การพัฒนาแบบประเมินภาวะถอนพิษสุรา (Prasri Alcohol Withdrawal Scale: PAWS) โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์

ชื่อเรื่อง: การพัฒนาแบบประเมินภาวะถอนพิษสุราโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์  

เจ้าของผลงาน: อัครเดช กลิ่นพิบูลย์

หน่วยงาน: โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ กรมสุขภาพจิต

ปีที่ดำเนินการ: ปี พ.ศ. 2554

บทคัดย่อ

              แบบประเมินภาวะถอนพิษสุรา เป็นเครื่องมือสำคัญในการประเมินและติดตามความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุรา การวิจัยครั้งนี้เป็นการศึกษาเพื่อพัฒนาแบบประเมินความรุนแรงภาวะถอนพิษสุรา โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์และประเมินผลการนำแบบประเมินไปใช้ กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยจิตเวชในหอผู้ป่วยจิตเวชชาย 3 โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคพิษสุราเนื่องจากมีอาการถอนพิษสุรา จำนวน 85 คน จิตแพทย์ 3 คนและพยาบาลจิตเวช 12 คนที่ให้บริการในหอผู้ป่วยจิตเวชชาย 3 โรงพยาบาบาลพระศรีมหาโพธิ์ ดำเนินการวิจัยตามขั้นตอนการวิจัยและพัฒนานวัตกรรมองค์ความรู้และเทคโนโลยีด้านสุขภาพจิตของกรมสุขภาพจิต (2550) ซึ่งประกอบด้วย 7 ขั้นตอน คือ1) การวิเคราะห์ความต้องการ/ความจำเป็นในการพัฒนา 2) การกำหนดกรอบแนวคิด 3) การออกแบบและจัดทำต้นร่าง 4) การตรวจสอบคุณภาพทางวิชาการ 5) การทดลองใช้ในระบบ 6) การขยายผล 7) การประเมินผลและพัฒนาต่อเนื่อง รวบรวมข้อมูลโดยใช้แบบประเมินภาวะถอนพิษสุราโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ ที่ได้จากการพัฒนาและแบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลและความพึงพอใจต่อการใช้แบบประเมิน วิเคราะห์โดยใช้สถิติเชิงพรรณนา

ผลการวิจัย พบว่า

1.  ได้แบบประเมินภาวะถอนพิษสุราโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ (Prasri Alcohol Withdrawal Scale: PAWS) มีลักษณะเป็นแบบประเมินที่ใช้กระดาษแผ่นเดียวแบ่งเป็นช่องคล้ายฟอร์มปรอท (graphic sheet)  สามารถใช้ประเมินติดต่อกันได้ 4 วัน

2.  บุคลากรสามารถจำแนก และบันทึกคะแนนประเมินเพื่อให้การรักษาด้วยยาตามตามความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุราได้อย่างถูกต้อง มีการจัดการภาวะถอนพิษสุราตามความถี่ที่สัมพันธ์กับอาการตรงกับแนวทางการรักษาผู้ป่วยแอลกอฮอล์ และแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยในระยะถอนพิษสุรา โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ และมีความพึงพอใจต่อการใช้แบบประเมินในภาพรวม ในระดับมาก และเห็นว่าแบบประเมินมีความชัดเจน เข้าใจได้ง่าย ไม่ยุ่งยาก ซับซ้อน ในระดับมาก ทำให้เห็นถึงภาพรวมความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุรา การรักษาและการให้การพยาบาล และเป็นนวัตกรรมที่มีความทันสมัย เป็นประโยชน์ในระดับมากที่สุด

3.  การบรรลุเป้าหมายตัวชี้วัดคุณภาพ ที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการบำบัดรักษาผู้ป่วยโรคพิษสุรา  พบว่า อัตราการหาย/ทุเลาจากภาวะถอนพิษสุรา เท่ากับ 2.35 วัน อัตราความคลาดเคลื่อนทางยาของผู้ป่วยที่รับไว้รักษา เท่ากับ 0 วัน ลดลงจากช่วงก่อนหน้าที่ยังไม่ได้ทดลองใช้แบบประเมิน

