รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัดจากกรณีศึกษา


กรณีศึกษา (Case study)

 คุณนัน (นามสมมติ) ชายไทย อายุ 52 ปี

Diagnostic Clinical Reasoning

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์

จากแฟ้มประวัติการตรวจประเมินทางการแพทย์ เมื่อวันที่ 22 เมษายน 2562 ผู้รับบริการทำงานเป็นตำรวจจราจรกลาง ขณะที่ปฏิบัติหน้าที่ตอนกลางวัน ผู้รับบริการรู้สึกร้อน วิงเวียนศีรษะ ปวดหัว เริ่มมีอาการชา ปากเบี้ยว เพื่อนร่วมงานสังเกตเห็นจึงรีบนำตัวส่งตัวมาที่โรงพยาบาลตำรวจ โดยเบื้องต้นทีมแพทย์ได้ใช้ CT scan ในการตรวจประเมินแรกรับผู้รับบริการ และผู้รับบริการได้รับการตรวจวินิจฉัยเป็น Cerebrovascular disease, Ischemic stroke, Rt.MCA infarction เทียบเคียงในหมวด (Nc3,I63, ICD10) แพทย์จึงส่งผู้รับบริการฟื้นฟูทางกายภาพบำบัด และกิจกรรมบำบัด เมื่อวันที่ 24 เมษายน 2562

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

จากการอ่านแฟ้มประวัติ และจากการดำเนินไปของตัวโรค คือ Cerebrovascular disease, Ischemic stroke, Rt.MCA infarction โดยใช้วิธี และกระบวนการทางกิจกรรมบำบัดเป็นการประเมิน เนื่องจาก พยาธิสภาพของผู้รับบริการเกิดขึ้นที่สมองทางด้านขวา (Rt.MCA infarction) จะมีอาการแสดง ได้แก่ Motor aphasia และ Left side neglect  ผู้รับบริการจึงใช้กิจกรรมวางบล็อคไม้ 10 ก้อนบนโต๊ะ โดยวางเรียงจากทางซ้ายมือ (ก้อนที่1) ของผู้รับบริการไล่ไปทางขวา (ก้อนที่ 10) และสอบถามว่าบนโต๊ะมีบล็อคไม้ทั้งหมดกี่ก้อน พบว่า ผู้รับบริการสามารถหยิบบล็อคไม้ตั้งแต่ตัวที่ 5-10 (บล็อคไม้ที่อยู่เพียงทางด้านขวามือของผู้รับบริการเท่านั้น)

Interactive Clinical Reasoning

ผู้บำบัดได้ใช้ทักษะในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการในการพูดคุยเพื่อทำความรู้จักกันในครั้งแรกของการพบกัน และใช้ทักษะการสร้างปฏิสัมพันธ์เพื่อโน้มน้าวผู้รับบริการให้ผู้รับบริการสนใจในการทำกิจกรรมในครั้งแรก (โดยเฉพาะความสนใจจดจ่อ หรือความต่อเนื่องของผู้รับบริการในการทำกิจกรรมทางด้านซ้าย) โดยให้กิจกรรมเป็นตัวเลือกให้ผู้รับบริการเลือกว่าอยากทำอะไร โดยเป็นสร้างข้อตกลงกันว่า ใน session นี้ จะทำอะไรบ้าง จำนวนเท่าไหร่ และผู้บำบัดได้ใช้ทักษะในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ดูแล (ภรรยา) ของผู้รับบริการ ในช่วงแรก ภรรยาของผู้รับบริการมีความกังวลเกี่ยวกับผู้รับบริการมาก ผู้รับบริการจึงอธิบาย ใหภรรยาของผู้รับบริการเข้าใจถึงระยะเวลา อาการ และความเป็นไปของตัวโรค ต้องอาศัยความร่วมมือ ร่วมแรงร่วมใจของทุกๆฝ่าย ไม่ว่าจะเป็นตัวผู้รับบริการเอง ตัวภรรยาผู้รับบริการ ตัวผู้บำบัด เช่นดิฉัน และคนอื่นๆ รวมถึงสภาพแวดล้อมหลายๆอย่าง ซึ่งทั้งผู้รับบริการและภรรยาผู้รับบริการเข้าใจ มีกำลังใจ และขยันขันแข็งที่จะรักษาต่อ

