A. การให้เหตุผลทางคลินิกเชิงวิทยาศาสตร์ (Scientific clinical reasoning)ประกอบด้วย
1.การให้เหตุผลทางคลินิกเชิงวินิจฉัย (Diagnostic clinical reasoning)
จากการอ่านแฟ้มประวัติ ป้าของผู้รับบริการเล่าว่าผู้รับบริการมีทักษะต่างๆค่อนข้างดีแต่มีการแสดงออกถึงพฤติกรรมที่ไม่ปกติ หลังจากพาไปตรวจที่โรงพยาบาล แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น Childhood Autism (F.84) โดยเป็นตั้งแต่กำเนิด
การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด (ผลกระทบต่อ Current Occupational Role Performance) : “ส่งผลให้เกิดการมีส่วนร่วมอย่างจำกัดต่อกิจกรรมการเข้าสังคม การเล่นในวัยเด็ก และกิจกรรมการดำเนินชีวิตที่จำเป็น” ในกรณีศึกษานี้แสดงบทบาทการเรียนที่ค่อนข้างเก่งสามารถเรียนจบมัธยมศึกษาปีที่ 6 ได้ แต่มีปัญหาเรื่องการสร้างปฏิสัมพันธ์ทางสังคมที่เหมาะสมกับผู้อื่น ใช้การจ้องหน้าตลอดเวลาแทนการสบตาเป็นระยะระหว่างพูดคุย และมีกลิ่นตัว
นอกจากนี้มีการใช้สารเสพติดจากการชักชวนของเพื่อนขณะเรียนมหาวิทยาลัยรามคำแหงปี 1 ได้แก่ กัญชา จึงต้องเข้ารับการบำบัดโดยการบำบัดรักษา ถูกส่งตัวไปบำบัดรักษาที่โรงพยาบาลจิตเวชสมเด็จเจ้าพระยา โดยมีป้าเป็นผู้ดำเนินและดูแล เนื่องจากพ่อไม่สนใจ และจากการวินิจฉัยของจิตแพทย์พบว่าเป็น Dysthymia Depression (F34.1) ร่วมด้วยนั่นคือ มีอาการมาอย่างน้อย 2 ปี ก่อนเข้าศึกษาที่ม.ราม แต่จากโรคมักจะเป็นมานานกว่า 5 ปี และได้รับสิทธิการรักษาคือ ประกันสุขภาพถ้วนหน้า(ผู้พิการ)
หลังจากนั้นผู้รับบริการได้ย้ายที่อยู่ตามสถานที่ทำงานของป้าซึ่งเป็นผู้ดูแลมาที่จังหวัดเชียงใหม่ จึงมาเข้ารับการฝึกอาชีพที่บ้านหยาดฝน ก่อนจะมารับการบำบัดฟื้นฟูที่โรงพยาบาลสวนปรุง หลังจากประเมินเบื้องต้นได้รับSOFAS score = 65 (หมายความว่า มีความยากลำบากในการปฏิบัติหน้าที่ทางสังคม การงานหรือโรงเรียนบ้าง แต่หน้าที่โดยรวมยังดีอยู่ สามารถสร้างสัมพันธ์ภาพที่มีความหมายได้บ้าง)
เนื่องจากปัญหาทั้งหมด ได้แก่ 1.ASD 2.Family support 3.Substance 4.Dysthymia 5.Degeneration จึงจัดเป็น Disability ระดับ Occupational Injustice (ไม่ได้รับอิสระเพื่อตอบสนองความต้องการของตน เนื่องจากมีปัญหาพฤติกรรมจากตัวโรค มีการใช้สารเสพติด เป็นคนว่างงาน ต้องการการดูแลและการควบคุมจากผู้ดูแลแต่ถูกลดการสนับสนุนจากครอบครัว
---------------------------------------------------------------------------------------
2. การให้เหตุผลทางคลินิกเชิงขั้นตอน (Procedural clinical reasoning)
- ประเมินโดยเริ่มจากการสัมภาษณ์และสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยก่อน ในครั้งแรก(19/06/62) ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับ ระดับการตื่นตัว การรับรู้ การดูแลตนเอง การตระหนักถึงปัญหาของตนเอง ทักษะการสื่อสารและการสร้างปฏิสัมพันธ์ ทักษะทางอารมณ์และสังคม และตารางกิจวัตรประจำวัน ผ่านการสัมภาษณ์แบบเดี่ยว
พบปัญหา การตื่นตัวต่ำ ไม่ดูแลสุขอนามัยและไม่ตระหนักปัญหาตนเอง ขาดทักษะการสื่อสาร การสร้างปฏิสัมพันธ์และการแสดงอารมณ์ที่เหมาะสม และมีตารางกิจวัตรประจำวันที่ไม่สมดุล โดยมีการใช้เวลาโดยสรุป ดังนี้
o ADL = 4 ชั่วโมง
o IADL = 0 ชั่วโมง
o Work = 0 ชั่วโมง
o Leisure 2 = ชั่วโมง
o Rest = 5 = ชั่วโมง
o Sleep = 12 ชั่วโมง
o Social participation = 1 ชั่วโมง
พบปัญหา Time management imbalance
- รวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจากการอ่านแฟ้มประวัติและสัมภาษณ์พยาบาลประจำวอร์ด เกี่ยวกับ ประวัติครอบครัว การศึกษา การประกอบอาชีพ ประวัติความเจ็บป่วย ลำดับอาการ อาการสำคัญ
- ประเมินความสามารถในการทำตามคำสั่ง ระดับความรู้ความเข้าใจ พฤติกรรมที่แสดง และการทำกิจกรรมการดูแลสุขอนามัยตนเองผ่านการทำกิจกรรมจริง
- รวบรวมข้อมูลผู้รับบริการทั้งทักษะความสามารถ นิสัยพฤติกรรม และความต้องการของผู้รับบริการ ญาติและทีมสหวิชาชีพ เพื่อตั้งเป้าประสงค์ของการรักษาร่วมกัน
---------------------------------------------------------------------------------------
การให้เหตุผลทางคลินิกแบบมีเงื่อนไข (Conditional clinical reasoning) การประยุกต์ใช้กรอบอ้างอิง
ร่วมกับการให้บริการทางกิจกรรมบำบัดได้รับการวินิจฉัยเป็น Autism spectrum disorder และ Dysthymia ใช้การสังเกตทางคลินิกโดยอิงตามอาการลักษณะเฉพาะของบุคคลกลุ่มนี้ ได้แก่ ทักษะการเข้าสังคม (Social skill) ทักษะทางภาษาการสื่อสาร(Communication skill) และพฤติกรรม (Atypical behavior) ส่วน Dysthymia depressive ใช้การสังเกตทางคลินิกในลักษณะเฉพาะคือ การไม่มีความรับผิดชอบ (Responsibility) ไม่ค่อยเห็นอกเห็นใจผู้อื่น (Sympathy) ไม่มีแรงจูงใจในการทำกิจกรรม (motivation)
ใช้กรอบอ้างอิง PEOPในการมองผู้ป่วยแบบเป็นองค์รวม ดังนี้
- Person: ผู้รับบริการเป็นโรคASD และ Dysthymia depressive ด้านร่างกายผู้รับบริการมีรับดับการเคลื่อนไหวช้าเล็กน้อย มีกลิ่นตัว ด้านทักษะสังคมมีความบกพร่องการสื่อสารและการสร้างปฏิสัมพันธ์ ไม่เริ่มต้นทักทายพูดคุยกับผู้อื่นก่อน เป็นการโต้ตอบแบบถามคำตอบคำและบกพร่องในการแสดงอารมณ์ให้เหมาะสมตามสถานการณ์ ด้านจิตใจ รับบริการไม่มีแรงจูงใจในการทำงานและทำงานได้ไม่นานเนื่องจากหมดความสนใจ ผู้รับบริการรู้สึกว่าไม่มีอิสระและต้องการออกไปใช้ชีวิตอิสระ
- Environment: บ้านของผู้รับบริการเป็นบ้านเดี่ยวมีรั้วชิดกับบ้านข้างเคียง อยู่ในชุมชนที่ห่างจากตัวเมืองเชียงใหม่ไม่มาก บิดาไม่สนใจและไม่เลี้ยงดูตั้งแต่เด็ก ป้าซึ่งมีลูกสาวเป็นผู้ดูแลผู้รับบริการ ผู้รับบริการมีบทบาทเป็นหลานชาย คนว่างงาน
- Occupation: ผู้รับบริการอาศัยอยู่กับป้า2คนตั้งแต่เด็ก จนอายุได้7ขวบป้ามีลูกสาว เริ่มมีปัญหาเมื่อทั้งคู่โตเป็นวัยรุ่น ผู้รับบริการเรียนจนจบมัธยมศึกษาปีที่6แต่ขณะศึกษามหาวิทยาลัยรามฯมีการใช้สารเสพติด(กัญชา)จากการชักชวนของเพื่อน ส่งผลให้ต้องเข้ารับการบำบัดที่รพ.สมเด็กเจ้าพระยา และย้ายมาเชียงใหม่ตามที่ทำงานของป้า เข้ารับการฝึกอาชีพที่บ้านหยาดฝน(สถานที่ฝึกอาชีพ) ก่อนจะมีเรื่องทะเลาะชกต่อยกับเพื่อนและถูกส่งมาประเมินที่รพ.สวนปรุงและส่งตัวกลับบ้านหยาดฝน ผู้รับบริการไม่อยากกลับบ้านหยาดฝนเนื่องจากไม่อยากทำงานล้างแก้ว ล้างจาน
---------------------------------------------------------------------------------------
การให้เหตุผลเชิงปฏิสัมพันธ์ (Interaction clinical reasoning)
ใช้ RAPPORT (Therapeutic relationship) ในการพูดคุยและรับฟังผู้รับบริการขณะสัมภาษณ์แบบเดี่ยว วางตัวเป็นกลาง ไม่ตัดสิน และร่วมกับมี Empathy ระหว่างรับฟังเรื่องราวที่ผู้รับบริการเล่า
---------------------------------------------------------------------------------------
B. การให้เหตุผลเชิงพรรณนา (Narrative clinical reasoning)
เป็น SOAP NOTE (Progressive ของ Case study ระยะเวลา 1 สัปดาห์ที่ได้ observe ในโรงพยาบาล)
pt. นารา เพศชาย อายุ 24 y.o. Dx. ASD w/ Dysthymia
SOAP NOTE : first day (19/06/62)
S: “ นอน ” , “ อยากพับดาวกระจาย ” , “ อยากกลับบ้าน ” , “ เบื่อโรงพยาบาล ”
O: ผู้รับบริการเคลื่อนไหวและตอบสนองช้าเล็กน้อย สวมใส่เสื้อผ้าสะอาดเรียบร้อยด้วยชุดผู้ป่วยในแต่มีกลิ่นตัวเล็กน้อย ไม่มีอาการมือสั่น ไม่พบพฤติกรรมจากปัญหาบูรณาการการรับสัมผัส สามารถทำตามขั้นตอนง่ายๆได้ ขอความช่วยเหลือ/ปฏิเสธในกิจกรรมที่ขั้นตอนซับซ้อน การรับรู้สี/สิ่งของถูกต้อง การรับรู้วันเวลาถูกต้อง ไม่ค่อยมีความสนใจ/แรงจูงใจในการทำกิจกรรมที่เสนอ สีหน้าเรียบเฉย มีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นแบบถามคำตอบคำ ไม่เริ่มต้นบทสนทนาก่อน ไม่มีพูดนอกเรื่อง จ้องหน้าตลอดเวลา สายตาแข็ง ทำตามขั้นตอนได้ 1-2 step ในกิจกรรมพับกระดาษ
A: Low arousal, Low motivation, Poor self-care , Poor self-control,
Non behavior of SI problem, *lack of social-emotional skill,
Good social communication, Poor social interaction,
Good perception, Good orientation
P: Social-emotional skill training, Cognitive training,
ADLs training (Self-car /Grooming)
increase arousal level, increase motivation,
Follow command 2-3 step
SOAP NOTE : last day (24/06/62)
S: “ ไม่เอา อาย ” , “ รู้สึกบ้าบอมากๆ ” , “ มีกลิ่นตัว ” , “ ไม่อยากไปหยาดฝน ” , “ ไม่อยากล้างถาด ”
O: ผู้รับบริการสีหน้ายิ้มแย้มเมื่อได้ออกจากตึก(ครั้งแรกตั้งแต่Admit) มีกลิ่นตัว ทำตามคำสั่งได้ การรับรู้ความเข้าใจดี สามารถปฏิเสธเมื่อเจอสถานการณ์ที่ไม่ต้องการ ไม่รับรู้ปัญหากลิ่นตัวด้วยตนเอง ต้องได้รับการชี้แนะและกระตุ้นให้สังเกต ไม่เริ่มต้นบทสนทนาก่อน ล้างหน้าแปรงฟันเองได้แต่ไม่สะอาดทั้งหมด ต้องได้รับการเตือนบอก ต้องกลับไปเรียนต่อที่บ้านหยาดฝน
A: Low arousal, Low motivation, Poor self-awareness,
Good social communication, Poor social interaction,
Self-care : supervision
P: Functional skill assessment for education,
ADLs training (self-care),
Education planning, Social skill training,
Increase arousal level, increase motivation
---------------------------------------------------------------------------------------
C. การให้เหตุผลทางคลินิกเชิงปฏิบัติ (Pragmatic clinical reasoning) การอภิปรายร่วมกับผู้เชี่ยวชาญเพื่อนำความรู้ไปประยุกต์ใช้จริง
o ส่งเสริมการจัดการอารมณ์และการเข้าสังคม (Emotional-social skill)
ใช้ Psychosocial rehab ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถจัดการกับอารมณ์ของตนเอง การจัดการความคิด สังคมและการสื่อสาร เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางสังคมได้โดยไม่มีปัญหาการทะเลาะกับผู้อื่นร่วมกันในการจัดตารางเวลาชีวิตของผู้ป่วย ใน setting โรงพยาบาล บ้านหยาดฝน และการกลับไปสู่บ้านของผู้ป่วยให้เหมาะสม มี Time management balance
o ส่งเสริมการกลับไปทำงาน (Work)
ใช้ Recovery rehabilitation ด้วยการจำหน่ายตัวผู้ป่วยกลับไปฝึกทำงานที่บ้านหยาดฝนจนได้วุฒิ
ให้กิจกรรมที่ส่งเสริมทักษะใน Work area มองด้วยการใช้ PEOP โดยเน้นที่ context ของผู้รับบริการ
บทบาท OT เป็น job coach เพื่อ work skill training และหางานให้เหมาะกับระดับ cognition และ Sofas
อาจเลือกฝึกงานจากความเหมาะสมหรือความสนใจ
- pt. สนใจกิจกรรมทำอาหาร งานเกี่ยวกับคอมและอุปกรณ์อิเล็คทรอนิค
- ระดับ cognition และ Sofas เหมาะสำหรับงานที่ไม่ซับซ้อนมาก เช่น การสกรีนเสื้อ ผ้าปาติ
oส่งเสริมการทำกิจกรรมดูแลตัวเอง/ดูแลบ้าน (Self-care and Home-care)
ใช้ Learning by doing ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมต่างๆให้ดูเลย
เพื่อฝึก life role ที่บ้าน จัดที่นอน ดูแลตัวเอง และดูแลบ้านจริงๆ (Home care)
oส่งเสริมการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตและทักษะทางสังคม (Occupation and Social skill)
โดยใช้ OA เพื่อปรับพฤติกรรมและฝึกทักษะการปรับตัวให้สามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตและทักษะทางสังคมได้เหมาะสมตามบทบาทและมีการควบคุมตนเองในการแสดงออกได้ในสถานการณ์ที่หลากหลาย
---------------------------------------------------------------------------------------
Story Telling : สิ่งที่ได้เรียนรู้ ความคิด ความรู้สึก
A. Case study นี้นับว่าเป็นความแปลกใหม่ของเราๆเลย ที่เลือกมาไม่ใช่เพราะเราประเมินเขาได้ครบถ้วนที่สุด แต่ในระหว่างทำเราเห็นบริบทและจุดยืนจริงๆของเขามากที่สุด เราเรียนรู้หลายๆอย่างเกี่ยวกับการมองเคส เคสๆหนึ่งจะกลับไปสู่/จะได้ไปสู่ชีวิตที่เขาเคยเป็น/ชีวิตที่เขาควรเป็น ใช่ ที่มันต้องเริ่มด้วยเรา แต่มันไม่ใช่เรื่องที่ใช้แค่กายใจของคนๆเดียวจะทำได้จริงๆ เพราะการพาคนๆหนึ่งกลับบ้านมันเริ่มตั้งแต่ตัวผู้รับบริการ นักกิจกรรมบำบัดและทีมสหวิชาชีพทั้งนักสังคมฯ พยาบาล นักจิตฯ หมอ มากมาย ตัวญาติหรือผู้ดูแลซึ่งบางครั้งอาจจะไม่มีด้วยซ้ำ รวมไปถึงเพื่อนบ้านและคนในชุมชนของเขาเลยด้วย บางครั้งการกลับบ้านกลับไปในชุมชนของเขาอาจจะไม่ใช่เรื่องน่ายินดีสำหรับคนในชุมชน สุดท้ายเขาก็จะถูกสังคมค่อยๆผลักเข้ามาสู่กระแสเดิมอีกครั้ง
B. เราได้เรียนรู้ระบบของโรงพยาบาลจริงที่เขาประกาศตัวเองกับญาติว่าที่นี่คือสถานที่บำบัดรักษาไม่ใช่สถานสงเคราะห์ ซึ่งในความเป็นจริงมันก็ดูคล้ายแบบนั้นเข้าไปทุกทีแล้ว ญาติที่ไม่ต้องการคนไข้พยายามผลักความรับผิดชอบในบุคคลๆหนึ่งมาที่นี่และหาทางให้เขาอยู่ที่นี่หรืออยู่ที่ไหนที่ไม่ต้องกลับไปบ้านของเขาอีก ในขณะที่โรงพยาบาลก็จะมีระบบเวียนคนไข้ที่จะD/Cเคสเพื่อนรับเคสใหม่ซึ่งส่วนใหญ่ก็จะเป็นเคสเก่าที่เข้ามาใหม่วนเวียนไปเรื่อยๆ และ
C. สำหรับสิ่งที่ได้เรียนรู้ คือเรารู้ว่าบริบทโรงพยาบาลไม่สามารถพาคนไข้ทุกคนหรือแม้แต่ส่วนใหญ่ไปตามเป้าประสงค์แสนสวยสูงสุดที่วางแผนรอบด้านแบบที่เราเรียนได้ เพราะคนไข้เยอะเกินกว่าจะทำแบบนั้นในขณะที่นักกิจกรรมบำบัดฝ่ายจิตมีจำนวนไม่มาก และยังมีปัจจัยอีกหลายๆอย่างทั้งครอบครัว สังคม เศรษฐกิจ
…ความท้าทาย…
1. เริ่มตั้งแต่การApproachที่พี่บอกว่าบางทีเขาก็อาจจะไม่ร่วมมือนะ ซึ่งเราก็ตื่นเต้นไปล่วงหน้าแต่พอทำจริงก็ไม่ได้มีปัญหาอะไรในจุดนี้
2. คือความไม่รู้ ไม่รู้ว่าเราควรทำอะไรกับคนๆนี้บ้างถึงจะดีที่สุดสำหรับเขา
3. มันเหมือนเป็นความท้าทายของเราในอนาคตที่เราต้องเจอในทางนี้ อันนี้ไม่ใช่สิ่งที่เราได้เข้าไปลงมือทำแต่ได้มีโอกาสไปมีส่วนร่วมนั่นคือการconsultญาติโดยทีมสหวิชาชีพ ญาติค่อนข้างจะไม่ยอมรับ/ไม่แสดงท่าทางว่าไม่ต้องการผู้รับบริการกลับแต่จากการสังเกตคือเขาพยายามผลักผู้รับบริการออกจากตัวไม่ทางใดก็ทางหนึ่งที่ไม่ใช่ทางที่เขาต้องพากลับไปอยู่บ้าน และจากที่มีการติดตามผลครั้งแรกและครั้งสุดท้ายที่ได้ยินก็เป็นแบบนั้นจริงๆคือที่ไหนก็ได้ที่ไม่ใช่บ้านฉันอีก
…ความสุข…
ถ้าเป็นความสุขจริงๆเลยของการทำเคสนี้คงมีแค่ตอนที่ขอพาคนไข้ออกมาจากตึกได้(ตึกค่อนข้างกลัวว่าคนไข้จะหนีเพราะเขาพูดบ่อยๆว่าอยากมีอิสระ)แล้วเขายิ้มแบบที่เราเพิ่งเคยเห็นจากเขาเป็นครั้งแรก แล้วเราก็รู้สึกยิ้มไปด้วยกับรอยยิ้มของเขา
…ความสามารถที่ดีขึ้น…
ถามว่าตอนนั้นคิดทุกอย่างมองทุกอย่างรอบด้านไหมตอบได้เลยว่าทำไม่ได้หลอก ได้เห็นชัดขึ้นจริงๆคือวันที่มารายงานเคสว่าตรงไหนคือสิ่งที่เราควรทำเพิ่มเติมอีกบ้าง และถ้าต้องกลับไปทำเคสแบบนี้อีก ก็ถือว่านี่มันคือประสบการณ์แรก และเราคงจะมองมันได้รอบด้านมากขึ นศ.กบ.รังสิมันตุ์ ชินวินิจกุล 5923024