       ผลการศึกษาครั้งนี้ชี้ให้เห็นว่า การประเมินผู้ป่วยตามแบบประเมินภาวะถอนพิษสุรา มีความสอดคล้องตรงกับแนวทางการรักษาผู้ป่วยแอลกอฮอล์ และแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยในระยะถอนพิษสุรา โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ ในระดับที่น่าพึงพอใจ อย่างไรก็ตามการพัฒนาบุคลากรเพื่อให้เห็นถึงความสำคัญของการประเมินภาวะถอนพิษสุราได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว มีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งที่จะช่วยป้องกัน ดูแลรักษาผู้ที่มีภาวะถอนพิษสุราได้อย่างทันท่วงที  ที่สำคัญอย่างยิ่งบุคลากรต้องมีความรู้ ความเข้าใจ มีทักษะ และมีความรับผิดชอบต่อวิชาชีพสูง

1.  ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา 

            ปัจจุบันปัญหาการติดสุรา (alcohol dependence) และการดื่มสุราแบบอันตราย (alcohol abuse) มีเพิ่มมากขึ้น ในสหรัฐอเมริการายงานการติดสุราและการดื่มสุราแบบอันตราย ในปี 1992 ร้อยละ 7.4 ของคนวัยหนุ่มสาวหรือประมาณ 13.8 ล้านคน (Bayard, 2004) ในปี 1997 เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 10 หรือ 15.4 ล้านคน (NIDA & NIAAA, 1998 อ้างใน Jack, 2000) ส่วนในประเทศไทยมีรายงานปัญหาผู้ป่วยติดสุราโดยดื่มทุกวันหรือเกือบทุกวันร้อยละ 34.5 และเยาวชนไทยอายุ 12-19 ปีมีประสบการณ์การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ร้อยละ 20-40 ในกลุ่มผู้ชาย และร้อยละ 9-24 ในกลุ่มผู้หญิงและจากการสำรวจระบาดวิทยาสุขภาพจิตระดับชาติ ปี 2551 ของกรมสุขภาพจิต พบความชุกของความผิดปกติพฤติกรรมดื่มสุรา ของประชากรไทยอายุ 15-59 ปีสูงถึงร้อยละ 10.9 หรือประมาณ 5.3 ล้านคน เป็นเพศชายมากกว่าเพศหญิง 9 เท่าโดยแยกเป็นการการดื่มแบบอันตราย ร้อยละ 4.2 หรือประมาณ 2.1 ล้านคน และการดื่มแบบติดสุรา ร้อยละ 6.6 หรือประมาณ 3.2 ล้านคน และยังพบว่าผู้ที่มีความผิดปกติในพฤติกรรมดื่มสุรามีโรคจิตร่วมสูงถึง 3.8 เท่า ในเพศหญิงที่มีความผิดปกติในพฤติกรรมดื่มสุรามีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย 5.5 เท่า (ศูนย์วิจัยปัญหาสุรา, 2553)

การติดสุราเป็นความผิดปกติของระบบชีวะประสาทที่เรื้อรัง นำไปสู่ปัญหาทางสุขภาพที่หลากหลาย และบ่อยครั้งที่นำไปสู่การรักษาที่หน่วยฉุกเฉินด้วยอาการถอนพิษสุรา ซึ่งเป็นภาวะที่คุกคามต่อชีวิต และสามารถเกิดขึ้นพร้อมกับการเจ็บป่วยอย่างอื่น

            ภาวะถอนพิษสุรา  (alcohol  withdrawal)  มักจะเกิดขึ้นหลังจากที่ผู้ดื่มสุราลดปริมาณการดื่มหรือหยุดดื่มสุรา ซึ่งเป็นภาวะที่มีอันตรายมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้สูง หากไม่ได้รับการประเมินภาวะถอนพิษสุราและดูแลรักษาทันทีตั้งแต่แรกรับ  หรือไม่มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนอาจส่งผลต่อเนื่องกลายเป็นภาวะถอนพิษสุราแบบรุนแรง (complicated alcohol withdrawal) และมีอาการมากขึ้นเรื่อย ๆ จนเกิดภาวะ alcohol  withdrawal delirium หรือ delirium tremens ซึ่งเป็นอาการถอนพิษที่รุนแรงร่วมกับอาการเพ้อสับสน (delirium) ระดับสติสัมปชัญญะและความรู้สึกตัว ความคิด ความจำ การรับรู้เสียไป เช่น วัน เวลา สถานที่ และบุคคล (disorientation) และมีอาการหูแว่ว ประสาทหลอนได้ หรืออาจเกิดภาวะ alcohol withdrawal seizure หรือ Rum fits ซึ่งเป็นอาการชักที่เกิดจากภาวะถอนพิษสุรา  พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของผู้ที่มีอาการถอนพิษสุราทั้งหมด ประมาณร้อยละ 28 จะมีอาการชักนำมาก่อนการเกิดภาวะ delirium ลักษณะอาการชักเป็นแบบชักเกร็งกระตุกทั้งตัว (generalized tonic-clonic) ส่วนใหญ่มากกว่าร้อยละ 95 พบภายใน 48  ชั่วโมงหลังหยุดดื่ม โดยมีโอกาสเกิดมากที่สุดในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังการชักครั้งแรก (NSW Health Department, 1999)