Procedural Clinical Reasoning

จากการตรวจประเมินทางกิจกรรมบำบัด เมื่อวันที่ 24 เมษายน 2562 ผ่านการฟัง จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ผู้ดูแล และการสังเกตผู้รับบริการผ่านการทำกิจกรรม โดยความต้องการของผู้รับบริการคือ ต้องการกลับไปทำงานเป็นตำรวจราจรกลาง ผู้รับบริการเข้าใจและคิดว่าตนเองจะต้องกลับไปทำงานเป็นตำรวจจราจรกลางได้ และจากตัวโรค ส่งผลให้ผู้รับบริการมีความยากลำบากในการดำเนินชีวิตประจำวัน ดังต่อไปนี้

1.Occupation 

ADL พบว่า ผู้รับบริการสามารถทำทุกหัวข้อของ ADL ระดับ Independent with Rt.hand ยกเว้น Functional mobility ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมได้ระดับ minimal Independent ต้องให้ผู้ดูแลคอยประคอง หรือดูแลความปลอดภัยในช่วงระยะแรก

IADL พบว่า ผู้รับบริการสามารถทำทุกหัวข้อของ IADL ระดับ Independent with Rt.hand

Rest & Sleep พบว่า ผู้รับบริการสามารถนอนหลับพักผ่อนได้ตามปกติ 

Work พบว่า ผู้รับบริการทำอาชีพเป็นตำรวจจราจรกลาง ต้องคอยลงพื้นที่เพื่อดู และควบคุมการจราจร

Leisure พบว่า ผู้รับบริการสามารถใช้เวลาว่างไม่เหมือนเดิม เนื่องจากบริบทอยู่ที่โรงพยาบาล

Social participation  พบว่า ผู้รับบริการสามารถมีปฏิสัมพันธ์กับคนรอบตัวได้เหมือนเดิม แต่จะไม่รับรู้ถึงสิ่งแวดล้อม หรือบุคคลที่เข้ามามีปฏิสัมพันธ์ทางด้านซ้ายของตนเอง

2.Musculoskeletal

Motor จากการทดสอบผ่าน MMT พบว่า Lt.UE grade 3, Lt.LE grade 4

Sensory จากการทดสอบ Superficial sensory ได้แก่ pain, temperature, touch, pressure พบว่า Lt.UE superficial sensory impaired

จากการทดสอบ  Deep sensory ได้แก่  kinesthesia และ proprioceptive พบว่า Lt.UE deep sensory intact

จากการทดสอบ Combined sensory ได้แก่ graphesthesia, two point discrimination, stereognosis พบว่า Lt.UE combined sensory intact

ROM = Full AROM

Conditional Clinical Reasoning

ผู้บำบัดได้ใช้กรอบอ้างอิง PEO กับผู้รับบริการ ดังนี้

Person ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Cerebrovascular disease, Ischemic stroke, Rt.MCA infarction มีอาการ Left side neglect ผู้รับบริการมีสภาพจิตใจที่พร้อมที่จะต่อสู้กับอาการของตนเอง และผู้รับบริการมีความเชื่อมั่นว่าตนเองจะสามารถกลับไปทำงานเป็นตำรวจจราจรกลางได้

Environment ผู้รับบริการอยู่บ้านเดี่ยว 3 ชั้น จากการสัมภาษณ์ที่บ้านมีพื้นที่ชั้นแรกให้กับผู้รับบริการนอน เมื่อผู้รับบริการกลับไปอยู่ที่บ้าน สภาพห้องปลอดโปร่ง

