มองกระบวนการนโยบายสาธารณะมิติสุขภาพ คานงัด...เปลี่ยนคุณภาพชีวิต

“ผมห่างหายจากชุมชน GotoKnow มานานระยะหนึ่งครับ กลับมาครั้งนี้ ผมตั้งใจและวางแผนใหม่ที่จะพยายามเข้ามาอัพโหลดข้อมูลการเขียนงาน ที่ผมได้ผลิตในระหว่างการทำงานปัจจุบัน สัปดาห์ละ 1 เรื่อง เป็นอย่างน้อย เพื่อถ่ายถอดความรู้ (จากที่ได้ไปรับฟัง/สัมภาษณ์/อ่านเพิ่มเติม) มานำเสนอเพื่อเป็นประโยชน์ต่อไปครับ สำหรับบันทึกนี้ ผมขอถ่ายทอดความรู้จากเวทีเสวนาในเรื่อง “นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ: ปรับเพื่อเปลี่ยนชีวิตประชาชนไทย" มานำเสนอ

“นโยบายสาธารณะ" ถือว่าเป็นคำสำคัญที่แยกออกจากกันไม่ได้ระหว่าง “การเมือง – การปกครอง" ประหนึ่งเสมือนว่า สองคำนี้มีอิทธิพลที่แทรกซึมอยู่ใน “นโยบายสาธารณะ" ไปโดยปริยาย…

เพราะหากลงไปที่เนื้อหาของความหมายแล้ว “นโยบายสาธารณะ" ก็คือ แนวทางกิจกรรม การกระทำ หรือการเลือกตัดสินใจของรัฐบาลด้วยการจัดทำโครงการ วิธีการบริหารหรือกระบวนการดำเนินงานให้บรรลุวัตถุประสงค์ในเรื่องใดเรื่องหนึ่งความต้องการของประชาชน ผู้ใช้บริการในแต่ละเรื่อ

ทว่า เมื่อรัฐบาลได้ทำการตัดสินใจและกำหนดนโยบายสาธารณะไว้ล่วงหน้า แล้วทางฟากประชาชนเองจะเข้าไปมีสิทธิมีเสียงใน “กระบวนการนโยบายสาธารณะ" ได้อย่างไร ?

นี่คือประเด็นที่ได้นำมาถกในเวทีเสวนาในงานประชุมวิชาการวิจัยระบบสุขภาพ ประจำปี 2557 “วิจัย…เปลี่ยนชีวิต" จัดโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ที่โฟกัสลงมาในมิติสุขภาพ เรื่อง “นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ: ปรับเพื่อเปลี่ยนชีวิตประชาชนไทย" เพื่อชี้ให้เห็นว่า “กระบวนการนโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ" จากภาคประชาชน มีความสำคัญเพียงใด

นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ สำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.) เกริ่นสะท้อนภาพสังคมไทยในยุคก่อนหน้านี้ว่า นักวิจัยต่างประเทศที่เคยมาศึกษากระบวนการทางการเมืองไทย ได้มองการเมืองการปกครองของไทยว่าเป็นแบบ “รัฐราชการ" เพราะกระบวนการตัดสินใจจะอยู่ภายใต้ระบบราชการหรือทหารเป็นสำคัญ ต่อมาในระยะหนึ่งพลังอำนาจจากภาคส่วนอื่นในสังคมเริ่มมีอำนาจต่อรองมากขึ้น

เช่น ภาคธุรกิจ ที่เข้ามามีส่วนในการกำหนดนโยบายเพื่อเพิ่มศักยภาพการแข่งขันทางการตลาด รวมทั้งภาคประชาชน ที่มีบทบาทในการลงมติต่อร่างรัฐธรรมนูญ เป็นต้น จนกระทั้งพัฒนาให้เห็นกระบวนการทางนโยบายที่หลากหลาย อาทิ การลงชื่อเสนอหรือคัดค้าน ถอดถอน แต่อย่างไรก็ตามรูปแบบนี้ก็ไม่ตอบสนองกับการมีส่วนร่วมของประชาชนมากนัก

อีกทั้งยังเกิดคำถามที่ว่า “กระบวนการแบบนี้ทำให้เราเห็นว่า ประชาธิปไตยแบบเดิมๆ ของเรา คือเลือกสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร (ส.ส.) เข้าสภา เสมือนถือตั๋วฟรีที่จะมีอำนาจไปตัดสินใจอะไรก็ได้เมื่อมีข้อเสนออย่างใดอย่างหนึ่งเข้ามา หรือนโยบายนี้ไม่พอใจก็ไม่ยกมือ ปล่อยทิ้งไปแล้วรอเลือกตั้งรัฐบาลใหม่อีก 4 ปี หากเป็นเช่นนี้ จะตอบโจทย์ความต้องการต่อนโยบายสาธารณะได้เพียงใด"

จึงไม่แปลกที่จะมีเสียงวิพากษ์วิจารณ์ ว่าประชาธิปไตยแบบที่เราเคยชิน เป็นผลผลิตหรือออกแบบประชาธิปไตยที่มาจากความคิดของคนในยุคศตวรรษที่ 19 คือเลือกผู้แทนเข้ามาแล้วก็จบ !!

