The clinical Reasoning in Occupational therapy

"The clinical Reasoning in Occupational therapy" สรุปกระบวนการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด ในผู้รับบริการโรคหลอดเลือดสมองที่ต้องการเพิ่ม hand function เพื่อกลับไปทำงาน

The clinical Reasoning in Occupational therapy 

กรณีศึกษา:          
       ผู้รับบริการชื่อ นาย W (นามสมมติ) อายุ 47 ปี เริ่มมีอาการเดือนมีนาคม 2556 คือรู้สึกปวดหัวและรู้สึกอ่อนแรงร่างกายซีกขวาจนล้มลงไป แต่หัวไม่กระแทกพื้น ญาตินำส่งโรงพยาบาล ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง หลังจากนั้นมีอาการอ่อนแรงร่างกายซีกขวา มีอาการเกร็งที่แขนขวา ไม่สามารถเคลื่อนไหวแขนและมือขวาได้อย่างคล่องแคล่วและราบเรียบ มีปัญหาเรื่องการทรงตัวทั้งในท่านั่งและยืน ซึ่งปัญหาส่วนใหญ่ที่พบจะเป็นความบกพร่องในเรื่องการเคลื่อนไหว โดยปัญหาเหล่านี้เองส่งผลกระทบต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตของผู้รับบริการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการกลับไปทำงาน ซึ่งเป็นความต้องการสูงสุดของผู้รับบริการ

 

Occupational Profile

 

เนื้อหาของการให้เหตุผลทางคลินิก และการสรุปภาพรวมทั้งหมดของผู้รับบริการ สามารถติดตามได้ที่นี่ค่ะ

 http://www.gotoknow.org/posts/542227 

 

Need of client

Narrative reasoning:

"อยากฝึกที่นี่เพราะอยากหายไวๆ อยากจะกลับไปดูแลร้านของชำ เนี่ยผมก็ปิดร้านเอาไว้เฉยๆ"
แปลความ: ต้องการกลับไปใช้งานมือให้คล่องแคล่วดังเดิม >> Return to work
 

The integrative reasoning หมายถึง การให้เหตุผลแบบบูรนาการ ประกอบด้วยการให้เหตุผลทางคลินิกหลายแบบ ดังนี้
1.  Scientific reasoning: การให้เหตุผลเชิงวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนกระบวนการรักษาทางกิจกรรมบำบัด ในที่นี้ได้นำเทคนิคที่ใช้จริงในคลินิก คือ CIMT
>> Constraint-induced movement therapy for the upper paretic limb in acuteor sub-acute stroke: a systematic review (Nijland, 2011)

                      
         

          เป็นเทคนิคที่ใช้ในการฝึก hand function ในคลินิกกันอย่างแพร่หลาย เน้นให้มีการฝึกในมือข้างที่อ่อนแรงโดยเฉพาะและมีการจำกัดมือข้างดีไว้ไม่ให้เคลื่อนไหว โดยมีหลักการสำคัญสามข้อดังนี้
1.  การฝึกกิจกรรมซ้ำๆ
2.  เน้นให้ฝึกมือข้างเสียโดยเฉพาะ
3.  กิจกรรมที่ฝึก ควรเป็นกิจกรรมที่สอดคล้องกับบริบทชีวิตจริงของผู้รับบริการ
             สำหรับเทคนิคนี้ ดิฉันได้นำมาใช้กับคุณ ว. โดยเน้นฝึกมือข้างขวา ใช้เวลาในการฝึกประมาณ 1 ชั่วโมงต่อวัน และให้ home program กลับไปฝึกในช่วงเย็นอีกด้วย กิจกรรมที่ให้ส่วนใหญ่จะเป็นกิจกรรมที่ฝึกความคล่องแคล่วในการใช้งานมือขวา อุปกรณ์ที่ใช้ในการฝึกจึงเป็นอุปกรณ์ชิ้นเล็กๆ แต่ก็ยังคงมือการฝึก hand prehension ในรูปแบบต่างๆควบคู่ไปด้วย เพื่อให้สามารถใช้งานมือในการทำกิจวัตรประจำวันได้ทุกรูปแบบ
ตัวอย่างกิจกรรมในคลินิกที่ใช้
-  peg board ขนาดเล็ก 100 ชิ้น
-  นำเครื่องมือประเมินมาฝึก เช่น Groove pegboard, Purdue pegboard
-  กรวยเสียบหลักสูง
-  ลูกกลมเสียบหลักสูง
-  ฝึก single curve, double curve
-  หยิบลูกเทนนิสใส่ตะกร้าสูง
   