Occupation  ผู้รับบริการชอบทำงาน ทุ่มเทให้กับการทำงานเป็นตำรวจจราจรกลางอย่างมาก ภรรยาผู้รับบริการเล่่าว่า ผู้รับบริการจะทุ่มเท ทำตามหน้าที่เคร่งครัด นายสั่งให้ทำอะไร ผู้รับบริการจะตั้งใจ และทุ่มเทเต็มที่เสมอ ขณะที่อยู่โรงพยาบาล ผู้รับบริการจะคอยติดตามงานทางอินเตอร์เน็ตอยู่เสมอ และวางแผนจะกลับไปทำงานหลังจากออกโรงพยาบาล

โดยผู้บำบัดวางแผนการให้การรักษา คือ ให้ผู้รับบริการสามารถกลับไปทำงานของตนเองได้อย่างมีประสิทธิภาพ 

Ethical Clinical Reasoning

จากการตั้งเป้าประสงค์ ผู้บำบัดได้ให้ความรู้แก่ผู้รับบริการ ภรรยาผู้รับบริการ และผู้ดูแลในหัวข้อต่างๆด้านบน และผู้รับบริการได้รับสิทธิในการดูแลตั้งแต่เข้ารับการรักษาจนออกจากโรงพยาบาลจากผู้บำบัด และเจ้าหน้าที่ทุกคนในแผนก ในโรงพยาบาล รวมถึงได้รับสิทธิที่เกี่ยวข้องกับการเบิกจ่ายทีช่วยรักษาค่าใช้จ่ายของผู้รับบริการ

Narrative Clinical Reasoning

ผู้บำบัดใช้ทักษะในการฟังเรื่องราว และความต้องการของผู้รับบริการ รวมถึงการร้บฟังความกังวลครอบครัวของผู้รับบริการ โดยความต้องการของผู้รับบริการคือ การกลับไปทำงาน คือการเป็นตำรวจจราจรกลาง โดยผู้รับบริการมีความเชื่อมั่น และมีความมั่นใจว่าตนเองจะสามารถกลับไปทำงานได้ หลังออกตนเองจากโรงพยาบาล และในส่วนของครอบครัวของผู้รับบริการ ก็มีความกังวล เนื่องจาก ผู้รับบริการเป็นหัวหน้าครอบครัว ถึงแม้จะไม่ได้มีปัญหาทางการเงิน แต่เหมือนเป็นที่ยึดเหนี่ยวจิตใจของภรรยา และลูกๆในบ้าน และภรรยาของผู้รับบริการจะพูดว่าผู้รับบริการนอนไม่ค่อยหลับในช่วงแรกตอนที่อยู่ที่โรงพยาบาล เนื่องจากตัวผู้รับบริการก็มีความกังวล อยากจะรีบออกจากโรงพยาบาล เพื่อที่จะกลับไปทำงานได้ เมื่อผู้รับบริการนอนไม่หลับ ภรรยาก็ต้องคอยตื่นมาตอนกลางคืนเพื่อที่จะคอยอยู่เป็นเพื่อน คอยดูแล ภรรยาผู้รับบริการกล่าวว่า ไม่มีใครเข้าใจเลย เหนื่อยมาก บอกกับใครก็ไม่เข้าในว่าอาการของผู้รับบริการเป็นยังไง ผู้บำบัดจึงใช้ Therapeutic use of self ในการฟังอย่างตั้งใจ และเข้าใจ

Pragmatic Clinical Reasoning

จากการพูดคุยจากพี่ CI และจากการปรึกษาอาจารย์กิจกรรมบำบัด ให้ความเห็นเรียงดังนี้

Pt. CVA, Rt. MCA infarction, Lt.hemiparesis and Lt.side neglect and Rt. hand Dominant

1.Client need Occupation : ซึ่งจะต้องบอกความต้องการของผู้รับบริการ และเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด เมื่อนำมา discuss ข้อมูลกัน

ได้แก่ Police คือ ผู้รับบริการทำงานเป็นตำรวจจราจรกลาง และควรประเมินว่า อาชีพที่ผู้รับบริการทำ คือเป็นตำรวจจราจรกลาง ต้องการการ component อะไร มีส่วนไหนที่เกี่ยวข้องหรือเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นหลังจากได้รับการฟื้นฟูเพิ่มขึ้น

