อปท.กับภารกิจด้านการสาธารณสุข

8 กุมภาพันธ์ 2562

ทีมวิชาการสมาคมพนักงานเทศบาลแห่งประเทศไทย [1]

  องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) มีภารกิจหน้าที่ในการบริการประชาชนที่เป็นภารกิจพื้นฐานสำคัญหลายประการ หนึ่งในนั้นก็คือ มีหน้าที่ทางด้านการรักษาโรคภัย และ “การสาธารณสุข” ซึ่งเป็นอำนาจหน้าที่เฉพาะทางด้านการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เช่น [2] กทม. อบจ. มีหน้าที่การป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ ตาม พรบ.การสาธารณสุข พ.ศ. 2535 กทม. และเทศบาลนครเทศบาลเมือง มีหน้าที่ส่งเสริมการกีฬาจัดให้มีและบำรุงรักษาสถานที่พักผ่อนหย่อนใจ (สวนสาธารณะ) ตาม พรบ.รักษาความสะอาดและความเป็นระเบียบเรียบร้อยของบ้านเมือง พ.ศ. 2535 เป็นต้น

นอกจากนี้ มีกฎหมายอื่นอีกหลายฉบับที่กำหนดให้ อปท. มีบทบาทสร้างเสริมสุขภาพชุมชน และการรักษาสุขภาพอนามัย เช่น กฎหมายอื่น เช่น พรบ.โรคติดต่อ พ.ศ. 2523, พรบ.โรคระบาดสัตว์ พ.ศ. 2499, พรบ.ควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบ พ.ศ. 2535, พรบ.คุ้มครองผู้ไม่สูบบุหรี่ พ.ศ. 2535, พรบ.ควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ พ.ศ. 2551, พรบ.อาหาร พ.ศ. 2522, พรบ.โรคพิษสุนัขบ้า พ.ศ. 2535, พรบ.การแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2551, พรบ.คุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 2522 ฯลฯ เป็นต้น

ทั้งนี้เพราะ “การสาธารณสุข” (Public Health) มีความหมายว่าคือ “การจัดการเพื่อให้เกิดความสุขแก่สาธารณชน” หรือ “การทำให้สาธารณชนมีสุขภาพดี” (Healthy) ทั้งทางร่างกาย (Physical) จิตใจ (Mental) และความเป็นอยู่ที่ดีทางสังคม (Social well-being) ที่หมายรวมถึง การควบคุม หรือจัดการปัจจัยต่างๆ ในตัวมนุษย์ และที่อยู่แวดล้อมมนุษย์ ซึ่งอาจก่อให้เกิดการเจ็บป่วย หรือความพิการต่อมนุษย์ด้วย ดังนั้น กรอบแนวทางการดำเนินการ “สาธารณสุขที่ดี” จึงมี 4 ส่วน คือ (1) การส่งเสริมสุขภาพ (2) การป้องกันโรค (3) การรักษาพยาบาล (4) การฟื้นฟูสภาพ [3] ดังที่บัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2560 มาตรา 55 “รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มี ประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง…” [4]

หน้าที่ อปท. ด้านการสาธารณสุข

กล่าวโดยสรุป อปท. มีหน้าที่ รักษาความสะอาดของถนน หรือทางเดิน และที่สาธารณะ รวมทั้งการกำจัดขยะมูลฝอย และสิ่งปฏิกูล ป้องกัน และระงับโรคติดต่อ จัดให้มีน้ำสะอาด หรือการประปา โรงฆ่าสัตว์ ตลาด ท่าเทียบเรือ ท่าข้าม บำรุงทางระบายน้ำ ส้วมสาธารณะ รวมทั้งการส่งเสริมพัฒนาอาชีพ การพัฒนาสตรี เด็ก และผู้สูงอายุ การศึกษาของชุมชน การบริการสาธารณสุข การบำรุงสถานกีฬา สถานพักผ่อนหย่อนใจ และอื่นๆ ซึ่งอำนาจหน้าที่ดังกล่าวข้างต้น ล้วนเป็นภารกิจที่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพขั้นพื้นฐาน หรือ การสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมพื้นฐาน เพื่อการป้องกันป้องกันโรคติดต่อ และส่งเสริมการอนามัยสิ่งแวดล้อมของชุมชน ท้องถิ่นนั้นๆ อปท.จึงเป็นองค์กร หรือกลไกของประชาชนที่สำคัญ ที่มีบทบาทในการ พัฒนาการสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม ซึ่งจะนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพชีวิตขั้นพื้นฐาน ของประชาชนในท้องถิ่นนั้นๆ นั่นเอง [5]

การถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)

ตามแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้ อปท. [6] กำหนดให้สถานีอนามัยเป็นศูนย์สุขภาพดำเนินภารกิจด้านการสร้างเสริมสุขภาพป้องกัน และรักษาพยาบาลเบื้องต้น ที่ต้องถ่ายโอนภารกิจนี้ให้แก่ อปท. แต่จนถึงปี 2559 โอน 'รพ.สต.' ให้ 'ท้องถิ่น' ไม่คืบ ได้แค่ 51 แห่ง [7]ข่าวการสอบถามความประสงค์ อปท.ที่จะรับโอน รพ.สต. ในช่วงเดือนที่ผ่านมาสร้างความสงสัยให้แก่ชาว อปท. ไม่น้อย เพราะการถ่ายโอนตามแผนฯ มีมานานแล้ว แต่ไม่สามารถดำเนินการได้จนถึงปัจจุบัน เช่นเดียวกับการถ่ายโอน (มอบหมายภารกิจทั้งหมด) ในการดูแลเด็กเล็กก่อนวัยเรียน (อายุ2-5 ขวบ) ให้แก่ อปท. ที่ยังไม่สามารถดำเนินการได้เช่นกัน เพราะ สำนักงานการศึกษาขั้นพื้นฐาน (สพฐ.) ก็ยังดำเนินการรับเด็กก่อนวัยเรียนหรือปฐมวัย (อนุบาลอายุ 4-6 ปี)อยู่เช่นกัน ซึ่งนัยสำคัญก็คือ ช่วงอายุในการรับเด็กจะซ้ำซ้อนกัน

บริการการแพทย์ฉุกเฉิน

งานใหม่ประชาชนบาดเจ็บ ป่วยฉุกเฉินโทร 1669 ให้บริการฟรีตลอด 24 ชั่วโมงทั่วประเทศ เป็นงาน “บริการการแพทย์ฉุกเฉิน” ที่เรียกว่า “งานกู้ชีพ” เป็นภารกิจที่ อปท. เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่ปี 2553 [8] ร่วมกับสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน (สพฉ.) หรือ ศูนย์นเรนทร หรือ สายด่วน โทร 1669 อย่างไรก็ตามในความรู้สึกของเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานยังถือว่าเป็น “งานฝาก ที่ทำจริง” เพราะข้อจำกัดในขีดความสามารถและความรับผิดชอบที่ไม่เหมือนหน่วยงานด้านการแพทย์หรือสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข

ในการปฏิบัติหน้าที่ “งานกู้ชีพ” มีข้อสังเกตว่าจะใกล้ชิดกับคำว่า “ภัยพิบัติ” (Disaster) ที่เป็นภัยที่เกิดจากธรรมชาติและจากการกระทำของมนุษย์ที่มีระดับความรุนแรง และผลกระทบที่ต่างกันไป ทั้ง (1) ภัยที่เกิดจากธรรมชาติ เป็นภัยที่เกิดจากสภาพทางภูมิศาสตร์และที่ตั้ง ได้แก่ อุทกภัย วาตภัย ภัยหนาว ภัยแล้ง ไฟป่า และแผ่นดินไหว เป็นต้น และ (2) ภัยที่เกิดจากการกระทำของมนุษย์ เป็นภัยที่ปรากฏเป็นรูปธรรมและภัยที่เป็นนามธรรมได้แก่ อัคคีภัย ภัยจากการคมนาคมขนส่ง ภัยจากการทำงาน ภัยจากสารเคมีและวัตถุอันตราย ภัยจากโรคระบาดสัตว์และพืช รวมทั้งภัยจากเทคโนโลยีอื่นๆ ที่ทางการแพทย์มี “การจัดการภัยพิบัติด้านการแพทย์และสาธารณสุข” (Medical disaster management)

ลองมาดูความหมายคำศัพท์บางคำที่ใกล้เคียงกันมาก เพื่อประโยชน์ในการวิเคราะห์และการบริหารจัดการฯ ได้แก่คำว่า “ภัยพิบัติ” ถือเป็นภัยที่เกิดขั้นรุนแรง ยากต่อการป้องกัน แต่ “สาธารณภัย” อาจเป็นภัยที่ป้องกันได้ “การกู้ชีพ (Resuscitation) คือการกระทำต่อ คนและสัตว์ ที่อยู่ในภาวะเสี่ยง (Risk) ต่อการเสียชีวิต หรือพิการ เป็นการช่วยให้กลับฟื้นคืน, การช่วยให้กลับสู่สภาพเดิมฯ “การกู้ภัย” (Rescue) คือการเก็บกู้ ยานพาหนะ สิ่งของ ที่กีดขวาง หรืออาจก่อให้เกิดอันตรายได้ รวมทั้งสัตว์ร้ายต่าง ๆ ด้วย แล้วการช่วยคนติดถ้ำ หลงถ้ำให้ออกมา เป็นการกู้ชีพ หรือการกู้ภัย(พิบัติ)?

