรพ. โดยแบ่งเป็น 3 ทีม ดิฉัน ในบบาทของคณะกรรมการ KM อาสาติดตามทีมเยี่ยมสำรวจทีมที่ 1 เข้าไปมองหา ‘ของดี’ แล้ว ‘capture’ มาเขียนเป็นบทความเผยแพร่ให้รับทราบกันในวงกว้าง ถ่ายทอดความรู้สึกภาคภูมิใจให้แก่บุคลากรโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ 

17 มิถุนายน 63 ทีม 1 เยี่ยมสำรวจวันนี้ประกอบด้วย (1) นพ.สิปณัฐ ศิลาเกษ นายแพทย์ปฏิบัติการ เป็นประธาน (2) นายทัศไนย วงศ์สุวรรณ นักจิตวิทยาคลินิกชำนาญการ และ (3) นางศุพัฒศร ผ่านทอง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ เป็นเลขานุการ 

เยี่ยมชม งานการพยาบาลผู้ป่วยซึมเศร้าและพิเศษ

ที่งานการพยาบาลผู้ป่วยซึมเศร้าและพิเศษ นางจิตรา จินารัตน์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ หัวหน้าหน่วยงานและทีมงานให้การต้อนรับ

ที่นี่มีภารกิจหลัก ในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคซึมเศร้าและผู้ป่วยอื่นๆ ที่มีปัญหาสุขภาพจิตหรือโรคจิตเวชอื่นที่ไม่ใช่โรคจิต (Non psychotic) และรวมทั้งผู้ป่วยจิตเวชที่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราผู้ป่วยพิเศษได้ ที่นี่จึงเป็นแหล่งรวมทุกโรคที่ผู้ป่วย ‘มีความสามารถในการจ่าย’ กลุ่มเป้าหมายสำคัญที่ค้ำจุนให้ทุกโรงพยาบาลในประเทศไทย(และทั้งโลก) มีทุนใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยยากไร้ด้อยโอกาส

แหล่งรวมผู้ป่วยซึมเศร้ามาก และเสี่ยงฆ่าตัวตายสูง

กลับมาที่ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า กลุ่มเป้าหมายหลักของหน่วยงานนี้ ดิฉันขอให้ข้อมูลในเบื้องต้นว่า ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าจะได้รับการตรวจวินิจฉัยจากจิตแพทย์ว่าเป็นโรคที่เป็นความผิดปกติทางอารมณ์ (F30-F39) Mood [affective] disorders โดยพยาบาลจิตเวชจะใช้แบบประเมินเพื่อคัดกรองอาการซึมเศร้า และความเสี่ยงฆ่าตัวตาย (จำแนกความรุนแรง 3 ระดับ จากรุนแรงน้อย-มาก) ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็จะมีอาการซึมเศร้ามาก และความเสี่ยงสูงต่อการฆ่าตัวตาย  ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการเฝ้าระวัง (แบบทุกฝีก้าว) ตามมาตรการทุก 15 นาที ในขณะที่หน่วยนี้มีผู้ป่วยเฉพาะกรณีนี้จำนวนมาก บางช่วงเวลามีจำนวนมากกว่า 10 คน

ในขณะที่โครงสร้างตึก (เปรียบได้กับ hardware) ได้รับออกแบบมาอย่างดี ผู้ป่วย(พิเศษ)จะมีความเป็นส่วนตัวสูง แต่ไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงฆ่าตัวตาย ระบบการดูแลรักษา (เปรียบได้กับ software) จึงต้องออกแบบให้ลดความเสี่ยที่สืบเนื่องจากปัญหาโครงสร้างตึก .. รายละเอียดส่วนนี้ขอยกไปคุยต่อในโอกาสต่อไปนะคะ

รูปแบบการบำบัดรักษาโรคซึมเศร้าระดับตติยภูมิ : การพัฒนาที่ต้องใช้เวลา

ดิฉันขอกลับมาที่จุดสำคัญคือ การพยาบาลผู้ป่วยซึมเศร้าที่มีความซับซ้อนจากความเสี่ยงฆ่าตัวตาย มีโรคแทรกซ้อนทางกาย ปัญหาครอบครัว สังคม ฯลฯ และอื่นๆ อีกมากมาย

โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ มีวิสัยทัศน์ ‘องค์กรที่ได้รับความไว้วางใจในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพจิต ภายในปี 2565 (Trusted organization in mental health service development by 2022)’ พันธกิจ ‘1. ให้บริการด้านสุขภาพจิตเหนือกว่าตติยภูมิ ในเขตสุขภาพที่ 10  2. พัฒนาเครือข่ายบริการสุขภาพจิตให้ได้คุณภาพมาตรฐาน (Service plan) 3. บำบัดรักษา วิจัยพัฒนา และถ่ายทอดองค์ความรู้ด้านโรคซึมเศร้าสู่ความเป็นเลิศในระดับประเทศ และ 4. การปฏิรูปเพื่อก้าวสู่องค์กรที่น่าไว้วางใจ (Trusted organization)

พิจารณาเฉพาะพันธกิจข้อ 3 เพียงข้อเดียว ในบทบาทการบำบัดรักษา วิจัยพัฒนา และถ่ายทอดองค์ความรู้ด้านโรคซึมเศร้าสู่ความเป็นเลิศในระดับประเทศ ถือเป็นหน้าที่ที่รับผิดชอบของงานการพยาบาลผู้ป่วยซึมเศร้าและพิเศษโดยตรง  แต่เป็นที่รับทราบโดยทั่วกันว่ายังไม่สามารถสร้างผลผลิตงานวิจัยอันมีรูปแบบการบำบัดที่แตกต่าง เฉพาะเจาะจง เป็นเอกลักษณ์ของโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ได้