นพ.โกมาตร มองว่า ตราบใดที่เราถ้ายังไม่สร้างวัฒนธรรมประชาธิปไตยในชีวิตของผู้คนในการมีปฏิสัมพันธ์กัน พูดคุยแลกเปลี่ยนความเห็นอย่างมีเหตุและผล กระนั้นกระบวนการนโยบายสาธารณะก็ยากจะเข้มแข็ง

“ผมมีโอกาสติดตามกระบวนการสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ สะท้อนให้เห็นว่ากระบวนการขับเคลื่อนนั้นมีรูปแบบที่เห็นได้ว่าภาคประชาชนระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่สามารถทำกันเองได้ หรือเรียกกันว่า “สมัชชาสุขภาพพื้นที่" ซึ่งมีกระบวนการร่วมเสนอประเด็นปัญหา นำเสนอต่อสมัชชาระดับชาติ จากนั้นเสนอเข้าคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เมื่อมติผ่านก็นำเสนอเข้าสู่คณะรัฐมนตรี เพื่อมีข้อกำหนดให้หน่วยงานรัฐที่เกี่ยวข้องไปดำเนินการตามข้อเสนอ นี่คือ… “นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ" ที่ผ่านกระบวนการสมัชชา ซึ่งแต่เดิมประเทศไทยไม่มีกลไกนี้"

ยกตัวอย่าง กรณีศึกษาที่เป็นกระบวนการตัดสินใจจากการขับเคลื่อนมติสมัชชา เรื่องแร่ใยหิน ที่มีการวิจัยถึงผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชน สู่การขับเคลื่อนเป็นมติสมัชชาสุขภาพ เพื่อการผลักดันนโยบายสาธารณะด้านสุขภาพอย่างมีส่วนร่วม ทำให้บริษัทเอกชนดำเนินการตามโดยการเปลี่ยนกระบวนการผลิตหรือไม่นำเข้าวัสดุที่ผสมแร่ใยหิน

ฉะนั้น ชี้ให้เห็นว่า กระบวนการสมัชชาสุขภาพ นับเป็นโมเดลของ “กระบวนการนโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ" มีส่วนสำคัญในการผลักดันนโยบายมากขึ้น และเป็นเวทีของการถกแถลง เสนอ ชี้แจง เพื่อหาฉันทามติให้ออกมาในตอนท้าย

ทางด้านในมุมของ ดร.เดชรัต สุขกำเนิด มูลนิธินโยบายสุขภาวะ นำเสนอว่า ที่ผ่านมากระบวนการทางนโยบายของบ้านเราจะแยกเป็นส่วนๆ เช่น กระทรวงคมนาคม ก็ออกแบบพัฒนาเส้นทางการเดินทาง กระทรวงพลังงาน ออกแบบระบบน้ำมันปิโตรเลียม

“ผมเชื่อว่าในทุกๆ โครงการพัฒนาย่อมส่งผลกระทบทั้งเชิงบวกและเชิงลบต่อเรื่องสุขภาพ ขณะที่กระทรวงสาธารณสุข ก็ไม่ได้ทำอะไรกับสิ่งที่เกิดขึ้นจากการพัฒนาที่เป็นผลกระทบทางสุขภาพ"

เมื่อ 13 ปีที่แล้ว ทางสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้มอบหมายให้ช่วยทำการศึกษาในเรื่อง “การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ" (Health Impact Assessment – HIA) จึงเป็นที่มาของการกำหนดนโยบายสาธารณะด้านสุขภาพและมีความพยายามที่จะผลักดันข้อเสนอในเรื่องผลกระทบทางด้านสุขภาพ แทรกซึมเข้าไปในทุกขั้นตอนก่อนจะมีการกำหนดนโยบายที่โครงการที่เป็นของรัฐและเอกชน เพราะที่ผ่านมากระบวนการทางนโยบายต่างคนต่างทำ ประเด็นทางด้านสุขภาพจึงถูกเพิกเฉย

“ซึ่งผลจากขับเคลื่อนนโยบาย HIA ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจในเชิงนโยบาย บางโครงการต้องเลื่อนออกไป หรือยกเลิกก็มี ฉะนั้น การทำเรื่อง HIA เป็นกระบวนการที่ทำให้เกิด 2 ความคิดมาต่อสู้กัน แต่ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นความขัดแย้ง เพียงแต่เป็นกระบวนการสาธารณะที่มีผลต่อนโยบาย เพื่อกลั่นกรองว่าแนวทางไหนเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด" ดร.เดชรัต กล่าว

ในต่างประเทศบางประเทศผู้กำหนดนโยบายให้ความสำคัญกับการทำ HIA อย่างเข้มข้น สาเหตุที่เป็นเช่นนี้ ไม่ใช่เพราะจะกลัวถูกนักวิชาการหรือชาวบ้านคัดค้านเพียงเท่านั้น แต่นั่นเป็นเพราะเมื่อใช้อำนาจในการตัดสินใจไปแล้ว จะต้องมีส่วนในการรับผิดชอบต่อนโยบาย จึงต้องทำ HIA เพื่อป้องกันการถูกฟ้องร้อง

“ในบ้านเราสังเกตได้ว่าถ้ามีการทำที่ผิดพลาดจากนโยบายสาธารณะ เราไม่ค่อยได้เห็นผู้บริหารหรือนักการเมืองหรือข้าราชการ ออกมาขอโทษหรือลาออก" ดร.เดชรัต กล่าว

นพ.ศราวุธ สันตินันตรักษ์ องค์การบริหารส่วนจังหวัดหนองบัวลำภูกล่าวว่า ลักษณะโครงสร้าง ระบบบริหารจัดการของบ้านเราที่ผ่านมาจะรวมอำนาจไว้ที่ส่วนกลาง นโยบายทางด้านสาธารณสุขของประเทศจึงถูกกำหนดมาจากข้างบนลงมาข้างล่าง

“ถามว่าดีหรือไม่นั้น คนคิดนโยบายก็ต้องบอกว่าดี เพราะก่อนกำหนดเป็นนโยบาย มีนักวิชาการเก่งๆ มีคนพื้นที่มานั่งคุย ก่อนกลั่นกรองมาเป็นนโยบายระดับชาติให้ท้องถิ่น แต่ก็ต้องถามกลับต่อไปว่า…แล้วหน่วยงานที่เป็นกลไกระดับพื้นที่รับลูกด้วยหรือไม่ ตรงนี้เป็นคำถามที่สำคัญ"นพ.ศราวุธ มองว่า กระบวนการสมัชชาสุขภาพ ถือเป็นกระบวนการมีส่วนร่วมของการกำหนดนโยบายสาธารณะด้านสุขภาพที่สำคัญ เป็นความพยายามในการสร้างโมเดลของการมีส่วนร่วมจากระดับพื้นที่ จากภาคีเครือข่ายทั้งหลาย มาสังเคราะห์ประเด็นปัญหา จนเกิดมติสมัชชาระดับพื้นที่ เสนอต่อ ครม. เพื่อนำไปสู่แนวทางการปฏิบัติในระดับท้องถิ่นต่อไป

เช่น สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ได้รับมติเรื่อง “ความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสุขภาพของคนพิการ"ซึ่งเกิดจากปัญหาที่เกิดขึ้นจริงของพื้นที่นำไปสู่การผลักดันให้เร่งรัดการดำเนินงานให้เกิดเป็นรูปธรรมและสามารถนำไปสู่การปฏิบัติได้จริง ประเด็นเหล่านี้จะต้องช่วยกันขับเคลื่อนตั้งแต่ระดับพื้นที่ เพื่อแก้ไขในระดับนโยบาย

“กระบวนการนโยบายสาธารณะขับเคลื่อนไม่ได้ หากไม่สร้างความเป็นเจ้าของจากข้างล่าง"

ขณะเดียวกัน นพ.ศราวุธ ยังได้ยกตัวอย่างเสนอถึงภาครัฐหรือผู้กำหนดนโยบายให้มีความยืดหยุ่นด้วยว่า อย่างงานเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพในพื้นที่ เช่น การกำหนดให้พื้นที่มีบุคลากรที่เป็นนักส่งเสริมสุขภาพ ทางรัฐ ก็จะต้องหาคนที่มีตำแหน่งเชี่ยวชาญมาทำงานในเรื่องดังกล่าว ต้องผ่านการสอบคัดเลือก

“เราจะต้องเปลี่ยนแนวคิดใหม่ เช่นว่า “นักส่งเสริมสุขภาพ" ไม่จำเป็นต้องมีตำแหน่งหน้าที่การงานที่มาจากส่วนกลางเท่านั้น แต่สามารถสร้างนักส่งเสริมสุขภาพจากพื้นที่ได้ ถือเป็นการสร้างความเป็นเจ้าของที่มาจากพื้นที่เองและนี่ก็จะเป็นการส่งเสริมบทบาทของประชาชนในพื้นที่ให้เข้ามามีส่วนร่วมอย่างแท้จริง ซึ่งสำคัญมาก เพราะต่อให้นโยบายจะดีแค่ไหนแต่หากขาดการมีส่วนร่วมจากประชาชนระดับพื้นที่ปัญหาอาจไม่ได้รับการแก้ไขหรือแก้ไม่ถูกจุด"

เชื่อว่าหากประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายสาธารณะอย่างเข้มแข็ง จะเป็นคานงัดทำให้เกิดนโยบายที่มีผลกระทบที่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงชีวิตในทิศทางที่เหมาะสมได้เป็นอย่างดี