>> Return to work in stroke patients (Treger, Shames, Giaquinto, and Ring, 2007)
          สำหรับงานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยที่กล่าวถึงการกลับไปประกอบอาชีพในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การที่จะกลับไปประกอบอาชีพได้นั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุ ความรุนแรงของโรคที่เกิดขึ้น รวมถึงความบกพร่องด้านสติปัญญา ซึ่งแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล
          การกลับไปประกอบอาชีพนั้น (Return to work) ถือเป็นอีกปัจจัยสำคัญในกระบวนการฟื้นฟู เพราะเป็นการส่งเสริมให้ผู้ป่วยกลับไปอยู่ในสังคม สามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตอย่างมีความสุข มีรายได้เลี้ยงดูตนเองได้อย่างอิสระ นอกจากนี้ยังเป็นการเพิ่ม self-image, well-being และ life satisfaction อีกด้วย
 
2.  Pragmatic reasoning: การให้เหตุผลเชิงปฏิบัติ สอดคล้องกับปัจจุบันมากที่สุด (dilemma) ประกอบด้วยกระบวนการย่อยๆ 3 ข้อคือ
1) >> Procedural reasoning: การให้เหตุผลเชิงกระบวนการ ในที่นี้หมายถึงกระบวนการรักษาทางกิจกรรมบำบัดที่ให้กับผู้รับบริการ เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพให้กลับไปทำงานได้
กระบวนการรักษา
-  ฝึก hand function โดยผ่านกิจกรรมที่มีเป้าหมายร่วมกับ CIMT ใช้เวลาฝึกประมาณ 1 ชั่วโมง
-  ฝึก hand function ด้วยกิจกรรม bilateral activity ที่เป็นกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เช่น เช่นโต๊ะ, พับผ้า, ฝึก ADL เป็นต้น

2) >> Interactive reasoning: การให้เหตุผลเชิงปฏิสัมพันธ์ หมายถึงการสื่อสารระหว่างผู้บำบัดและผู้รับบริการที่เกิดขึ้นขณะให้การรักษาทางกิจกรรมบำบัด ตั้งแต่การประเมินจนถึงการบอกความก้าวหน้าของการรักษา ตัวอย่างการปฏิสัมพันธ์ที่เกิดขึ้น เช่น

การแนะนำตัวและบอกวัตถุประสงค์
OT: “ดิฉันเป็นนักศึกษากิจกรรมบำบัด มหิดล จะมาช่วยดูแลคุณวอในการฝึกทางกิจกรรมบำบัดเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย ให้สามารถกลับไปทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เป็นเวลา 2 สัปดาห์”

การทำความเข้าใจโรคหลอดเลือดสมอง
Client: “อีกนานไหมกว่าผมจะหาย จะกลับไปทำงานได้เหมือนเดิม”
OT: “ก่อนอื่นต้องมาทำความเข้าใจตัวโรคก่อนนะคะ โรคหลอดเลือดสมองหรือโรคอัมพาตครึ่งซีกคือ… การดำเนินไปของโรคคือ…”

กิจกรรมที่ฝึก
Client: “ฝึกอันนี้ไปผมได้อะไรครับ”
OT: “กิจกรรมนี้คือ กิจกรรมโยนบอล มีวัตถุประสงค์เพื่อฝึกการทรงตัวค่ะ”

3) >> Conditional reasoning: การให้เหตุผลเชิงเงื่อนไข หรือเงื่อนไขในการฝึกนั้นเอง ประกอบด้วย
-   ฝึกกิจกรรมบำบัดที่ ศวฟ. 2 ชั่วโมงต่อวัน 5 วันต่อสัปดาห์
-   ต้องนำกิจกรรมการฝึก (home program) ไปฝึกเองที่บ้านอย่างต่อเนื่อง
-   ไม่ฝึกอย่างหักโหม ให้มีช่วงเวลาที่พักระหว่างการฝึก
 
3.  Narrative reasoning: การให้เหตุผลเชิงพรรณนา ในที่นี้คือความก้าวหน้าในการรักษา โดยผู้รับบริการเป็นผู้ตอบสนองด้วยตนเอง ดังนี้
Progression
"ที่นี่อุปกรณ์มีฝึกมือเยอะดี จะได้ใช้งานมือได้ ชอบฝึกที่นี่ผมรู้สึกว่าหลังจากฝึกใช้มือได้ดีขึ้นเรื่อยๆเดี๋ยวนี้ผมก็กินข้าวได้แล้ว…"

ความรู้ที่ผู้รับบริการนำไปใช้
“ก็ฝึกตักข้าวกิน ยกแขน ดัดมือดัดนิ้ว นั่งท้าวแขน แล้วก็เดินตอนเย็นๆ”
แปลความ: ฝึกใช้มือและแขนข้างขวาในการทำ ADL, Exercise, RIP เทคนิคลดเกร็ง

