การให้ Steroid เทียบกับไม่ให้ Steroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนดจะช่วยป้องกันเด็กแรกเกิดเสียชีวิต (Odds Ratio, Peto's, Fixed โดยใช้ STATA)

Odds Ratio, Peto Method, Fixed Effect Model โดยใช้ STATA

ทดลองคำนวณ Pooled Odds Ratio, Fixed Effect Model, Peto Method 
จากข้อมูลเดิมของ Cochrane Collaboration โดยใช้โปรแกรม STATA

Patient / Population หญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนด (Preterm)
Intervention: ให้ยา Steroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนด
Comparison: ไม่ให้ยา Steroid, Placebo, No treatment
Outcome: Neonatal death เด็กแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนดและเสียชีวิต

งานวิจัย 14 เรื่อง
ถ้า Odds Ratio (OR) มากกว่า 1  Intervention เป็นปัจจัยก่อโรค
ถ้า OR น้อยกว่า 1  Intervention เป็นปัจจัยป้องกัน
ถ่า OR = 1 การได้รับ Intervention หรือไม่ได้รับ Intervention ให้ผลเท่ากัน
Significant * ถ้า 95%CI ไม่มี 1 รวมอยู่ด้วย

ช่วงความเขื่อมั่น (Confidence Interval) มีจุด Lower Limit และจุด Upper Limit
95%CI คือถ้าทดสอบ 100 ครั้ง ค่าที่ได้อยู่ในช่วงความเชื่อมั่น 95 ครั้ง อยู่นอกช่วง 5 ครั้ง

งานวิจัยหลายเรื่องได้ค่า OR น้อยกว่า 1 จึงเป็นปัจจัยป้องกัน
แต่ 95% CI มีค่า 1 รวมอยู่ด้วย จึงยังไม่สามารถตอบได้ว่า
การให้ยา Steroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนด
ป้องกันเด็กแรกเกิดเสียชีวิตได้ (เด็กแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด) 
แต่ถ้ารวม Odds Ratio จากหลายๆ งานวิจัย ด้วยวิธี Meta Analysis 
Pooled Odds Ratio (ถ่วงน้ำหนักตามงานวิจัยแต่ละงาน) สามารถตอบคำถามนี้ได้ 

Meta Analysis รวม Odds Ratio
จากงานวิจัย 14 เรื่อง ตั้งแต่ ค.ศ. 1972 ถึง 1994
OR= 0.6 และ 95%CI 0.47 to 0.75 *
(* ไม่มี 1 รวมอยู่ด้วย) การให้ยา Steroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนด
ป้องกันเด็กแรกเกิดเสียชีวิตได้ (เด็กแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด)

ภาพที่ 1 Forest Plot จาก Cochrane Collaboration
Peto OR (95% CI Fixed)

Study ที่ 12 PARSONS 1988  มี Cell ที่มี ค่า = 0
หญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนด กลุ่ม Expt และกลุ่ม Ctrl

Expt ได้ยา Steroid เด็กแรกเกิดเสียชีวิต 0 คน รอดชีวิต 23 คน (N=23)
Ctrl ไม่ได้ยา Steroid เด็กแรกเกิดเสียชีวิต 1 คน รอดชีวิต 21 คน (N=22)

Outcome (+), (-)

	(+)	(-)
Expt	0	23
Ctrl	1	21

ตาราง 2x2 มี cell ที่มีค่า = 0 เลือกใช้ Peto's Method 
เส้นแนวนอนที่เป็นความกว้างของ 95% CI ของ (PARSONS 1988)
เป็นภาพลูกศรชี้ไปทางด้านซ้าย หมายถึง Lower Limit ของ 95%CI มีค่าน้อยกว่า 0.01
OR = 0.129 และ 95%CI  0.003 ถึง 6.52

เส้นแนวนอนมีจุดกำหนด ที่ค่า  0.01,  0.1,  1, และ 10 
เส้นแนวตั้งคือเส้น OR = 1  

ความยาวของเส้นแนวนอน (เส้น Forest) คือ ช่วงกว้างของ 95%CI  
95%CI ช่วงสั้นกว่าจะดีกว่า (95%CI ช่วงสั้นมี Precision มากกว่า)
ช่วงความเชื่อมั่นที่จะยาวไปทับเส้นแนวตั้ง (OR =1) ก็จะน้อยลง 

เมื่อรวมตัวเลขเข้าด้วยกัน และ Weight น้ำหนัก 
OR = 0.6   95% CI : 0.47 to 0.75 *
(* = 95%CI ไม่มีค่า 1 รวมอยู่ด้วย) 

