การบริการเยี่ยมบ้านที่มีโรงพยาบาลเป็นฐาน
(Hospital – based Home Health Care)
   การบริการสุขภาพที่บ้านไม่ใช่บริการเฉพาะที่บ้านเท่านั้น  แต่จะเริ่มต้นตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล  ซึ่งศูนย์สุขภาพดีที่บ้านของโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราชมีวิธีการดำเนินงานดังนี้
ด้านการบริหาร : ระยะเตรียมการ
 1) กำหนดโครงสร้างทีมสุขภาพ แต่งตั้งคณะกรรมการเครือข่ายเยี่ยมบ้านแบบสหสาขาวิชาชีพและจัดตั้งศูนย์สุขภาพดีที่บ้าน กลุ่มงานเวชกรรมสังคม เป็นศูนย์ประสานงานของเครือข่าย  กำหนดระบบบริหารจัดการ
 2) การวางแผน กำหนดกลุ่มเป้าหมายและกระบวนการ/แนวทางปฏิบัติร่วมกันตามมาตรฐานวิชาชีพ จัดทำทะเบียน แฟ้มครอบครัว แบบฟอร์มการบันทึกข้อมูล  โดยศูนย์ฯ ประสานงานทีมสุขภาพผู้เกี่ยวข้อง ประชุมระดมสมอง  ร่วมคิด  ร่วมวางแผนและพัฒนาคุณภาพงานเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่องโดยมีวาระประชุม3เดือน/ครั้ง  
 3) การประสานงาน   ประสานความร่วมมือเครือข่ายสุขภาพและผู้เกี่ยวข้องทั้งในและนอกโรงพยาบาล  ทั้งภาครัฐ/เอกชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และชุมชน
4) การนิเทศงาน นิเทศงานเครือข่ายโดยใช้คู่มือ HCA
 ทีมงานสุขภาพประกอบด้วย
1. แพทย์
2. พยาบาลวิชาชีพ
3. นักกายภาพบำบัด  นักกิจกรรมบำบัด
4. เภสัชกร
5. พยาบาลจิตเวช
6. นักโภชนาการ
7. เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
ด้านบริการ : ระยะดำเนินการ  ให้บริการเยี่ยมที่หอผู้ป่วย  เยี่ยมที่บ้านและเยี่ยมทางโทรศัพท์ โดยกระบวนการเยี่ยมบ้านแบ่งเป็น 3 ขั้นตอนดังนี้ 
   ขั้นตอนที่1 ระยะก่อนเยี่ยมบ้าน เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนจำหน่าย โดยใช้ระบบ  D - METHOD นัดหมายการเยี่ยมบ้านโดยพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย วางแผนการเยี่ยม/ประชุมเตรียมความพร้อม (Pre - conference) ศึกษาปัญหาผู้ป่วยก่อนเยี่ยมบ้าน เตรียมความพร้อมกระเป๋าเยี่ยมบ้านและอุปกรณ์ตามมาตรฐานที่กำหนด      
   ขั้นตอนที่ 2 ระยะเยี่ยมบ้าน ให้บริการเยี่ยมบ้านแบบองค์รวม  โดยใช้แฟ้มสุขภาพครอบครัว ครอบคลุมตามหลัก IN HOME SSS  ให้บริการทำหัตถการตามหลักการป้องกันการติดเชื้อ  เน้นให้ผู้ป่วยและญาติมั่นใจในการดูแลสุขภาพตนเองและมีระบบโทรศัพท์ที่ผู้ป่วยและญาติสามารถติดต่อได้เมื่อมีปัญหา
   ขั้นตอนที่ 3 ระยะหลังเยี่ยม ร่วมอภิปรายปัญหาผู้ป่วย (Post conference) ประเมินสภาพปัญหาของผู้ป่วยและครอบครัว  วางแผนการเยี่ยมครั้งต่อไป  บันทึกข้อมูลในแฟ้มครอบครัว และโปรแกรมคอมพิวเตอร์ WINTHO
ด้านวิชาการ
1) จัดอบรม พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ทั้งเครือข่าย และแกนนำสุขภาพใน   ชุมชนในโครงการการพัฒนาศักยภาพการพยาบาลครอบครัว และโครงการอาสาสมัครติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยหลังการรักษาพยาบาล
2) สาธิต การใส่สายสวนปัสสาวะและสายสวนกระเพาะอาหารแก่เครือข่ายสุขภาพ
3) ประชุมวิชาการ Case conference โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 3  เดือน/ ครั้งและมีการแลกเปลี่นยเรียนรู้ระบบงานเยี่ยมบ้านกับเครือข่าย 
การประเมินผล  ประเมินจากความพึงพอใจของผู้ให้บริการและผู้รับบริการ  ภาวะสุขภาพ  ความสามารถในการดูแลตนเอง  และการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ  รวมทั้งการประเมินผลคุณภาพการบริการ