“ผมอยู่หอ ผมก็ฝึกหยิบของชิ้นเล็กๆ”
แปลความ: รู้จักการ grad activity ฝึกโดยใช้อุปกรณ์ขนาดเล็กลงเรื่อยๆ (ฝึก fine motor & dexterity)

สรุปความก้าวหน้าในการรักษาภายใน 2 สัปดาห์

> Hand Function ดังนี้
-   สามารถเอื้อม กำ นำ ปล่อยวัตถุได้เอง
-   ทำ hand prehension ได้ทุกแบบ
-   สามารถใช้งานมือในการหยิบ peg ขนาดเล็กได้
-   ยังขาดความคล่องแคล่วในการใช้งานมือ
> Synergy pattern turn to Isolated movement
> ยังไม่ได้กลับไปประกอบอาชีพเดิม (เนื่องจากดิฉันหมดช่วงเวลาในการฝึกก่อน แต่ผู้รับบริการยังไม่ D/C คาดว่าน่าจะกลับไปประกอบอาชีพได้ เนื่องจากอายุน้อย มีความพยายามในการฝึก ไม่มีปัญหาด้านสติปัญญาหรือการสื่อสาร รวมทั้งมี recovery ดีและเร็ว)

 
RHUMBA & SMART
          การบันทึกการรักษาทางกิจกรรมบำบัด ภายใต้การให้เหตุผลทางคลินิกแบบมีผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง (Client centered Clinical Reasoning) ในที่นี้ดิฉันจึงขอนำข้อมูลของคุณ ว. มาบันทึกการรักษาทางกิจกรรมบำบัด โดยบันทั้งทั้งแบบ RHUMBA และ SMART ค่ะ
1.   RHUMBA
R = relevant/relate : มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องที่ทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมได้ คือ
-  Neuromusculoskeletal component (muscle tone, strength)
-  Motor component (motor control, dexterity)
H = how long : ใช้ระยะเวลาในการให้บริการทางกิจกรรมบำบัด 3 เดือน
U = understandable : ผู้รับบริการเข้าใจบทบาทของนักกิจกรรมบำบัด รวมถึงกระบวนการฝึกเพื่อฟื้นฟูความสามารถ ซึ่งผู้รับบริการสามารถนำไปทำเป็น home program ได้ด้วยตนเอง
M = measurable : จากการประเมินดูความก้าวหน้าในการรักษา พบว่าผู้รับบริการสามารถใช้งานมือและแขนขวาได้คล่องแคล่ว ราบเรียบขึ้น โดยสามารถหยิบ peg ขนาดเล็กได้มั่นคง และคะแนนจากการประเมินด้วย Jebsen’s hand function test เพิ่มขึ้นทุกๆสัปดาห์
B = behavior : ผู้รับบริการมีพฤติกรรมที่ดี ตั้งใจฝึก ไม่มีพฤติกรรมก้าวร้าว
A = achievable : สามารถใช้งานมือและแขนขวาได้คล่องแคล่ว ราบเรียบขึ้น โดยสามารถหยิบ peg ขนาดเล็กได้มั่นคง และทำกิจกรรมในชีวิตได้อย่างอิสระ
 
2.   SMART
S = significant : จากการเก็บข้อมูล 1 ครั้ง/สัปดาห์ ตลอดระยะเวลา 4 สัปดาห์ พบว่า คะแนนจากการประเมินด้วย Jebsen’s hand function test เพิ่มขึ้นทุกๆสัปดาห์ และสามารถใช้งานมือและแขนขวาได้คล่องแคล่ว ราบเรียบขึ้น
M = measurable : ประเมินดูความก้าวหน้าในการรักษาโดย ประเมินการทำงานและความคล่องแคล่วในการใช้มือและนิ้วข้างขวา และวัดคะแนนจาก Jebsen’s hand function test
A = achievable : สามารถใช้งานมือและแขนขวาได้คล่องแคล่ว ราบเรียบขึ้น โดยสามารถหยิบ peg ขนาดเล็กได้มั่นคง และทำกิจกรรมในชีวิตได้อย่างอิสระ
R = relate : ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง คือ
 -  Neuromusculoskeletal component (muscle tone, strength)
-  Motor component (motor control, dexterity)
T = time limited : ใช้ระยะเวลาในการให้บริการทางกิจกรรมบำบัด 3 เดือน
 
          นอกจากนี้ยังมีการบันทึกการรักษาทางกิจกรรมบำบัดแบบอื่นๆอีก เช่น FEAST และ ABCD ท่านผู้อ่านสามารถติดตามเพิ่มเติมได้ที่ http://www.gotoknow.org/posts/543325

                                                                                              ขอบคุณค่ะ.