กองทุนสุขภาพตำบล

หรือ กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่น หรือพื้นที่ เพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟู สมรรถภาพ และการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ ที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2557 [9] โดยการมีกรอบใช้งบประมาณของกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ดังต่อไปนี้

(1) งบนี้ใช้ได้เฉพาะการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพและสนับสนุนการรักษาระดับปฐมภูมิเท่านั้น ไม่ใช่เพื่อการสงเคราะห์ทุกประเภท (2) การจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ เช่น เป็นการจัดรายชุมชน หมายความว่า คนทุกๆคน สามารถมีส่วนร่วมกิจกรรมได้  เช่น คนพิการทุกคน เยาวชนทุกคน สามารถที่จะได้รับสิทธิอย่างเท่าเทียมกัน ไม่จัดให้เฉพาะบุคคลใดบุคคลหนึ่งเท่านั้น (3) ทุกโครงการต้องได้ความเห็นชอบ อนุมัติจากคณะกรรมการเท่านั้น (ใช้ฉันทามติไม่น้อยกว่ากึ่งหนึ่งของคณะกรรมการ) (4) งบประมาณนี้ไม่สามารถจัดซื้อครุภัณฑ์ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงและสิ่งก่อสร้างทุกประเภท เช่นรถยนต์ รถจักรยานยนต์ รถจักรยาน สถานที่ ยกเว้น ค่าครุภัณฑ์ด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และ ค่าครุภัณฑ์ด้านการบริหารจัดการของกองทุน

แต่เดิมกองทุนสุขภาพตำบล เป็นงบประมาณที่ไม่แน่ชัดระหว่างหน่วยงานตรงของกระทรวงสาธารณสุข กับ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สุดท้ายเป็นงบที่ผลักมาไว้ที่ อปท.เพื่อให้ รพ.สต.ได้นำไปใช้คล้ายกับงบประมาณอุดหนุนค่าอาหารกลางวัน อาหารเสริม(นม) แก่โรงเรียนโดย อปท.จ่ายเงินสนับสนุนงาน ฉะนั้น ผลงานหลัก และการใช้งบประมาณจึงอยู่ที่หน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งท้องถิ่นไม่สามารถพัฒนาการบริหารงบประมาณให้สมบูรณ์เหมาะสมได้ เพราะ อปท.บทบาทอำนาจหน้าที่ด้านการสาธารณสุขน้อยกว่า รพ.สต. และท้องถิ่นไม่มีบุคลากรโดยตรง เป็นเพียงผู้รับใช้ตามกฎเกณฑ์ที่คนหน่วยงานอื่นกำหนด จึงปรับบทบาทตนเองไม่ได้  เป็นพันธนาการและกฎเกณฑ์มากมาย

เป็นการวางงบประมาณตัวเลขไว้เท่านั้น เช่นเดียวกับงบอุดหนุนโรงเรียนเป็นค่านม อาหารเสริม งบเบี้ยยังชีพฯ ที่โอนผ่าน ระบบงบประมาณของ อปท. เพื่อมาต่อเป็นตัวเลขไม่เกินร้อยละ 40 ของงบประมาณรายจ่ายด้านบุคลากร แต่ปรากฏว่างบประมาณด้าน “กองทุนสุขภาพตำบล กลับไม่มีผลอะไรต่องบบุคคลร้อยละ 40 เลย แม้ว่าจะเป็นงบประมาณจากส่วนกลางเช่นกัน น่าจะไม่แฟร์กับ อปท. นัก เพราะ อปท. เป็นผู้ทำงานและเป็นหน่วยที่ผ่านงบประมาณ นอกจากนี้ระบบการตรวจสอบของ สตง.ได้ขยายขอบข่ายออกไปว่า “เงินของแผ่นดิน จะอยู่ในรูปแบบใดก็ตาม เช่น กองทุนที่อยู่นอกงบประมาณและแผนพัฒนาของ อปท.ก็คือเงินของแผ่นดิน ที่ต้องถูกตรวจสอบ”

          ลองมาช่วยกันสรุปกันสักหน่อยว่า ภารกิจด้านการสาธารณสุขของ อปท. ดังกล่าวมาข้างต้นเป็นภารกิจ “งานจริง” หรือ “งานฝาก” กันแน่

[1]Phachern Thammasarangkoon & Watcharin Unarine, Municipality Officer ทีมวิชาการสมาคมพนักงานเทศบาลแห่งประเทศไทย, หนังสือพิมพ์สยามรัฐรายวัน คอลัมน์บทความพิเศษ ฉบับวันศุกร์ที่ 8 กุมภาพันธ์ 2562

[2]บทบาทของท้องถิ่น - กฎหมาย กรม อนามัย – กระทรวงสาธารณสุข, http://laws.anamai.moph.go.th/ewt_news.php?nid=146&filename=index

[3]อบต. กับการจัดการปัญหาสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อมตามกฎหมาย, บทที่ 2 ความรู้เบื้องต้น เกี่ยวกับองค์กรปกครองท้องถิ่นไทย, สำนักที่ปรึกษา กรมอนามัย, http://advisor.anamai.moph.go.th/main.php?filename=tambon03

ขอบเขตหน้าที่ด้านการสาธารณสุขได้แก่

[4]รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2560 มาตรา 55

“รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มี ประสิทธิภาพอย่างทั่วถึงเสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรคและส่งเสริมสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญญาด้านแพทย์แผนไทย ให้เกิดประโยชน์สูงสุด

บริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่งต้องครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุม และป้องกันโรคการรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสุขภาพด้วย

รัฐต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง”

[5]สำนักที่ปรึกษา กรมอนามัย,  อ้างแล้ว.

[6]ดู แผนปฏิบัติการการถ่ายโอนภารกิจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น, สำนักงาน ก.ถ., http://local.moi.go.th/plan01.doc &  www.local.moi.go.th/para_pan.htm

& วศิน โกมุท, การถ่ายโอนภารกิจ, ฐานข้อมูลการเมืองการปกครองสถาบันพระปกเกล้า, http://wiki.kpi.ac.th/index.php?title=การถ่ายโอนภารกิจ 

& การถ่ายโอนภารกิจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (สำนักงาน ก.ก.ถ.) สำนักงานปลัดสำนักนายกรัฐมนตรี, www.opdc.go.th/content.php?menu_id=11&content_id=299

กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายโอนภารกิจฯ

(1) พรบ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. พ.ศ.2542 และ พรบ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2549

(2) แผนการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. พ.ศ.2543

(3) แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. พ.ศ.2545

(4) ประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. เรื่อง การจัดสรรเงินอุดหนุนทั่วไป พ.ศ.2550

(5) ประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เรื่อง การบังคับใช้แผนการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2551 และแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ฉบับที่ 2)

[7]จนถึงปี 2559 โอน 'รพ.สต.' ให้ 'ท้องถิ่น' ไม่คืบ ได้แค่ 51 จาก 9,787 แห่ง, ทีมข่าว TCIJ, 10 กันยายน 2560, https://www.tcijthai.com/news/2017/10/scoop/7326

& บทเรียนถ่ายโอนภารกิจสาธารณสุขให้ท้องถิ่น แนวโน้มปรับตัวดี มีระบบบริการตอบโจทย์ชุมชน, 28 เมษายน 2561, https://www.hfocus.org/content/2018/04/15742

ประเทศไทยมีการถ่ายโอนหน่วยบริการปฐมภูมิ (สถานีอนามัย/โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) ไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) นับตั้งแต่ปี 2551-2559 เกิดขึ้นรวม 51 แห่ง หรือในพื้นที่ อปท. 36 แห่ง

& รายงานผลการพิจารณาศึกษาเรื่อง การถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นของคณะกรรมาธิการการปกครองท้องถิ่น สภานิติบัญญัติแห่งชาติ ด้วยในคราวประชุมสภานิติบัญญัติแห่งชาติ ครั้งที่ 14/2557 วันพฤหัสบดีที่ 9 ตุลาคม 2557

[8]ประกาศสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติเรื่อง หลักเกณฑ์การสนับสนุนการดำเนินงานและบริหารจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉินท้องถิ่น พ.ศ. 2553 ลงวันที่ 11 สิงหาคม 2553

[9]ดู ข้อ 4 แห่ง ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่อง การกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2557, ราชกิจจานุเบกษา เล่ม 131 ตอนพิเศษ 57 ง วันที่ 1 เมษายน 2557, http://nakornnont.go.th/wp-content/uploads/2015/06/Guidelines.pdf

มติในการประชุมครั้งที่ 11/2556 เมื่อวันที่ 7 ตุลาคม 2556 กองทุนหลักประกันสุขภาพ