           ภาวะถอนพิษสุราแบบรุนแรงนี้ถือเป็นความเสี่ยงที่สำคัญ เนื่องจากมีอัตราการตายสูงถึงร้อยละ 1-30 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับศักยภาพของสถานบริการ จากการศึกษาผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาจะมีอัตราการตายถึง ร้อยละ 5-15 และอีกประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วยที่ติดสุราที่ไม่ได้รับการรักษาจะเกิดอาการเพ้อสับสน (delirium) และในจำนวนนี้ร้อยละ 10-15 จะเสียชีวิตส่วนผู้ที่ยังไม่เกิดภาวะเพ้อสับสน (delirium) ก็จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางกาย เช่น ชัก โรคปอดอักเสบ การติดเชื้อ โรคหลอดเลือดและหัวใจ และความไม่สมดุลของอิเลคโตรไลท์ เป็นต้น (อนันต์ ธนาประเสริฐกรณ์, 2553) การประเมินความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุราได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว จึงมีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งที่จะช่วยป้องกัน ดูแลรักษาผู้ที่มีภาวะถอนพิษสุราได้อย่างทันท่วงที ไม่ปล่อยให้เกิดความรุนแรงเพิ่มมากขึ้นจนกลายเป็นภาวะความจำเสื่อมและสมองถูกทำลายอย่างถาวร (Clinical guideline for nursing and midwifery practice in NSW, 2007)

             หอผู้ป่วยจิตเวชชาย 3 โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ อุบลราชธานี มีภารกิจหลักในการให้บริการบำบัดรักษาและฟื้นฟูสภาพจิตสังคมผู้ป่วยจิตเวชชายที่ป่วยด้วยโรคพิษสุรา โรคผิดปกติทางจิตและพฤติกรรมเนื่องจากสารเสพติด (F10-F19) กระบวนการบำบัดเมื่อรับผู้ป่วยโรคพิษสุราไว้รักษา ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการประเมินความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุราด้วยแบบประเมินภาวะขาดสุรา (Alcohol Withdrawal Scale: AWS) เพื่อการวางแผนให้การรักษา จากการประเมินและทบทวนการดูแลผู้ป่วยโรคพิษสุราที่รับไว้รักษาและจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลโดยการสุ่มจากแฟ้มประวัติย้อนหลัง 3 เดือน (เดือนกันยายน-พฤศจิกายน 2553) จำนวน 28 แฟ้มพบปัญหาและอุปสรรคที่สำคัญทั้งในด้านเครื่องมือที่ใช้ในการปฏิบัติงานและผู้ปฏิบัติงาน ดังนี้ ด้านเครื่องมือ ได้แก่ แบบประเมินภาวะขาดสุรา (Alcohol Withdrawal Scale: AWS) ที่ใช้อยู่เดิมเป็นเอกสาร 2 แผ่น มีเพียงตารางที่ใช้เติมตัวเลขที่ประเมินอาการทั้ง 7 ด้าน มีช่องเติมวันเดือนปีเวลาที่ประเมิน และผลคะแนนรวม ซึ่งเกิดปัญหาและอุปสรรคในการปฏิบัติที่มีไม่สะดวกต่อการใช้และแนวปฏิบัติที่ขาดความสมบรูณ์ ส่งผลให้การสื่อสารไม่ชัดเจน เชื่อมโยงไปถึงการปฏิบัติของบุคลากรที่มีความเสี่ยงต่อความผิดพลาดในการประเมิน ซึ่งพบว่าบุคลากรปฏิบัติตามเกณฑ์การประเมินภาวะถอนพิษสุราไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน หยุดประเมินโดยไม่มีเหตุผล หรือประเมินขาดหายเป็นช่วง ๆ จำนวน 28 แฟ้ม (ร้อยละ 100) ไม่ประเมินอย่างต่อเนื่องติดต่อกัน 3 วันหลังรับไว้รักษาตามมาตรฐานที่กำหนดไว้ จำนวน 9 แฟ้ม (ร้อยละ 32.14) รวมคะแนนผิดพลาด จำนวน 3 แฟ้ม (ร้อยละ 10.71) ส่งผลให้มีการใช้ยาที่ผิดพลาด โดยใช้ยา Valium10 mg ฉีดทางหลอดเลือดดำไม่สอดคล้องกับความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุรา จำนวน 3 ราย (ร้อยละ 10.71) ฉีดยาทางหลอดเลือดดำโดยไม่มีคำสั่งการรักษา 2 แฟ้ม (ร้อยละ 7.14) ที่สำคัญเมื่อมีการฉีดยา Diazepam ทางหลอดเลือดดำแล้ว ไม่มีการติดตามสัญญาณชีพที่จำเป็นและบันทึกการปฏิบัติการพยาบาลไว้โดยเฉพาะการหายใจ และอัตราการเต้นของหัวใจ 9 แฟ้ม (ร้อยละ 32.14) การเกิดภาวะถอนพิษสุราที่รุนแรงมากขึ้น รวมทั้งขาดการติดตามสัญญาณชีพซึ่งมีความเสี่ยงต่อชีวิตจากการใช้ยาในกลุ่ม benzodiazepine และยาในกลุ่ม antipsychotic เพื่อการเสริมฤทธิ์ในผู้ป่วยที่มีภาวะลุกลี้ลุกลนการรับรู้ที่ผิดปกติหรือความคิดแปลกแยกไม่สามารถควบคุมได้ (Mayo-Smith et al., 2003)

           เนื่องจากเป้าหมายหลักของการรักษาภาวะถอนพิษสุรา คือการควบคุมภาวะงุนงงสับสนซึ่งจะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการใช้ยาตามกฎเกณฑ์ในแนวปฏิบัติ ในทางกลับกันความรวดเร็วและความเหมาะสมในการควบคุมภาวะลุกลี้ลุกลนให้ลดลงก็เป็นอุบัติการณ์ทางคลินิกที่มีความสำคัญ จำเป็นต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิดโดยพยาบาลที่ให้บริการในภาวะวิกฤติ เพื่อป้องกันและคงไว้ซึ่งการดูแลได้อย่างถูกต้องแม่นยำ ทั้งในการให้ข้อมูล ที่จะนำไปสู่การจัดการด้านการรักษา การติดตามสัญญาณชีพจะต้องทำเป็นประจำในผู้ป่วยทุกราย มีความถี่ที่เหมาะสมในการติดตาม โดยยึดตามความถี่ในการบริหารยา เงื่อนไขของการรักษาร่วมและระดับความผิดปกติของสัญญาณชีพ เมื่อมีการใช้ benzodiazepines ในขนาดที่สูงหรือเมื่อต้องให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง (Mayo-Smith et al., 2003) การประเมินความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุราจึงมีความสำคัญอย่างมาก ต่อแนวทางการรักษาของแพทย์และปฏิบัติการพยาบาลที่ต้องกระทำต่อผู้ป่วย ผู้ประเมินต้องมีทักษะ ความชำนาญ เพื่อให้ได้ความถูกต้องแม่นตรง และเชื่อถือได้ของข้อมูลที่ได้จากการสังเกต ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญต่อการพิจารณาให้คะแนนตามรายการ และมีผลต่อคะแนนรวมและระดับความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุรา ผลลัพธ์สุดท้ายคือการรักษาได้อย่างถูกต้อง ทันท่วงที ไม่เกิดความรุนแรงมากขึ้นหรือมีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมา  (สุวรรณา อรุณพงศ์ไพศาล, 2552)

             จากการทบทวนวรรณกรรมการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะถอนพิษสุราในปัจจุบันทั้งในประเทศและต่างประเทศ พบว่ามี 5 รูปแบบ คือ 1.Alcohol Withdrawal Scale (AWS) มีรายการที่ต้องประเมินให้คะแนน 7 ข้อ 2.Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised Version (CIWA-Ar) มีรายการที่ต้องประเมินให้คะแนน 10 ข้อ 3.Minneapolis Detoxification Scale (MINDS) มีรายการที่ต้องประเมินให้คะแนน 9 ข้อ 4.Severity Assessment Scale (SAS) มีรายการที่ต้องประเมินให้คะแนน 8 ข้อ 5.Short Alcohol Withdrawal Scale (SAWS) มีรายการที่ต้องประเมินให้คะแนน 10 ข้อ แบบประเมิน CIWA-Ar ใช้กันอย่างแพร่หลายมากกว่า AWS และมีเครื่องมือที่พัฒนาขึ้นใหม่ที่น่าสนใจ คือ SAS ครอบคลุมอาการขาดสุราที่พบได้บ่อยในคนไทย แต่เป็นเครื่องมือที่มีลิขสิทธิ์ในการนำไปใช้ ส่วน MINDS ไม่พบบทความที่กล่าวถึง เมื่อเปรียบเทียบเนื้อหาในแบบทดสอบทั้ง 4 ชุด พบว่า AWS น่าจะเป็นเครื่องมือที่เหมาะสมกับบริบทไทยเพราะใช้สะดวกกว่า จำนวนข้อน้อย มีความเป็นปรนัยและรูปธรรมมากกว่า (สุวรรณา อรุณพงศ์ไพศาล, 2552) แต่อย่างไรก็ตามรูปแบบหรือแบบฟอร์มที่ใช้บันทึกการประเมินมีความแตกต่างกัน ทั้ง CIWA-Ar และ AWS ขึ้นอยู่กับความต้องการใช้ข้อมูลที่มีความหลากหลายของสถานบริการ ทำให้เห็นถึงจุดเด่นจุดด้อยของแบบประเมินที่ใช้ในแต่ละแห่ง แต่ยังคงไว้ในหัวข้อการประเมิน รวมทั้งค่าคะแนนในแต่ละข้อย่อยที่เหมือนกัน และพบว่าแบบประเมิน AWS มี 2 รูปแบบใหญ่ มีความแตกต่างกันในรายละเอียดการบันทึก แบบที่ 1 วัดและบันทึกเฉพาะระดับคะแนนความรุนแรงภาวะถอนพิษสุรา แบบที่ 2 วัดและบันทึกระดับคะแนนความรุนแรงภาวะถอนพิษสุรา และบันทึกการให้ยา การติดตามสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัวซึ่งเป็นเรื่องสำคัญและมีความจำเป็นในการติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นจุดเด่นของแบบประเมินนี้ แต่แบบประเมินที่ใช้ในโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ มีเพียงตารางบันทึกคะแนน ไม่มีการบันทึกการให้ยา การติดตามสัญญาณชีพ และรายละเอียดอื่นจึงเป็นจุดด้อยของแบบประเมิน

          ผู้วิจัยในฐานะหัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวชชาย 3 และคณะกรรมการทีมบำบัดรักษาผู้ป่วยโรคพิษสุราและสารเสพติด (Care Team F 10) มีหน้าที่โดยตรงในการดูแลผู้ป่วยโรคพิษสุรา เล็งเห็นถึงความสำคัญของการพัฒนาเครื่องมือมาตรฐานเพื่อใช้ประเมินและบันทึกความรุนแรงของภาวะถอนพิษสุราให้มีความสมบรูณ์ จะมีผลให้ทีมสหวิชาชีพเห็นได้ถึงภาพรวมของระดับความรุนแรงของอาการถอนพิษสุรา สามารถเชื่อมโยงไปถึงการรักษาและการพยาบาลที่ได้รับได้อย่างเหมาะสมและเป็นแนวทางเดียวกัน มีความสอดคล้องกับรูปแบบการบำบัดของแพทย์และแนวปฏิบัติการพยาบาล สะดวกต่อการใช้ ง่ายต่อการบันทึกและมีข้อมูลที่จำเป็นต่อการประเมินและการดูแลรักษาไว้ในแผ่นเดียวกัน  สามารถใช้ประโยชน์จากการบันทึกข้อมูลการประเมินภาวะถอนพิษสุรา (AWS) โดยมีเป้าหมายสูงสุดเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย หายทุเลาจากภาวะถอนพิษสุรา ผลลัพธ์สุดท้ายคือการบริการพยาบาลที่มีคุณภาพ และมีการปรับปรุงคุณภาพการปฏิบัติอยู่ตลอดเวลา ผู้รับบริการมีความเชื่อมั่นในและความพึงพอใจในระบบบริการ (วิภาดา คุณาวิกติกุล, 2538)โดยใช้กรอบแนวคิดการวิจัย และพัฒนานวัตกรรมองค์ความรู้และเทคโนโลยีด้านสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต (2550) เป็นกรอบในการพัฒนาเพื่อให้ได้แบบประเมินที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน

2.   วัตถุประสงค์

1. เพื่อพัฒนาแบบประเมินภาวะถอนพิษสุราโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ (Prasri Alcohol Withdrawal Scale: PAWS) ในหอผู้ป่วยจิตเวชชาย 3 โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ อุบลราชธานี

2. เพื่อประเมินผลการนำแบบประเมินภาวะถอนพิษสุราโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ไปใช้

แนวปฏิบัติการพยาบาลและการจัดการ AWS.pdf

แบบประเมิน PAWS.pdf