พบว่า ผู้รับบริการยังคงต้องการในเรื่องของการกลับไปทำงานเป็นตำรวจจราจรกลาง ยังคงเป็นเหตุผลอันดับแรกในการมาฝึก และฟื้นฟูเป็นประจำ โดยที่

2.Chief complaint : มีอาการหน้ามืด วิงเวียนศีรษะ ขณะที่ทำงานเป็นตำรวจจราจรกลางตอนกลางวัน

3.Present illness : CVA, Rt. MCA infarction, Lt.hemiparesis and Lt.side neglect and Rt. hand Dominant 

3.F/U > Visual processing assessment : จากการที่ผู้รับบริการ D/C ออกจากโรงพยาบาล ควรติดตามผลทางการแพทย์เพิ่มเติม ด้าน visual processing โดยดูถึงเรื่องปัญหาด้าน Visual field ในลานสายตาด้านซ้าย ซึ่งจะส่งผลต่อการทำอาชีพตำรวจจราจรกลางของผู้รับบริการ

4.Evidence based, Literature review : โดยหาบทความทางวิชาการ เกี่ยวกับ Lt.side neglect มากขึ้น เช่น การหาความรุนแรงของ Lt.side neglect ซี่งขึ้นกับ area ของการเป็น infarction หรือไม่ และ จะจะมีวิธีการพัฒนา และรักษาอาการ Lt.side neglect อย่างไร

จากการสอบถามพี่CI ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญ กล่าวว่า เนื่องจาก prognosis ของอาการของโรคที่ผู้รับบริการเป็น และมีอาการคือ Lt.side niglect โดยปกติ ตัวโรคจะมีการฟื้นตัวและฟื้นฟูได้เป็นปกติ แต่ถ้าหากผู้รับบริการได้รับการกระตุ้นอย่างสม่ำเสมอในช่วงแรก ผู้รับบริการจะไปถึง Goal ของการฟื้นตัวได้ไวมากขึ้น เหมือนผู้บำบัดจะคอย shape คอยตีกรอบการฟื้นตัวของผู้รับบริการ ทำให้ผู้รับบริการมีการฟื้นตัวได้ดีมากยิ่งขึ้น

จากการค้นหาข้อมูลเพิ่มเติม พบว่า การให้ Early intervention แก่ผู้รับบริการ ในช่วงแรกของอาการของโรค CVA (6 เดือนแรกของการดำเนินโรค) และการใช้ Intensive program กับผู้รับบริการ ได้แก่ ฝึกอย่างน้อยวันละ1ชั่วโมง อาทิตย์ละ 4 ครั้ง โดยวิธีการฝึกคือ การนำสิ่งของที่จำเป็นต้องใช้ในชีวิตประจำวัน สิ่งแวดล้อม บุคคล คอยเข้าร่วม และมีปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการทางด้านซ้ายเสมอๆ และตลอดเวลา พยายามกระตุ้นเร้าให้ผู้รับบริการได้รู้สึก ตระหนักถึงร่างกายตนเอง และสิ่งแวดล้อมทางด้านซ้าย

ซึ่งจากการสอบถามและค้นหา พบว่า ทั้งสองของมูลมีความตรงกัน และสามารถนำไปใช้ในการบำบัดรักษาได้

 SOAP NOTE

คุณนัน 52 yo. 24 เมษายน 2562 9.00-9.30น.

S : “ปวดหัว” “ทำไม่ไหว” นั่ง wheelchair “อยากกลับไปเป็นตำรวจจราจร”

O : ผูู้รับบริการมีอาการง่วงซึม อ่อนเพลีย เนื่องจากฤทธิ์ยาตลอดเวลา หากไม่กระตุ้น ผู้รับบริการไม่รับรู้ร่างกายตนเองทางด้านซ้าย

A : Left side neglect ผ่านการหยิบบล็อค 10 ตัวบนโต๊ะ

Inattention (5 วินาที) ผ่านการทำกิจกรรม Lt.hand skateboard

Occupation - Police

Musculoskeletal

> Muscle Strength of Lt.UE grade 3, Lt.LE grade 3

> Sensory : superficial - impaired

P : Improve Left side attention

Improve strength of both Lt.UE and Lt.LE

Improve Sensory - sensory  reeducation

Education - prepare component in occupation : dressing

คุณนัน 52 yo. 24 เมษายน 2562 9.00-10.00น.

