ขั้นเตรียมการ

- จัดทำโครงการและขออนุมัติดำเนินการ

- ติดต่อประสานงานวิทยากรและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

- จัดเตรียมเอกสารประกอบการประชุม /อบรม

- ทำหนังสือประสานศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติเพื่อขอรับการสนับสนุนคู่มือ

ขั้นดำเนินการ

1. จัดอบรมเพื่อเพิ่มพูนความรู้และทักษะการดูแลผู้พิการทางการเคลื่อนไหวแก่บุคลากรสาธารณสุข  และผู้เกี่ยวข้องทั้งเครือข่าย  การบรรยายความรู้ทางวิชาการ  รอบรู้เรื่องคนพิการ   เนื้อหาครอบคลุมประเด็น

-    สถานการณ์คนพิการ

-          รู้จักคนพิการ                                                   

-          กฏหมายที่เกี่ยวข้องกับผู้พิการ

-          หน่วยงานที่ให้บริการผู้พิการ      

-     การ ฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์สำหรับผู้พิการทางการเคลื่อนไหว -     บทบาทของทีม  และเครือข่าย

2.   การจัดอบรม  หมอในบ้าน อาสาสมัครสาธารณสุข  ผู้ดูแลคนพิการในครอบครัว (CARE GIVER)  เนื้อหาครอบคลุมประเด็น

-     สถานการณ์คนพิการ     

-     รู้จักคนพิการ

-          การ ฟื้นฟูสมรรถภาพสำหรับผู้พิการทางการเคลื่อนไหวโดยชุมชน

-          การดูแลผู้พิการทางการเคลื่อนไหวทางด้านจิตใจ

-          บทบาทของชุมชนและครอบครัว

-          แนวทางการใช้กระเป๋าแห่งการเรียนรู้   ”กระเป๋าสานฝัน  ปันความรู้สู่ผู้พิการทางการเคลื่อนไหว 

3.       จัดนิทรรศการวิชาการจำนวน 3 เรื่อง

-     สมุนไพร  วิถีไทยพื้นบ้าน   การนวดเพื่อสุขภาพ

-          ระบบการติดตามเยี่ยมบ้านผู้พิการทางการเคลื่อนไหวแบบครบวงจร

-          หลากหลายอาชีพ วิธีการเพิ่มรายได้สำหรับผู้พิการทางการ             

4.    กิจกรรมเยี่ยมบ้านผู้พิการทางการเคลื่อนไหวในเขตเทศบาล             โดยทีมสหสาขาประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล   นักกายภาพบำบัด เจ้าหน้าที่พัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ อาสาสมัครสาธารณสุขและแกนนำชุมชน  โดยมีขั้นตอนการดำเนินงานดังนี้

ระยะที่ 1 ระยะเตรียมการ (PLAN)

-          จัดโครงสร้างทีมทำงาน เครือข่ายบริการ และจัดทำแผนผังพื้นที่รับผิดชอบ (Mapping) โดยกำหนดผู้รับผิดชอบให้ชัดเจน เพื่อการเชื่อมโยงและประสานงานอย่างมีระบบ

-          กำหนดกลุ่มเป้าหมายและกำหนดวัน เวลาในการดูแลเยี่ยมบ้าน

-          จัดทำทะเบียน เวชระเบียนประจำบ้าน แฟ้มครอบครัว  ติดสัญญลักษณ์สีแฟ้มครอบครัวที่มีผู้พิการด้วยแถบสีเหลือง 

-          จัดทำแนวทางปฏิบัติในการให้การดูแลผู้พิการทางการเคลื่อนไหวของเครือข่ายบริการโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช

-          จัดทำแบบประเมินผู้พิการและแบบสำรวจความพึงพอใจ 

ระยะที่ 2 ระยะดำเนินการ (DO)

ในเขตเทศบาล

 -          ประชุมเตรียมความพร้อมเจ้าหน้าที่ ศึกษาปัญหากลุ่มเป้าหมายก่อนการเยี่ยมบ้าน

-          ออกเยี่ยมผู้ป่วยตามแนวทางปฏิบัติร่วมกับแกนนำในชุมชนโดยมี เครื่องมือคือกระเป๋าแห่งการเรียนรู้   ”กระเป๋าสานฝัน  ปันความรู้สู่ผู้พิการทางการเคลื่อนไหว                                                     

-          สำรวจความต้องการทางด้านร่างกายและจิตใจ  โดยใช้แบบประเมินความเครียด  และแบบสำรวจของหน่วยงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

-          ปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตามแผนการรักษา และความจำเป็นของผู้พิการในแต่ละราย

-          การออกปฏิบัติงานสำรวจ/ค้นหาผู้พิการรายใหม่ในชุมชนและให้บริการและการช่วยเหลือเบื้องต้น และทำแฟ้มประวัติรับไว้ที่ศูนย์สุขภาพดีเริ่มที่บ้านสำหรับการดูแลต่อเนื่องต่อไป

นอกเขตเทศบาล -          ใช้ระบบส่งต่อ ประสานงานผ่านเครือข่ายบริการในพื้นที่รับผิดชอบ     โดยเจ้าหน้าที่ที่ได้รับการอบรมให้บริการตามแนวทางที่กำหนดร่วมกัน                           

  ระยะที่ 3  ระยะหลังดำเนินการ (Check / ACT)

-          ทีมสุขภาพร่วมทำ Post Conference

-          บันทึกกิจกรรมการรักษาพยาบาล การให้สุขศึกษา การให้คำปรึกษาการแก้ไขปัญหาและวางแผนการช่วยเหลือในครั้งต่อไปในแฟ้มประวัติของผู้พิการ กรณีพบปัญหาประสานงานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

-          ทบทวนกิจกรรมที่ได้ปฏิบัติ สรุปปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินงาน เพื่อพัฒนาปรับปรุงต่อไป      

ขั้นประเมินผล  ตัวชี้วัดผลสัมฤทธิ์ของโครงการ

ตัวชี้วัดผลผลิต( out put)

1. มีเครือข่ายระบบบริการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการทางการเคลื่อนไหวเชื่อมโยงแบบ ครบวงจร

2. บุคลากรกลุ่มเป้าหมายผ่านการอบรมมากกว่าร้อยละ 80

ตัวชี้วัดผลผลิต( out come)

1.  ผู้เข้ารับการอบรมมีทักษะและสามารถดูแลผู้พิการทางการเคลื่อนไหวได้ถูกต้อง

2. ผู้พิการทางการเคลื่อนไหวในเขตเทศบาลได้รับการเยี่ยมบ้านมากกว่าร้อยละ 80

3. ความพึงพอใจของผู้รับบริการมากกว่าร้อยละ80