การติดตามผลลัพธ์การดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต

ที่มาและความสำคัญ

ผู้ป่วยโรคไตเรื้องหลังปลูกถ่ายไตมีภาวะเจ็บป่วยที่ซับซ้อนส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว จากการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษ์พบว่า  การดูแลต่อเนื่องของทีมสหสาขาวิชาชีพ เป็นมาตรฐานการดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ที่ครอบคลุมเป็นองค์รวมต่อเนื่อง  เข้าถึงแหล่งประโยชน์และบริการสุขภาพได้  ทำให้ลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย  ลดการเข้านอนโรงพยาบาลและเกิดผลลัพธ์ที่ดีต่อผู้ป่วย องค์กรและวิชาชีพพยาบาล  ผู้เขียนได้พัฒนาโครงการการดูแลต่อเนื่องร่วมกับทีมในบทบาทผู้ปฎิบัติการพยาบาลขั้นสูงมาเป็นระยะเวลานานกว่า 15 ปีและในช่วง  2  ปี ที่ผ่านมาได้บูรณาการความรู้จากหลักฐานเชิงประจักษ์จากแนวคิดการเสริมพลังอำนาจ  การจัดการตนเอง  การปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง และการดูแลต่อเนื่องมาพัฒนาการปฏิบัติงานในการติดตามดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายไต  ดังนั้นจึงควรมีการติดตามผลลัพธ์ของการติดตามจัดการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต  ทั้งนี้เพื่อนำมาพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องให้มีคุณภาพและมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น  เพื่อเป็นประโยชน์ทั้งในด้านการการศึกษา  การวิจัยและการพัฒนาคุณภาพด้านการบริการพยาบาลในการจัดการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยเหล่านี้ต่อไป

วัตถุประสงค์/ เป้าหมาย

  เพื่อติดตามและประเมินผลลัพธ์การติดตามดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต

กระบวนการหรือขั้นตอนการดำเนินงาน

           โครงการติดตามการดูแลต่อเนื่อง  ดำเนินการที่คลินิกปลูกถ่ายไต  โดยผู้ป่วยที่ถูกคัดเลือกเข้ามาไม่ได้มีการปรับการรักษาใดๆทั้งสิ้นแต่ และต้องเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มตั้งแต่  2  ครั้งขึ้นไป และได้รับการติดตามดูแลและคำแนะนำต่อเนื่องจากพยาบาลและจัดกิจกรรมให้โดยผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง จำนวนผู้ป่วยที่ถูกเลือกมีทั้งหมด  31  คน  เครื่องมือที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้  ประกอบด้วย  (1) แนวทางการให้ความรู้ในการจัดการตนเองของผู้ป่วยปลูกถ่ายไตที่มาติดตามการรักษา  (2) แนวทางการติดตามดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต (3) ตารางและกิจกรรมการจัดการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต ซึ่งดำเนินกิจกรรมในช่วงเดือนพฤศจิกายน  2560 - พฤษภาคม  2561 มีขั้นตอนดังนี้   

            1. วางแผนเตรียมการจัดทำโครงการบริการสังคม การติดตามดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต  และติดตามผลลัพธ์การดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต 

2. การสำรวจและวิเคราะห์ปัญหาของผู้ป่วยปลูกถ่ายไต  จากการติดตามดูแลต่อเนื่องในคลินิกร่วมกันของทีม

3. วิเคราะห์ปัญหาสถานการณ์  ทบทวนวรรณกรรมและความรู้จากโครงการบริการวิชาการสังคม  โครงการเสริมสร้างพลังอำนาจผู้ป่วยปลูกถ่ายไต ในปี พ.ศ.  2559-2560  ดังกล่าวมาบูรณาการและนำมาใช้เป็นกรอบในการจัดทำแนวทางการติดตามดูแลต่อเนื่องและการจัดกิจกรรมการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต

4.  บุรณาการความรู้จากหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับแนวคิดการเสริมสร้างพลังอำนาจ  การจัดการตนเอง  การปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงร่วมกับความรู้ที่ได้จากกิจกรรมการจัดโครงบริการสังคมและการติดตามดูแลต่อเนื่องในปี พ.ศ.  2559-2560 และที่สำคัญหัวใจหลักคือ ความรู้ด้านการรักษาพยาบาลเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังและการปลูกถ่ายไตในการขับเคลื่อนกิจกรรม  ซึ่งมีกิจกรรมกลุ่มเสริมพลังอำนาจ  แลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการดูแลตนเองระหว่างผู้ป่วยกับพยาบาล  และผู้ป่วยด้วยกันมากำหนดแนวทางการดูแลต่อเนื่อง  โดยผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงเป็นแกนกลางของผู้ดำเนินการในด้านกิจกรรมการติดตามดูแลต่อเนื่อง  การเสริมสร้างพลังอานาจและนำความรู้ดังกล่าวมาใช้ในการปฏิบัติโดยให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการเสนอความต้องการในการจัดกิจกรรมให้ความรู้และแลกเปลี่ยนประสบการณ์  การมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพ  และติดตามผลลัพธ์การติดตามดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต 

5. ประเมินผลการดำเนินกิจกรรมและการนำไปใช้  โดยเก็บรวบรวมข้อมูล  ใช้แบบประเมิน

ความพึงพอใจของผู้ป่วยปลูกถ่ายไตต่อกิจกรรมการติดตามดูแลต่อเนื่อง   แบบบันทึกข้อมูลส่วนบุคคล  ได้แก่  เพศ  อายุ  การศึกษา อาชีพ   และแบบบันทึกข้อมูลทางคลินิก เช่น ค่า Serum  creatinine, eGFR

ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น (เทียบกับคู่เทียบ/ เกณฑ์/ เกิดการเปลี่ยนแปลง/ Trend/ Productivity)

ผลลัพธ์การติดตามจัดการดูแลต่อเนื่องและการจัดกิจกรรมการจัดการดูแลต่อเนื่องการเสริมสร้างพลังอำนาจโดยการสนับสนุนให้ความรู้ในการจัดการเรื่องดื่มน้ำให้สมดุลโดยในฤดูร้อนต้องเพิ่มปริมาณน้ำดื่มให้เหมาะสม  การรับประทานอาหารที่ถูกต้องเหมาะสม  การป้องกันการติดเชื้อ 

การป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และการป้องกันสิ่งที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ  การจัดการรับประทานยาที่ถูกต้องตามแผนการรักษา  การติดตามการรักษาต่อเนื่อง  และการป้องกันการเจ็บป่วยต่างๆ  ตลอดจนการสนับสนุนทางจิตใจและการให้คำปรึกษาในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต พบว่า  ผู้ป่วยต้องการให้จัดกิจกรรมแบบนี้ต่อเนื่อง  และความพึงพอใจในในการจัดกิจกรรมอยู่ในระดับมาก-มากที่สุด  เมื่อวิเคราะห์ผลลัพธ์ทางคลินิก  พบว่า มีผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้น เช่น  ทำให้การทำงานของไตดีขึ้นโดย  พบว่าค่าเฉลี่ยของ Serum Creatinine(Scr) ลดลง(mean Scr ก่อน= 1.94±2.20mg% meanScr หลัง=1.49±1.51mg%; t=.959, 95% CI .50, 1.38; p-value=0.35) และอัตราการกรองของไตที่ปลูกถ่าย(eGFR)เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ(meaneGFR ก่อน=63.84±23.81% mean eGFR หลัง= 68.71±25.57% ; t=.959, 95% CI -7.63, -2.10; p-value<0.001) ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยในต่างประเทศที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ระดับดีที่สุด พบว่า แนวคิดการจัดการตนเองช่วยในการชะลอการเสื่อมของไตโดยทำให้อัตราการกรองของไตเพิ่มขึ้น ผลลัพธ์ในผู้ป่วยปลูกถ่ายไตดังกล่าวจะแสดงถึงผลลัพธ์ของการปลูกถ่ายไตที่ดี  ที่เชื่อมโยงถึงอัตราการอดชีพของไตที่ปลูกถ่ายซึ่งเป็นตัวชีวัดผลลัพธ์ของการปลูกถ่ายไตที่สำคัญในระดับชาติและนานาชาติ

สิ่งที่ได้เรียนรู้จากกระบวนการ

          การให้ความรู้ คำแนะนำในการจัดการตนเองต้องทำต่อเนื่องทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาติดตามการรักษา  ผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง

ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องมีความรู้ด้านการรักษาพยาบาลเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังและการปลูกถ่ายไต และจะต้องรับฟังผู้ป่วยเสมอและไวกับปัญหาของผู้ป่วยเพื่อที่จะต้องคำนึงถึงตามฤดูกาลและสถานการณ์สังคมสิ่งแวดล้อม  ตลอดจนสภาพปัญหาทางกาย  จิตสังคม  สถานการณ์ความเป็นอยู่สถานะทางสังคมเศรษกิจของผู้ป่วยและครอบครัวด้วย  ทั้งนี้เพื่อเสริมพลังอำนาจในการจัดการตนเองในการแก้ไขปัญหาและเพื่อป้องกันการเจ็บป่วยต่างๆ  การจัดการดูแลต่อเนื่อง  โดยการจัดกิจกรรมกลุ่มช่วยเหลือโดยใช้แนวคิดการเสิรมพลังอำนาจและการจัดการตนเองโดยให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม  ร่วมกับการติดตามดูแลต่อเนื่องร่วมกันทั้งทีมแพทย์ผู้รักษาและการปฏิบัติบทบาทพยาบาลผู้ปฏิบัติการขั้นสูงในการเป็นผู้จัดการดูแลผู้ป่วยโดยการติดตามในคลนิก  การให้คำปรึกษา  การสอน  การเสริมพลังอำนาจ  และการติดตามทางโทรศัพท์และทางไลน์ส่วนบุคคลและกลุ่ม  ทำให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันของทีมดูแลกับผู้ป่วย  ผู้ป่วยด้วยกันในการช่วยกันในการเสริมพลังอำนาจเพื่อป้องกันปัญหาการเจ็บป่วย  โดยทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี  คือทำให้ไตทำหน้าที่ได้ดีขึ้น

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ:

การสนับสนุนของหน่วยงาน  ผู้บริหารงานบริการพยาบาล  โรงพยาบาลศรีนครินทร์  คณะแพทยศาสตร์ซึ่งสนับสนุนการปฏิบัติงาน  และศูนย์บริการวิชาการสังคม  มหาวิทยาลัยขอนแก่นซึ่งสนับสนุนงบประมาณการจัดทำโครงการบริการสังคม  การบูรณาความรู้จากหลักฐานเชิงประจักษ์และความรู้จากการปฏิบัติที่สำเร็จได้ผลดีที่ดำเนินการที่ผ่านมาแล้ว  การจัดการดูแลต่อเนื่องของทีมดูแลผู้ป่วยปลูกถ่ายไต  และการมีส่วนร่วมผู้ป่วยและครอบครัวในการตระหนักในการดูแลสุขภาพที่ต่อเนื่องเป็นปัจจัยความสำเร็จโดยจะช่วยในการป้องกันการเจ็บป่วย ทำให้ไตที่ปลูกถ่ายทำงานได้ดีขึ้นและทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น  เกิดผลลัพธ์ที่ดี  มีความน่าเชื่อถือและสามารถนำไปใช้ในการปฏิบัติได้จริง

สรุปองค์ความรู้ที่ได้จากการจัดการดูแลต่อเนื่องร่วมกับทีมในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต

­          การดูแลตต่อเนื่องจะต้องมีการให้ความรู้และคำแนะนำ การเสริมสร้างพลังอำนาจผู้ป่วยให้จัดการตนเองในการดูแลสุขภาพได้  รวมทั้งการจัดการปัญหาเจ็บป่วย  และการจัดการปัญหาต่างๆเพื่อป้องกันการเจ็บป่วยร่วมกับการการติดตามดูแลต่อเนื่องของทีมดูแล  และสิ่งที่สำคัญและจำเป็นคือมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นสิ่งสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งในการที่จะทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวตระหนักและมีส่วนร่วมในการมีดูแลสุขภาพ  ซึ่งจะทำให้เกิดผลลัพธ์การดูแลต่อเนื่องที่ดีและยั่งยืน

 

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

ยอดเยี่ยมค่ะ ใส่ภาพประกอบ profile ด้วยก็จะดีนะคะ

[[email protected]]

ขอบคุณค่ะพี่ พี่แก้วพาทำบริการวิชาการสังคมจะต่อยอดงานต่อไปค่ะ มือใหม่สำหรับการเขียนค่ะ