รายงานการให้เหตุผลทางคลินิค โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

กรณีศึกษาชื่อ อภิรัฐ (นามสมมุติ) อายุ 38 ปี Dx Diffuse Axonal Injury เมื่อเดือนมกราคม พ.ศ. 2562

Diagnostic Clinical Reasoning

-          การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ จากการอ่านแฟ้มประวัติและการสอบถามข้อมูลผู้ดูแลทราบว่า ผู้รับบริการเกิดอุบัติเหตุขณะเดินข้ามถนนเมื่อเดือนมกราคม พ.ศ. 2562 หมดสติ และไม่สามารถจดจำเหตุการณ์ได้ เข้ารับการผ่าตัดในทันที ต่อมามีอาการอ่อนแรงซีกขวา สามารถเทียบเคียงในหมวด Neurological conditions (S06.2,ICD10)

-          การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด กรณีศึกษามีความต้องการที่จะช่วยเหลือตนเองในการเข้าห้องน้ำเพื่อขับถ่าย อาบน้ำ และแต่งตัวเองได้โดยลดความช่วยเหลือลง จากการประเมินกรณีศึกษาไม่สามารถควบคุมร่างกายซีกขวาได้ ทำให้เป็นอุปสรรคในการประกอบกิจกรรมดังกล่าวได้ด้วยตนเอง ทำให้ผู้ดูแลซึ่งเป็นมารดาเป็นห่วงและคอยช่วยเหลือในการทำกิจกรรมการเข้าห้องน้ำเพื่ออาบน้ำ หรือขับถ่าย และเนื่องจากกรณีศึกษาเคยล้มในห้องฝึกและในห้องพักคนไข้ ทำให้มารดาเป็นห่วงและมีความกังวลถ้ากรณีศึกษาจะทำกิจกรรมด้วยตนเอง

-          Occupational Disruption กรณีศึกษาไม่สามารถทำงานได้และมีความเจ็บป่วยจำเป็นต้องพักอยู่ในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน

-          Occupational Imbalance ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองในการทำกิจวัตรประจำวันได้ เกิดความไม่พึงพอใจที่ไม่สามารถควบคุมร่างกายซีกขวาได้ ไม่สามารถทำงานเพื่อเลี้ยงดูตนเองและครอบครัวได้

Procedural Clinical Reasoning

ประเมินทางกิจกรรมบำบัดตาม Domain & Process โดย

-          ประเมิน ADLs : Dressing พบว่าขั้นตอนการใส่แขนเสื้อและดึงเสื้อไม่สามารถทำตามขั้นตอนได้และไม่สามารถจัดเสื้อให้เรียบร้อยได้ ไม่สามารถจดจำขั้นตอนการใส่เสื้อได้

-          จากผลการประเมินนี้จึงได้ฝึกการใส่เสือผ่าหน้าและกางเกงยางยืด โดยเริ่มจากการใส่เสื้อที่มีกระดุมขนาดใหญ่และใช้มือข้างที่มีแรงในการติดกระดุมเสื้อ โดยให้ทำซ้ำ และบอกขั้นตอนในครั้งแรก และ Physical Prompt ในการช่วยบอกให้สามารถจำขั้นตอนได้ดีขึ้น

-          ประเมิน ADLs : Toileting, Bathing พบว่าไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัว ยืนทรงตัวและไม่สามารถหยิบที่ฉีดน้ำเองได้เนื่องจากที่ฉีดน้ำอยู่ทางด้านขวา

-          จากผลการประเมิน จึงได้ลำดับการฝึกออกเป็น การฝึก Transfer ,การฝึก Sitting and Standing Balance และมีการแนะนำให้ปรับสิ่งแวดล้อมให้วางที่ฉีดน้ำไว้ทางซ้ายมือ

·         การฝึก Transfer : สอนการเคลื่อนย้ายตัวจากเตียงไปหน้าห้องน้ำโดยใช้ รถเข็น ให้ผู้ดูแลช่วยก่อน แล้วจึงให้ลองทำเองโดยผู้ดูแลระวังความปลอดภัย