CBT, PST : โปรแกรมบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคซึมเศร้า

การบำบัดรักษาโรคซึมเศร้าก็มีวิธีหลายวิธีเช่นเดียวกับโรคจิตเวชอื่นๆ ตั้งแต่การรักษาด้วยยา การใช้หัตถการพิเศษ  (ได้แก่ การรักษาด้วยไฟฟ้า : Electro-convulsive therapy) จัดสิ่งแวดล้อมเพื่อการรักษา (Milieu therapy) กิจกรรมบำบัดกลุ่มต่างๆ และจิตบำบัดรายกลุ่มและรายบุคคล ปัจจุบันมีการพัฒนารูปแบบการบำบัดขึ้นมาโดยเฉพาะเรียกว่า โปรแกรมการบำบัดที่ใช้การพิจารณาเชิงเหตุผล (Problem Solving Therapy : PST) และการทำจิตสังคมบำบัด (Cognitive Behavior Therapy : CBT) ซึ่งโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์เป็นหน่วยงานที่ศึกษาวิจัยการพัฒนาการบำบัดทั้งสองรูปแบบนี้เช่นกัน แต่ยังไม่มีงานวิจัยสำหรับผู้ป่วยซึมเศร้าแบบผู้ป่วยใน เนื่องจากข้อจำกัดในการศึกษาหลายประการ อาทิเช่น กลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยซึมเศร้าที่มีความรุนแรงระดับเดียวกันมีจำนวนน้อยเกินไป (Rare case) เป็นต้น

กรณีศึกษา (Case study) : ทางเลือกใหม่ที่มีความเป็นไปได้

ในข้อเท็จจริง ในสถานการณ์นี้ยังมีปัจจัยบวกนะคะ เมื่อการศึกษาเชิงระบบหรือศึกษาแบบกลุ่มไม่สามารถออกแบบเชิงทดลองที่เหมาะสมได้ ช่วงที่รอเวลา รอปัจจัยแวดล้อมเหมาะสมนั้นสามารถศึกษารายกรณี (Case study) ได้

เนื่องจากพยาบาลจิตเวชในหน่วยนี้ เป็นผู้มีความรู้ความชำนาญในการบำบัดด้วยโปรแกรม CBT และ PST ระดับแนวหน้าของกรมสุขภาพจิต ผู้บำบัดแต่ละคนเปรียบเสมือนแท่งประสบการณ์อันทรงคุณค่า ดิฉันเสนอให้ทำการศึกษาใน 2 ระยะ

ระยะแรกจัดกลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ของผู้บำบัดอย่างสม่ำเสมอ เช่น ทำกลุ่มสุนทรียสนทนา (dialogue) เพื่อถ่ายทอดเทคนิควิธีการเฉพาะตนที่ทำได้ผลสำเร็จสำหรับการบำบัดในขั้นตอนต่างๆ ของทั้งสองโปรแกรม (Tacit knowledge) แล้ววิเคราะห์-สังเคราะห์หาจุดต่าง จุดร่วม รวบรวม ไว้เป็นเอกสารคู่มือ (ความรู้) สำหรับการบำบัดผู้ป่วยซึมเศร้า โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ (Explicit knowledge)

ระยะที่ 2ผู้บำบัดแต่ละคนนำความรู้ที่สังเคราะห์ได้ในระยะแรกไปทดลองใช้ ว่าได้ผลมากน้อยเพียงใด พัฒนาเป็นความสำเร็จเฉพาะตัว (กระบี่มือหนึ่ง) ซึ่งสามารถพัฒนาต่อเป็นระยะที่ 3, 4, ... ต่อไปได้ โดยอาจจำแนกเป็นสำเร็จของเทคนิคสำหรับแต่ละขั้นตอน ต่อไป

โปรแกรม CBT และ PST ที่ได้รับการฝึกอบรมและนำมาใช้ในปัจจุบัน เปรียบได้กับความรู้กลาง ขาดความเฉพาะเจาะจง เมื่อเราสามารถสร้างองค์ความรู้ใหม่จากหน้างานได้ จะกลายเป็นความรู้ใหม่ที่เฉพาะเจาะจงสำหรับผู้บำบัด ผู้รับการบำบัด และเทคนิควิธีการ ที่แตกต่างกันสำหรับโปรแกรมแต่ละขั้นตอน ..

ด้วยภาระหน้าที่ที่เปลี่ยนไป แม้ดิฉันจะผ่านการอบรมทั้งสองโปรแกรม แต่ไม่มีโอกาสบำบัดในกลุ่มผู้ป่วยในที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ดิฉันจึงไม่ใช่ผู้มีประสบการณ์ ทำได้เพียงจินตนาการภาพอนาคต 

ดิฉัันลองหลับตาจินตนาการ เห็นผลสำเร็จ ‘การบำบัดผู้ป่วยซึมเศร้าด้วยโปรแกรมฯ CBT 5 ขั้นตอน’ (จากเดิม 8 ขั้นตอน) ‘การบำบัดผู้ป่วยซึมเศร้าด้วยโปรแกรมฯ PST 4 ขั้นตอน’ (จากเดิม 7 ขั้นตอน) และ ‘ทางลัด/เทคนิคการเปลี่ยนความคิดที่ใช้อธิบายเหตุการณ์ : ผู้ป่วยหญิงพื้นที่ภาคอีสานที่รับการบำบัดรอบที่ 3 ขึ้นไป’ .. แค่นี้ก็รู้สึก ‘ฟิน’ แล้วค่ะ