S : “มือซ้ายอยู่นี่” “มีทั้งหมด 28 คนในห้อง”

O : ผู้รับบริการมีระดับการตื่นตัวที่ดี สามารถรับรู้ร่างกายตนเอง และสภาวะแวดล้อมที่อยู่ทางซ้ายได้ดีขึ้น สามารถเดินได้ด้วยตนเอง

A : Left side neglect ผ่านการสอบถามจำนวนบุคคลในห้อง

Inattention (12-15 วินาที) ผ่านการทำกิจกรรม หยิบลูกกลมใส่แท่ง

Musculoskeletal

> Muscle Strength of Lt.UE grade 4+ , Lt.LE grade 5

> Sensory : superficial - impaired

P : Improve Left side attention

Improve strength of both Lt.UE and Lt.LE

Improve Sensory - sensory  reeducation

Education - prepare component in occupation : work

Story telling

จากการศึกษา เคสตัวอย่าง ซึ่งผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ CVA, Ischemic stroke MCA infarction, Left hemiparesis และผู้รับริการต้องได้รับการฟื้นฟูทางกิจกรรมบำบัด โดยผู้บำบัดได้ทำการประเมิน และรักษา ภายใต้การให้คำปรึกษาของพี่นักกิจกรรมบำบัดที่โรงพยาบาล โดยผู้บำบัดได้เรียนรู้สิ่งที่เคยเห็นเพียงผ่านตำรา ผ่านตัวหนังสือ เป็นเพียงทฤษฏี และไม่เคยเข้าใจสาเหตุ อาการ ความเป็นไป และวิธีรักษาของตัวโรคนี้อย่างแท้จริง เมื่อได้เจอกับเคสจริงๆ ทำให้รู้ว่า สาเหตุ อาการ และสถานการณ์ของผู้รับบริการปัจจุบันต่อของโรคนี้เป็นอย่างไร ผู้รับบริการจะไม่รับรู้ร่างกาย และสิ่งแวดล้อมของตนเองที่อยู่ทางซ้ายของตนเองเลย ไม่ว่าเราจะกระตุ้นผ่านการถามมากแค่ไหน และสิ่งที่ท้าทายคือ การที่ผู้รับบริการไม่สนใจร่างกายซีกซ้ายเลย เราจะมีวิธีการรักษา หรือวิธีการกระตุ้นอย่างไร ให้ผู้รับบริการสามารถรับรู้ตนเอง รับรู้สิ่งแวดล้อมทางด้านซ้ายมือ และสามารถมีสมาธิจดจ่ออยู่ในกิจกรรมเพื่อบำบัดฟื้นฟูได้อย่างมีประสิทธิภาพ และพบว่า เมื่อผ่านไป ผู้บำบัดรู้สึกว่าตนเองมีทักษะในการเข้าหา มีปฏิสัมพันธ์พูดคุยกับผู้รับบริการมากขึ้น สามารถเข้าใจในอาการ วิธีการเข้าหาผู้รับบริการ ที่มีลักษณะอาการเช่นนี้ โดยผู้รับบริการสามารถรับรู้ถึงร่างกายของตนเองซีกซ้ายได้ สามารถรับรู้สิ่งแวดล้อมที่อยู่ทางซ้ายของตนเองได้มากขึ้น ใช้ร่างกายซีกซ้ายของตนเองทำกิจกรรมดำเนินชีวิต ทำกิจวัตรประจำวันได้มากขึ้น และเป็นความโชคดีที่ผู้บำบัดได้มีโอกาสได้พบเจอผู้รับบริการเมื่อสองวันก่อน ผู้รับบริการมีการรับรู้ทางด้านซ้ายของตนเองดีขึ้นมาก สามารถเดินไปกลับโดยไม่เอียงขวา ละเลยทางด้านซ้าย ใช้มือ และใช้ร่างกายซีกซ้ายได้ประสานสัมพันธ์กับทางด้านขวามากขึ้น ภรรยาของผู้รับบริการกล่าวว่า ผู้รับบริการไปพบแพทย์ แพทย์กล่าวว่ามีปัญหาเกี่ยวกับลานสายตาของทางด้านซ้าย ที่ยังมองได้ไม่เต็มลานสายตา ผู้รับบริการยังมีแรงบันดาลใจ อยากจะกลับไปทำงานเป็นตำรวจจราจรอีกครั้งหนึ่ง ผู้บำบัดรู้สึกโชคดีที่ผู้รับบริการยังมีแรงบันดาลใจในการฟื้นฟู และรู้สึกตื้นตันเมื่อผู้รับบริการกล่าวว่ารู้สึกขอบคุณที่ผู้บำบัดได้เข้าไปพูดคุย และช่วยเหลือผู้รับบริการในวันนั้น รู้สึกดีใจ และรู้สึกมีกำลังใจ ในการที่อยากจะศึกษา หาข้อมูลเกี่ยวกับความเป็นไป อาการ วิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพของโรคนี้เพิ่มมากขึ้น