จากเตียงไปรถเข็น

บอกขั้นตอนการเดินจากเตียงไปรถเข็น 

• จอดรถเข็นเข้าทางด้านซ้ายเป็นด้านที่มีแรงทำมุม45 องศา ล๊อครถเข็นให้เรียบร้อย
• นั่งลงข้างเตียงโดยที่เท้าสองข้างติดที่พื้น
• ใช้มือข้างซ้ายจับที่วางแขนของรถเข็นด้านที่ติดเตียงไว้แล้วค่อยๆยันตัวยืนให้มั่นคง
• ย้ายมือมาจับที่วางแขนด้านตรงข้ามแล้วค่อยๆหมุนตัวหันหลังให้รถเข็น
• ค่อยๆนั่งลงที่รถเข็น

จากรถเข็นไปเก้าอี้อาบน้ำหรือโถส้วม

• จอดรถเข็นตรงข้ามกับเก้าอี้แล้วล๊อครถเข็นทั้งสองข้าง
• ใช้มือข้างซ้ายที่มีแรงยันตัวจากที่วางแขนลุกขึ้นยืน
• ใช้มือซ้ายจับที่วางแขนเก้าอี้ไว้แล้วหมุนตัวหันหลังให้เก้าอี้แล้วเปลี่ยนมือมาจับที่วางแขนฝั่งตรงข้าม
• ค่อยๆนั่งลงที่เก้าอี้

Interactive Reasoning

เป็นผู้ฟังที่ดีในการฟังเรื่องเล่าและความเจ็บป่วยของผู้รับบริการ รวมถึงความต้องการที่จะช่วยเหลือตัวเองได้ชีวิตประจำวัน โดยชวนพูดคุยถึงความชอบ และการแนะนำเทคนิคในการฝึกต่างๆ หรือการให้ความรู้เรื่องโรคและการลดความเจ็บปวด Pain management ด้วย ผู้รับบริการเห็นความสำคัญของการฝึกกิจกรรมบำบัดจากผลการฝึกในช่วง 2 สัปดาห์แรก และเป็นผู้ฟังที่ดีในการรับฟังปัญหาและความไม่สบายใจของผู้ดูแลซึ่งเป็นมารดาอย่างไม่ตัดสิน

Narrative Reasoning

คุณอภิรัฐ อายุ 38 ปี วันที่ 21-23 มีนาคม 2562

S: ผู้รับบริการมีอาการง่วงซึมและบอกว่ามีอาการปวดที่ข้อศอก ขณะฝึกมีความไม่มั่นใจบอกว่าทำไม่ได้เพราะขยับแขนไม่ได้ บอกว่ามากับแม่และอยากช่วยเหลือตัวเองได้ในการอาบน้ำเข้าห้องน้ำเพื่อปัสสาวะและอุจจาระ และการแต่งตัว มีความสุขเมื่อได้เล่าถึงอดีตในการทำงานและเพื่อนๆ

O: ยิ้มแย้ม อารมณ์ดี สามารถตอบคำถามได้แต่ยังพูดไม่ชัด ไม่มั่นใจบ้าง บอกตำแหน่งความเจ็บปวดได้ ไม่สามารถเรียกชื่ออวัยวะหรือสิ่งของได้ถูก สามารถบอกเล่าอดีตและจดจำบุคคลได้ ไม่รู้เวลาและสถานที่ สามารถทานอาหาร แปรงฟัน ล้างหน้าได้เองโดยไม่ต้องช่วยเหลือ

A: ผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันการอาบน้ำ เข้าห้องน้ำเพื่อขับถ่าย และการแต่งตัวเองได้ เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมองทำให้ไม่สามารถควบคุมร่างกายซีกขวาได้ Brunnstorm stage 2 และส่งผลต่อการพูด และความจำ Short term memory: Impair

P: การฝึกกิจกรรม Preparatory method โดยมีจุดประสงค์เพื่อเพิ่ม Flexor synergy ของ Shoulder abduction ,Shoulder Adduction ,Elbow Flexion ,Elbow Extension ,Forearm Pronation ,Forearm Supination โดยผ่านกิจกรรม หยิบลูกบอลใส่ตะกร้าให้หยิบจากบนโต๊ะแล้วเหยียดแขนไปใส่ตะกร้าด้านหน้า ฝึกคว่ำแก้วน้ำ Skateboard มือ โดยให้ความช่วยเหลือและปรับความยากง่ายของกิจกรรมให้มีความสอดคล้องกับความสามารถของผู้รับบริการในวันนั้นๆ

คุณอภิรัฐ อายุ 38 ปี วันที่ 17-19 เมษายน 2562

S: ผู้รับบริการเล่าว่าทานอาหารเช้าและอาหารกลางวันอร่อยและสามารถจำได้ว่าทานเมนูอะไรบ้าง ยังมีอาการปวดที่ข้อศอก มีความกระตือรือร้นในกรออกกำลังกาย และมีความมั่นใจในการฝึก เชื่อมั่นว่าการฝึกจะทำให้สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ดีขึ้นจริง จึงมีความตั้งใจในการฝึกโดยไม่ฝืนตัวเอง

O: ยิ้มแย้มและชวนผู้รับบริการท่านอื่นพูดคุย โดยเริ่มบทสนทนาก่อน สามารถพูดได้ชัดมากขึ้นอธิบายเป็นประโยคเข้าใจมากขึ้นชอบออกกำลังกายที่แขนเพราะเห็นผลการฝึกว่าแขนสามารถขยับได้มากขึ้นจริง สามารถเคลื่อนย้ายตัวได้อย่างปลอดภัย และคงท่าทางในการทำกิจกรรมได้มั่นคงมากขึ้น สามารถใส่เสื้อผ้าเองได้โดยไม่ต้องการความช่วยเหลือ

A: Brunnstorm stage 3 ,Short term memory : Intact ,ADLs Dressing : Independent ,Bathing : Minimal assistance ,Toileting : Minimal assistance 

P: ฝึกการหยิบจับ Hand Prehension และ Hand Function โดยจากระดับ Lateral pinch หยิบบล๊อคจตุรัสใส่ในจานอาหาร และหยิบมาแตะคาง เชื่อมโยงกับการหยิบอาหารมาทาน

Conditional Reasoning

ใช้ PEOP Frame Of Reference ซึ่งเป็นการมองปัจจัยสิ่งแวดล้อมและการมองผู้รับบริการแบบองค์รวม

P : Person ตัวโรคที่เป็น TBI สมองข้างซ้ายทำให้เกิดพยาธิสภาพที่แขนด้านขวา เมื่อทำกิจกรรมไม่สามารถขยับร่างกายด้านขวาเพื่อช่วยเหลือตัวเองได้ และมีอารมณ์ฉุนเฉียวเมื่อไม่สามารถทำกิจกรรมอย่างที่ต้องการ มีความเจ็บปวดที่ข้อศอกขวาขณะทำกิจกรรมการฝึก เป็นอุปสรรคในการฝึกและการทำกิจกรรม 

E : Environment สิ่งแวดล้อมที่บ้านจากการดูแฟ้มประวัติและการสัมภาษณ์ผู้ดูแล พบว่าน่าจะมีอุปสรรคในการทำกิจกรรมเข้าห้องน้ำ เพราะใช้โถส้วมแบบนั่งยอง จึงมีการแนะนำให้มีเก้าอี้ Commode chair เพื่อสะดวกที่ผู้รับบริการจะเข้าห้องน้ำเพื่อขับถ่ายได้เอง

 O : Occupation กิจกรรมการดำเนินชีวิตที่ผู้รับบริการมีความต้ิงการและจำเป็นที่จะต้องทำได้ด้วยตัวเอง ได้แก่ การทานอาหาร การแปรงฟัน การอาบน้ำ การแต่งตัว การเข้าห้องน้ำเพื่อขับถ่าย การดูแลความสะอาดทั่วไปของร่างกาย โดยจำเป็นต้องฝึกการทำกิจกรรม การอาบน้ำ การแต่งตัว การเข้าห้องน้ำเพื่อขับถ่าย เพราะเป็นกิจกรรมที่มีขั้นตอนการเคลื่อนย้ายตัว และผู้รับบริการยังไม่สามารถทำได้ดี โดยบางกิจกรรมอาจได้รับความช่วยเหลือจากผู้ดูแลบ้าง

P : Performance ความสามารถในการประกอบกิจกรรมการดำเนินชีวิต โดยการวิเคราะห์ผ่านการทำกิจกรรมจริง ทั้งความพึงพอใจในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตนั้นๆด้วย ผู้รับบริการมีความพอใจค่อนข้างมาก 

Pragmatic Reasoning

จากการพูดคุยปรึกษาเคสกับพี่ CI และอาจารย์

• การฝึก Balance ควรมีการฝึก Balance ทั้ง Static Standing Balance ,Dynamic Standing Balance ,Static Sitting Balance ,Dynamic Sitting Balance เนื่อวจากมีความสำคัญมากในผู้ป่วย TBI โดยอาจส่งต่อให้ PT ฝึกได้ นักศึกษาจึงมีความเข้าใจมากขึ้น และเห็นความสำคัญของการฝึก Balance มากขึ้น
• ในการประเมินการ Dressing พบปัญหาคือ ผู้รับบริการไม่สามารถแก้ปัญหาได้ สามารถโยงไปใน Component ของ Cognitive ในเรื่อง Problem solving โดยสามารถให้ผลประเมินได้ว่า Impair เพราะไม่สามารถแก้ไขปัญหาที่อยู่ตรงหน้าได้ฃ
• ความสำคัญของการปรึกษากับนักสังคมสงเคราะห์ โดยอาจารย์ได้ให้คำแนะนำถึงการประสานงานเรื่อง Wheelchair ที่เหมาะสมกับผู้รับบริการ เราสามารถติดต่อเพื่อขอ Wheelchair ที่เหมาะสมได้ โดยเป็นผู้ประเมินความเหมาะสมในการใช้ได้เลย นักศึกษาจึงเกิดความเข้าใจในกระบวนการทำงานร่วมกับวิชาชีพอื่นมากขึ้น
• ควาามสำคัญของการดูแลสภาพจิตใจของผู้รับบริการและผู้ดูแล นักศึกษาได้เล่าว่ามีการให้คำปรึกษาและรับฟังปัญหาของผู้ดูแลจึงทำให้เกิดความเข้าใจที่ว่าปัญหานั้นควรรับฟังจากผู้รับบริการด้วย นักศึกษาอาจฟังผู้รับบริการน้อยกว่าญาติ จึงทำให้เข้าใจความสำคัญของการเป็นผู้ฟังที่ดี

Story Telling

ในกรณีศึกษานี้เนื่องจากเป็นการฝึกงานครั้งแรกของนักศึกษาทำให้มีความกังวลในการประเมิน และพบว่ายังขาดความรู้และความมั่นใจในหลายๆเรื่อง โดยเฉพาะกรณีศึกษามีอาการของ Broca’s aphasia ที่ไม่สามารถพูดได้เข้าใจ จึงทำให้มีผลต่อการใช้วิธีการประเมิน นักศึกษาจึงต้องปรึกษากับพี่ CI กับวิธีการสื่อสารในการประเมินแต่ละอย่างให้ถูกต้อง เพื่อที่ผลประเมินจะคาดเคลื่อนน้อยที่สุด

เนื่องจากกรณีศึกษานี้หลังจากทำการประเมินทั้งหมดแล้วพบปัญหาในการทำกิจกรรมและองค์ประกอบการทำกิจกรรมค่อนข้างมากทำให้การเรียงลำดับปัญหาและความสำคัญของการตั้งเป้าประสงค์นั้นยากจำเป็นต้องปรึกษาพี่ CI เยอะแต่นักศึกษาได้เรียนรู้วิธีการเรียงลำดับความคิดและการตั้งเป้าประสงค์ที่เป็นระบบมากขึ้นทั้งหมดที่กล่าวมานี้นักศึกษาได้พบข้อบกพร่องของตัวเองหลายจุด

และทำให้อยากพัฒนาตนเองมากขึ้น อย่างเช่น การคิดกิจกรรมที่จะพัฒนาทักษะการใช้แขนและมือเพื่อทำกิจวัตรประจำวันได้ ควรจะคำนึงไปถึงการใช้จริงในกิจกรรมการดำเนินชีวิต การฝึกหยิบสิ่งของควรทำให้ผู้รับบริการสามารถนำทักษะไปใช้ได้จริง ไม่ใช้เพียงแค่หยิบจับเพื่อฝึกกล้ามเนื้อ แต่นำไปใช้ได้จริงๆด้วย

    ความสำคัญที่ขาดไม่ได้เลยคือทักษะการเป็นผู้ฟังที่ดีและเข้าใจปัญหาของผู้รับบริการ เนื่องจากนักศึกษาได้ให้คำปรึกษาและรับฟังปัญหากับผู้ดูแลซึ่งเป็นมารดา แต่ไม่ได้รับฟังปัญหาที่แท้จริงของผู้รับบริการเองจึงได้เรียนรู้ว่า แม้ว่าผู้รับบริการจะไม่สามารถสื่อสารออกมาให้เข้าใจได้ทั้งหมด แต่การรับฟัง การถามความรู้สึก ผู้รับบริการก็สามารถตอบได้แม้ว่าจะเข้าใจหรือไม่ก็ตาม การรับฟังปัญหาก็สามารถช่วยในผู้รับบริการทุกๆคน