(147) KM : การจำแนกความรุนแรงของผู้ป่วยจิตเวช​

บันทึกนี้เป็นเก็บตกจากงาน "ประกวดการจัดการความรู้ (KM) เข้าประกวดในเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระดับเขต" ณ ห้องประชุมสำนักเขตสุขภาพที่ 10 ในวันที่ 2 สิงหาคม 2559 มีผลงานส่งประกวดรวมทั้งสิ้น 21 เรื่อง โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ส่งประกวดมากถึง 7 เรื่อง ได้รับรางวัล 2 เรื่อง

เนื่องจากดิฉันมีเป้าหมายเขียนบันทึกสื่อสารให้บุคลากรของหน่วยงานเข้าใจแนวคิดหลักการ วิธีการการจัดการความรู้ (KM) จึงขอขอสรุปประเด็นสั้นๆ แบบตีความจากข้อเสนอแนะของคณะกรรมการ รวมทั้งยกตัวอย่างเพิ่มเติมตามความเข้าใจดังนี้

ตัวอย่างที่ 4 ผู้ป่วย DM ที่การดำเนินของโรครุนแรงขึ้นจนต้องรับไว้รักษา

โครงการเดิม

นำเสนอโครงการ/งานวิจัยเกี่ยวกับบริการผู้ป่วย DM (เบาหวาน) ในคลินิกเบาหวาน ซึ่งมีรายงานทั้งผู้ป่วยที่มีอาการทุเลา และอาการรุนแรงมากขึ้น ในระดับที่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล

โครงการในรูปแบบ KM

จากโครงการเดิม หากนำเสนอในรูปแบบ KM แนะนำให้ทบทวนว่าปัญหาคืออะไร เกิดจากสาเหตุอะไร หารากเหง้า เอามาแกะ ทุกแง่ทุกมุม ใครทำอะไร step ไหน อย่างไร

การประยุกต์ใช้ในผู้ป่วยจิตเวช

ผู้ป่วยจิตเวชนั้น นอกจากจะวินิจฉัยแยกโรค โดยจิตแพทย์แล้ว ยังมีการจำแนกเป็นผู้ป่วย เป็นประเภทวิกฤต (Emergent) ประเภทเร่งด่วน (Urgent) ประเภทกึ่งเร่งด่วน (semi-urgent) และประเภทไม่เร่งด่วน (non-urgent) การจำแนกตามความรุนแรงมีวัตถุประสงค์เพื่อลำดับการดูแล กำหนดแผนการดูแลขั้นต่ำตามความต้องการการดูแลของผู้ป่วยจิตเวช ที่เหมาะสมกับระยะอาการของโรคเช่นเดียวกับฝ่ายกาย และยังมีการจำแนกมิติความสามารถในการดำรงชีวิตอิสระว่าสามารถมาก-น้อยต่างกันอีก 4 ระดับ ซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของงานจิตเวชอีกด้วย (จำแนกโดยพยาบาลจิตเวช)

ในโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์และโรงพยาบาลจิตเวชทั่วประเทศ เมื่อรับผู้ป่วยจิตเวชไว้รักษาในโรงพยาบาล จะจัดให้ผู้ป่วยรับบริการในหอผู้ป่วยที่สอดคล้องกับระยะอาการความรุนแรงของโรค

ภายหลังให้การรักษาพยาบาลระยะหนึ่งแล้ว ผู้ป่วยมีอาการทางจิตดีขึ้นหรือทุเลาลงก็ปรับลดระดับความรุนแรงลง แล้วย้ายไปเรื่อยๆ ตามความเหมาะสม เช่น ผู้ป่วยประเภทวิกฤต (Emergent) รับไว้รักษาในหอผู้ป่วยหนัก(ทางจิตเวช) เน้นให้การรักษาด้วยยาและทำหัตถการพิเศษเป็นหลัก เมื่อปรับลดระดับลงเป็นประเภทเร่งด่วนก็จะย้ายไปหอผู้ป่วยเร่งรัด 1 ผู้ป่วยจะได้รับการพักฟื้นจากการใช้ยา เมื่อปรับลดระดับลงเป็นประเภทกึ่งเร่งด่วนก็จะย้ายไปหอผู้ป่วยเร่งรัด 2 เพื่อรับการบำบัดแบบกลุ่มและเตรียมความพร้อมกลับบ้าน

แต่ในทางปฏิบัติ มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่รับไว้รักษาที่หอผู้ป่วยหนัก ย้ายไปหอผู้ป่วยเร่งรัด 1 หรือถึงหอผู้ป่วยเร่งรัด 2 แล้ว ผู้ป่วยมีอาการทางจิตกำเริบ ความรุนแรงเพิ่มขึ้น และย้ายกลับมาเริ่มต้นที่หอผู้ป่วยหนักใหม่อีกครั้ง ทำให้ผู้รับบริการเสียเวลา เสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น และเป็นการเพิ่มภาระงานของผู้ให้บริการโดยไม่จำเป็น

ประเด็นนี้ทีมสหวิชาชีพควรทำ Conference เพื่อทบทวนหาสาเหตุ เป็นรายบุคคล แล้วจึงวิเคราะห์ในภาพรวมเป็นรายไตรมาส ราย 6 เดือน หรือรายปี สาเหตุอาจเกิดจากการประเมินลดระดับความรุนแรงเร็วเกินไป อาการยังไม่เสถียร (stable) การย้ายหอผู้ป่วยเป็นการเปลี่ยนสิ่งแวดล้อม ผู้ป่วยปรับตัวไม่ได้ ญาติมาเยี่ยมแล้วนำปัญหาที่กระทบจิตใจผู้ป่วยมาพูดคุยในขณะที่ผู้ป่วยยังไม่พร้อม เป็นต้น

หากมองในแง่ดี มีผู้ป่วยอาการทางจิตกำเริบระหว่างรับการรักษาในโรงพยาบาลบ้างก็เป็นเรื่องดี เป็นการสะท้อนประสิทธิภาพของทีมจิตเวช เป็นโอกาสที่ทีมจิตเวชจะประเมินการรักษาพยาบาลของตนเอง ว่าข้อเท็จจริงยังมีผู้ป่วยที่อาการไม่เสถียรจำนวนหนึ่ง อาการทุเลาระยะหนึ่งแล้วพร้อมจะกำเริบขึ้นอีกหากมีสิ่งกระตุ้นแม้เพียงเล็กน้อย นำมาสู่การกำหนดแนวทางการรักษาพยาบาลที่เหมาะสมกับผู้ป่วยเหล่านี้ เพราะถ้ามีอาการกำเริบในชุมชนจะส่งผลกระทบต่อระบบการดูแลต่อเนื่องในชุมชน รับประกันไม่ได้ว่าผู้ป่วยจะอยู่ในชุมชนได้นานถึง 28 วันตามมาตรฐานที่กำนดไว้

ถ้าเป็นดังเช่นข้อเสนอ อนาคตอันใกล้นี้เราคงจะมีแนวทางการรักษาพยาบาลที่เหมาะสมกับ (1) ผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาในระยะยาว (2) ผู้ป่วยกลุ่มที่ตอบสนองต่อปัจจัยด้านลบ (3) ..

ดิฉันก็เขียนไปเรื่อย รอข้อเท็จจริงดีกว่านะคะ