	(+)	(-)
Expt	a	b
Ctrl	c	d

Expt  n / N คือค่า a / (a+b)
Ctrl   n / N คือค่า c / (c+d)

ปรับตาราง ของ 14 งานวิจัย ให้อยู่ในรูปแบบ a b c d 
เพื่อใช้  STATA คำนวณ Meta Analysis, Pooled Odds Ratio, Fixed, Peto's 

ภาพที่ 2 ข้อมูล 2x2 table ของ 14 study ในแบบ a  b c d

คำสั่ง metan var1 var2 var3 var4 ,or peto
metan คือคำสั่ง meta analysis
มี variables และมี option คือ ,or  และ peto
มีเครื่องหมาย comma ก่อน option
,or คือ ให้วิเคราะห์แบบ odds ratio 
ถ้าไม่กำหนด option or STATA จะวิเคราะห์แบบ risk ratio
peto คือใช้ Peto's method และคำนวณแบบ Fixed effect model

ภาพที่ 3 Peto pooled OR, Fixed effect model.

OR = 0.6  95%CI 0.47 to 0.75 *
การให้ Steroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนด
เป็นปัจจัยป้องกันเด็กแรกเกิดเสียชีวิต (เด็กแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด)

Peto pooled OR 14 งานวิจัย
Heterogeneity คือโอกาสที่งานวิจัยแต่ละอันต่างกัน
ดูที่ค่า  % I - squared  = 11.6% (อ่าน ไอ-สแควร์)

ภาพที่ 4 Forest Plot โดยใช้โปรแกรม STATA
(ข้อมูล OR, 95%CI, %Weight, I-squared  เหมือนกับภาพที่ 3)

Forest Plot  รวม 14 งานวิจัย
รูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าที่อยู่บนเส้น Forest Line 
ถ้าขนาดใหญ่กว่าใช้ถ่วงน้ำหนักมากกว่า (% Weight)
เช่น งานวิจัยที่ 1 ใช้ถ่วงน้ำหนัก 29.32% 
งานวิจัยที่ 9 ใช้ถ่วงน้ำหนัก 20.19% 

รวม Odds Ratio เป็นรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน
อยู่ที่บรรทัดล่างสุดต่อจากงานวิจัยที่ 14
OR = 0.6    95%CI  0.49 to 0.75 *
OR ค่าน้อยกว่า 1 (95%CI ไม่มี 1 รวมอยู่ด้วย) 
การให้ยา Steroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนด
เป็นปัจจัยป้องกันเด็กแรกเกิดเสียชีวิต (เด็กแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด)

====================================================
Website ที่ให้ทดลองใช้  Meta Analysis, Fixed effect, Peto's
Refer to the Cochrane Collaboration for details.
Cochrane Cortico steroid metaanalysis for neonatal death.
 

http://www.hutchon.net/Metanalysis.htm

คลิกที่ Populate
จะนำเข้า data การให้ยา Steroid เทียบกับไม่ให้ยา Steroid 
หรือ Placebo ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะคลอดก่อนกำหนด
จะช่วยป้องกันเด็กแรกเกิดเสียชีวิต (Neonatal Death) ได้หรือไม่?
คลิกที่ Calculate results

Meta Analysis 
1. Fixed Effect model
1.1 Woolf's Method, Inverted-Variance (I-V) 
1.2 Mantel-Haenszel, (M-H)
1.3 Peto's Method (Peto)
2. Random Effect Model
http://www.gotoknow.org/posts/519108

metan varlist, options
rr   pools risk ratios (the default).
or   pools odds ratios.
fixed   specifies a fixed effect model using the method of Mantel and Haenszel (the default).
fixedi   specifies a fixed effect model using the inverse variance method.
peto   specifies that Peto's method is used to pool odds ratios.
random   specifies a random effects model using the method of  DerSimonian & Laird,
                with the estimate of heterogeneity being taken from the Mantel-Haenszel model.

References

สาวิตรี เกตุเอม, เนติ สุขสมบูรณ์,นลินี พูลทรัพย์. อภิวิเคราะห์เบื้องต้น (ABC of Meta-analysis).
http://www.thaihp.org/index.php?option=other_detail&lang=th&id=24&sub=26

Odds Ratio.
http://www.gotoknow.org/blog/epistat/414281

[ขจิต ฝอยทอง]

มาชื่นชม หายไปนานเลยครับ