หมายเลขบันทึก: 670224เขียนเมื่อ 7 ตุลาคม 2019 16:54 น. ()แก้ไขเมื่อ 9 ตุลาคม 2019 14:34 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลงจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (1)

จากการเรียนวิชาการสังเกต และการให้เหตุผลทางคลินิกพื้นฐานที่ผ่านมา ใน Lab ที่ 1 อาจารย์ให้ฝึก Brief case จากบทความของรุ่นพี่ภายใน 1 นาที เป็นการสรุปเคสเพื่อให้ทราบว่าผู้รับบริการมีพยาธิสภาพอะไร ข้อควรระวัง ผลการตรวจร่างกาย ให้การรักษาอะไรแล้วบ้าง ผลการรักษาเป็นอย่างไร เป้าหมายของผู้รับบริการ เมื่อจะทำการส่งต่อเคส เพื่อให้สามารถออกแบบการรักษาต่อไปในแนวทางเดียวกัน ซึ่งการ Brief case เราควรที่จะสื่อสารให้ชัดเจนเพื่อความปลอดภัยของผู้รับบริการ และตัวเราเอง ในสถานการณ์จริง เราสามารถใช้เวลามากกว่า 1 นาทีได้ คำศัพท์ทางวิชาการ เราสามารถที่จะพูดให้เกิดความเข้าใจอย่างง่ายได้ ไม่จำเป็นต้องพูดตามภาษาเขียน และหากไม่แน่ใจตรงไหน ก็ควรตอบว่าไม่แน่ใจ ไม่ต้องรู้สึกอาย เราจะได้ทราบข้อมูลที่ถูกต้อง ใน Lab ที่ 2 เป็นการฝึกการตั้งคำถาม Procedural question และ Interactive question ใน Procedural question เป็นการตั้งคำถามเพื่อให้ได้มาซึ่งวิธีการรักษา (How) โดยดิฉันได้ตั้งคำถามจากเคสของคุณนัน (นามสมมติ) ว่า “มีวิธีการอย่างไร ที่จะฟื้นฟูการมองเห็นโดยรอบของผู้รับบริการได้” และ Interactive question เป็นการตั้งคำถามเพื่อให้เราเข้าใจความรู้สึกของผู้รับบริการ ทราบความต้องการของผู้รับบริการ โดยดิฉันได้ตั้งคำถามว่า “ปัญหาด้านการมองเห็น ส่งผลกระทบต่อการติดตามงานระหว่างการรักษาตัวอย่างไรบ้าง” เพื่อที่เราจะได้นำข้อมูลไปวางแผนการรักษาให้ผู้รับบริการกลับไปทำงานได้ตามที่ต้องการโดยใช้เวลาน้อย และปลอดภัย

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท