กรณีศึกษานายพี (นามสมมติ) Dx. Ischemic stroke (Lt. hemiparesis) อายุ 49 ปี
- การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ (Diagnostic Clinical Reasoning)
ผู้รับบริการเล่าเริ่มมีอาการวันที่ 23 มีนาคม หน้ามืด วิงเวียนศรีษะในตอนเช้า จนรู้สึกมีอาการมากขึ้น ขณะพักเที่ยง สุดท้ายตัดสินใจไปโรงพยาบาล หมอให้การวินิจฉัยเป็น Ischemic stroke (Lt. hemiparesis) เทียบเคียงในหมวด Neurological condition (I60-I69, ICD-10)
2. การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
ผู้รับบริการอยู่ในระดับ Occupational Disruption อาการเจ็บป่วยของผู้รับบริการส่งผลต่อการประกอบอาชีพช่างรับเหมาก่อสร้าง ขับรถไปทำงานเองไม่ได้ ผู้รับบริการยังประกอบอาชีพได้อยู่แต่ต้องให้ภรรยาเป็นผู้ช่วยเหลือขับรถไปให้ และใช้สองมือทำงานช่างเล็กๆน้อยๆไม่ได้
3. การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์กับการแปลความทางกิจกรรมบำบัด (Scientific Narrative Reasoning) ประกอบด้วย
3.1 การให้เหตุผลวิธีการเมื่อค้นหาปัญหาที่ชัดเจนกับวิธีการเลือกสื่อกิจกรรมบำบัด (Procedural Reasoning)
ตลอดระยะเวลาที่ได้ทำการรักษาฟื้นฟูผู้รับบริการ นักศึกษาได้เรียนรู้และเข้าใจ และลงมือทำกระบวนการทางกิจกรรมบำบัดมากขึ้น ตั้งแต่ขั้นตอนประเมิน เริ่มประเมิน functional movement ของผู้รับบริการพบว่าผู้รับบริการมี Brunnstrom ระดับ 4 ใน Lt. UE and Hand และได้ประเมินเพิ่มเติมในเรื่อง hand function เนื่องจากต้องการกลับไปใช้มือทั้งสองข้าง พบว่ามี Poor pad-to-pad prehension ในขั้น holding เนื่องจากยังควบคุมการเคลื่อนไหวในนิ้วมือได้ไม่ดี และมีแรงน้อยจากการประเมิน grip strength จนถึงกระทั่งวางแผนการรักษาที่ต้องหาสิธีที่เหมาะสม และได้ผลดีกับผู้รับบริการ เช่น ผู้รับบริการมีอาการมือซ้ายบวม การให้การรักษาใน 3 คั้งแรกทีเจอกัน นักศึกษาได้ให้การรักษาโดยการนวดแบบ Lymphatic drainage massage เพื่อลดอาการบวม แต่ยังลดอาการบวมในมือซ้ายได้ไม่ดีท่าที่ควร อาจารย์ซีไอได้ให้คำแนะนำนักศึกษาว่าควรเลือกใช้วิธีอื่นเพื่อมาลดอาการบวมนี้ นักศึกษาจึงไปหาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการวิธีการลดบวม การทบทวนซ้ำอีกครั้งทำให้นักศึกษาพบว่าอาการบวมไม่ได้เกิดจากการทำงานในระบบ lymphatic อย่างเดียว เพราะฉะนั้นการเลือกใช้ Lymphatic drainage massage ในผู้รับบริการท่านนี้ จึงทำให้ไม่เห็นผลเท่าที่ควร นักศึกษาได้ลองใช้วิธีอื่นคือ finger wrapping และสามารถลดบวมได้ภายใน 3 ครั้งต่อมา นอกจากนี้ยังมีการฟื้นฟูมือช้างซ้ายโดยการให้ putty exercise เพื่อเพิ่ม strength และให้กิจกรรมเสียบหมุด เพื่อเพิ่มทักษะ hand prehension ในท่า pad to pad ที่เป็นท่าที่พบได้ในการทำงานช่าง เช่น ตอกตะปู
3.2 การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์เมื่อพบหน้ากรณีศึกษา (Interactive Clinical reasoning)
ใช้ Therapeutic relationship เข้าหาผู้รับบริการและญาติด้วยท่าทีเป็นมิตร สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส พูดคุยสัมภาษณ์ข้อมูลประวัติของผู้รับบริการเพิ่มเติม ตั้งใจฟังเรื่องราวของผู้รับบริการ พบว่าผู้รับบริการเป็นคนอารมณ์ดีแม้ว่าจะพูดไม่ค่อยเก่งก็ตาม เข้าใจและยอมรับอาการของตัวเองได้ นักศึกษายังไม่พบว่าผู้รับบริการมีความเครียด นอกจากนี้ทางญาติของผู้รับบริการห้ความดูแลเอาใจใส่ผู้รับบริการอย่างดี ผู้รับบริการมีความต้องการกลับไปใช้มือทั้งสองข้างได้อย่างเดิม และอยากขับรถได้ เมื่อเริ่มทำการฟื้นฟูจึงให้ความร่วมมือกับนักศึกษาเป็นอย่างดี
3.3 การให้เหตุผลเงื่อนไข (Conditional Clinical Reasoning)
ใช้กรอบอ้างอิง MOHO และ hand rehabilitation เพื่อวางเป้าหมายตามความต้องการของผู้รับบริการ และวางแผนการรักษาเพื่อให้กลับไปทำกิจวัตรได้ตามเดิม
4. การให้เหตุผลเชิงปฏิบัติ (Pragmatics Clinical Reasoning)
นอกจากการเรียนรู้กระบวนการทางกิจกรรมบำบัดผ่านการลงมือเองทุกขั้นตอนแล้ว นักศึกษายังพบว่าตัวเองยังไม่ได้นำความต้องการของผู้รับบริการมาตั้งเป็นเป้าประสงค์ได้อย่างครบถ้วน ซึ่งคือความต้องการอยากกลับไปขับรถอีกครั้ง เพราะนักศึกษาคิดว่าในบริบทของโรงพยาบาลสามารถทำได้ยาก อาจารย์ซีไอได้แนะนำเพิ่มเติมให้นักศึกษาคุยและแนะนำญาติได้ นักศึกษาจึงให้คำแนะนำการลองฝึกขับรถกับผู้รับบริการและภรรยาที่มาด้วยกันเป็นประจำไป โดยให้ผู้รับบริการลองขับรถเหยียบเบรค เหยียบคันเร่งโดยยังไม่ต้องสตาร์ทรถ จากนั้นเมื่อรู้สึกว่าทำได้ดีแล้ว ให้ลองขับรถภายในลานกว้างโดยมีผู้ดูแลใกล้ชิด แต่ก็ไม่ได้ติดตามผลของเรื่องนี้อย่างต่อเนื่อง และการกลับมาทบทวนซ้ำกับอาจารย์ในวิชาการให้เหตุผลทางคลินิกครั้งนี้ทำให้นักศึกษาพบว่า ยังขาดการตรวจประเมินที่จำเป็นต่อการกลับไปขับรถของผู้รับบริการทั้งในเรื่องของ การทำงานสหสัมพันธ์ (coordination) ระหว่างตาและมือ แขนและขา การแสดงปฏิกิริยาตอบโต้ (reaction time) ระหว่างขับรถ เมื่อต้องหยุดรถ เป็นต้น จึงเลือกกรณีศึกษานี้มาศึกษาเพิ่มเติมเพื่อให้เป็นประโยช์ต่อไปในอนาคต
5. บทสรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษานี้
SOAP note
S: pt. ชายวัยกลางคน เดินเข้ามาทำห้องกิจกรรมบำบัด โดยใช้ cane สามารถเดินในระยะใกล้บนทางเรียบได้อย่างปลอดภัยแล้ว, หลังจากที่ OTแนะนำการขับรถ pt. และญาติเห็นด้วยและจะกลับไปลองทำ
O: pt. หยิบหมุดใส่รูจำนวน 30 ตัว ทีละ2 ตัว ได้ภายในระยะวลา 12 นาที จากเริ่มต้นยังไม่สามารถ manipulateได้ , OT ประเมิน pt. ซ้ำหลังจากให้การรักษา ใช้ Functional motion of hemiparegic upper extremity pt. มีอาการเจ็บลดลง โดยให้คะแนน pain scale 3/10 เมื่อเคลื่อนไหว shoulder abduction ได้ 140 องศา และยังเคลื่อนไหวเองในท่า wrist extension และ finger flexion ได้ไม่สุดช่วง OT ต้องช่วยเคลื่อนไหว แต่ไม่มีอาการเจ็บแล้ว, OT วัดรอบนิ้วมือซ้ายเพื่อดูอาการบวม
A: 1. Functional motion of hemiparegic upper extremity: Shoulder abduction: ¾ unassisted, Forearm pronation: full, Forearm supination: full, Wrist extension: ¾ unassisted, Mass finger flexion & extension: 3/4 unassisted, Pad to pad pinch: good
2. Pain scale: เจ็บปานเล็กน้อย 3/10 ในท่า shoulder abduction
3. Poor handexterity
P: Continue UE rehabilitation return to work: ลด pain เพิ่ม AROM และ hand dexterity ใน Lt. hand, วางแผน Driving rehabilitation
ฉัตรธิยา สมอทอง
OTs
4. เรื่องเล่าความสุขความสามารถที่ดีขึ้นภายในตัวเรากับตัวผู้รับบริการเป็นอย่างไรบ้าง
ถึงแม้ว่าการให้การฟื้นฟูของตัวเองยังไม่ครอบคลุมตามความต้องการของผู้รับบริการทั้งหมด แต่เมื่อเห็นผลลัพธ์จากครั้งสุดท้ายที่เจอกันทำให้รู้สึกว่าเราสามารถช่วยเหลือคนหนึ่งคนได้จริงๆ อย่างน้อยก็ทำให้เขาสามารถใช้มือทำงานเล็กๆน้อยๆ ได้ มีความมั่นใจเพิ่มขึ้นที่จะไปให้การฟื้นฟูผู้รับบริการคนอื่นต่อไป แต่นอกเหนือจากดีใจที่ได้ช่วยเหลือแล้ว การพูดคุยกับอาจารย์ซีไอและอาจารย์ที่คณะกี่ยวกับเคสรับผิดชอบของตัวเอง พบว่ายังต้องมีหลายเรื่องที่ต้องกลับมาทบทวน จัดระบบความคิดให้มากขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ ทั้งในเรื่องการหาปัญหาผู้รับบริการอย่างครอบคลุม การวิเคราะห์กิจกรรมเพื่อวางแผนการรักษาให้ตรงกับปัญหาจริงๆ ถึงแม้ว่ายังรู้สึกว่ายากอยู่ แต่จะพยายามเพื่อความสุขของตัวเองต่อไป
