DPP-Thailand : ในเวที สปสช. (1)

เมื่อวันที่ 19 ตุลาคม 2555 ดิฉันและ ศ.นพ.วิชัย เอกพลากร ได้ไปนำเสนอโครงการ Community-Based Diabetes Prevention Program ในที่ประชุมคณะกรรมการพัฒนาและกำกับทิศฯ ของ สปสช. ซึ่งมี นพ.ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา เป็นประธาน ที่ห้องประชุม 201 ชั้น 2 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ศูนย์ราชการฯ อาคารบี ถนนแจ้งวัฒนะ หลักสี่ กทม.

ดิฉันเคยเดินทางไปประชุมที่สำนักงาน สปสช. มาแล้ว รู้ว่าตนเองมีโอกาสหลง จึงออกจากบ้านตั้งแต่ยังไม่ถึง 07.30 น. ไปถึงสี่แยกหลักสี่เมื่อใกล้ 08.00 น. อาจารย์วิชัยโทรศัพท์เข้ามา check เวลาการประชุมพอดี (อาจารย์วิชัยยังไม่ออกเดินทาง) ตอนขับรถหาทางเข้าที่จอดรถ หลงไปหนึ่งครั้งเพราะไปเลี้ยวตามรถคันอื่นเข้าไปประตู 4 (เคยหลงตรงนี้เมื่อมากับทีมเครือข่ายโดยมีหมอฝนเป็นคนขับรถ)

ออกมาจากจุดแรกได้ก็ขับรถต่อหาทางเข้าที่จอดรถอีกด้าน คราวนี้เจอกรวยสีส้มกั้น ไม่รู้จะเลี้ยวยังไง ต้องขับเลยไปอีกไกลกว่าจะเลี้ยวกลับได้ เข้าอาคารจอดรถ ขึ้นไปชั้น 4 ตามที่คุณสิริกร ขุนศรี บอกไว้ หาที่ว่างได้จอดรถแล้วต้องย้ายอีก 2 รอบเพราะเงยหน้าไปเจอป้ายห้อยบอกว่าเป็นที่จอดของรถหมายเลขทะเบียนอะไร

ออกจากรถได้ก็หาทางเดินเข้าอาคาร ขึ้น-ลงบันไดแล้วก็ยังหาทางเข้าทางเชื่อมไม่เจอ สุดท้ายใช้วิธีลงลิฟต์มาชั้น 2 เหมาะที่สุดเพราะพอออกจากลิฟต์ก็เจอทางเชื่อมเข้าอาคารเลย ผ่าน security check ก็เลี้ยวซ้ายเจอคุณสิริกรมารอรับเข้าห้องประชุม ห้องประชุมนี้ใหญ่ คาดว่าคงจะมีผู้เข้าประชุมหลายคน ดูจากรายงานการประชุมครั้งก่อนก็พบรายชื่อผู้ที่รู้จักคุ้นเคยกันหลายคน

ผู้เข้าประชุมครั้งนี้ที่รู้จักกันเป็นอย่างดีนอกจากทีม สปสช. แล้วก็คือ ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำ ที่ปรึกษาคณะกรรมการฯ พญ.เขมรัสมี ขุนศึกเม็งราย นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ ผศ.นพ.สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์ ผศ.ดร.ชนิดา ปโชติการ นายกสมาคมนักกำหนดอาหารฯ ผศ.ดร.สุนทราวดี เธียรพิเชฐ ผอ.ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องสาขาพยาบาลศาสตร์ สภาการพยาบาล มาแทนนายกสภาการพยาบาล นพ.นพพร ชื่นกลิ่น รองอธิบดีกรมควบคุมโรค

นอกจากนี้ยังมี ศ.นพ.ปิยะทัศน์ ทัศนาวิวัฒน์ ในนามเครือข่ายวิจัยกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย ที่รู้จักกันเนิ่นนานมาแล้ว ตั้งแต่สมัยที่อาจารย์ปิยะทัศน์เรียนสาขาอายุรศาสตร์ที่คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

 

ภายในห้องประชุม

การประชุมเริ่มต้นตามเวลา พญ.เขมรัสมี ขุนศึกเม็งราย ที่ปรึกษาอาวุโส สปสช.ได้รายงานสรุปผลการตรวจเยี่ยม (งานเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง) 16 จังหวัด ในทุกภาค ปี 2555 พบว่ามี 11 จังหวัดที่มีโอกาสพัฒนาสูง และ 5 จังหวัดที่จัดว่าเป็น Best practice คือ ปราจีนบุรี สุราษฎร์ธานี ตรัง พัทลุง และฉะเชิงเทรา

มีการวิเคราะห์ข้อมูลตาม Input, Process, Output ใน 10 ประเด็นคือ (1) ยุทธศาสตร์ NCD (2) มีคณะกรรมการฯ และแผนงานรองรับยุทธศาสตร์ NCD (DM&HT) รวมทั้ง NCD Board ระดับ CUP (3) การบูรณาการงบประมาณ (4) มีการพัฒนาบุคลากร (5) มีการจัดตั้งคลินิก DPAC (6) มีเครือข่ายการส่งต่อผู้ป่วย (7) มีเครือข่ายการตรวจตา (8) มีเครือข่ายการส่ง LAB (9) ระบบข้อมูลและมีทะเบียนผู้ป่วย และ (10) มี Manage Care Protocol

ในด้าน Process และ Output นั้น พบว่ามีการคัดกรองเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง 100% แต่ผลดีหรือไม่ดีเป็นอีกเรื่องหนึ่ง ยังมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมน้อยคือเบาหวานประมาณ 50% และความดันโลหิตสูง ประมาณ 30% การให้ความรู้เรื่องการจัดการตนเองแก่ผู้ป่วยเบาหวานพบ 10-20% และสอนไปแล้วยังมีการติดตามน้อยมาก ยังต้องปรับปรุง output เรื่องการดูแล complication ด้านหัวใจและสมอง การวิเคราะห์ข้อมูลทางระบาดวิทยา incidence, prevalence ยังใช้สูตรไม่เหมือนกัน ทำให้บางแห่งได้ตัวเลขที่ไม่น่าจะเป็นไปได้ การทำงานด้านความดันโลหิตสูงยังเคลื่อนไปได้น้อยกว่างานเบาหวาน เป็นต้น

พญ.เขมรัสมีเสนอโอกาสพัฒนาระบบที่น่าสนใจหลายเรื่อง ในเรื่องระบบคือ

• การบูรณาการคลินิกโรคเบาหวาน คลินิกความดันโลหิตสูง และ CKD คลินิก เป็น One Stop Service ในระดับ รพช.
• การดำเนินการดูแล Pre DM และ Pre HT ในคลินิก DPAC ของ รพ.สต./รพช./รพท./รพศ.

ด้านการพัฒนาบุคลากร ได้แก่

• ความรู้ของ Case Manager และ System Manager
• ความสำคัญของการ Register ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และการแปลผล (อาจเข้าใจคำว่า register ไม่เหมือนกัน)
• ความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น คำจำกัดความของการลดน้ำหนักสำเร็จ (ต้องลดกี่% maintain ได้นานเท่าไหร่?) คำจำกัดความของการเปลี่ยนแปลงสถานะของโรค

การพัฒนาระบบข้อมูล ได้แก่

• ระบบข้อมูลจังหวัด (ด้านระบาดวิทยา)
• ระบบข้อมูลโรงพยาบาล (ด้านคุณภาพ)
• ระบบข้อมูล รพ.สต. (Community folder และด้านคุณภาพ)
• ระบบข้อมูล สปสช. (การจ่ายชดเชยค่าบริการ)
• ระบบข้อมูลสมาคมวิชาชีพ การ register Chronic Disease (เบาหวาน ความดันฯ) ต่างสมาคมต่างทำกันเอง

ด้าน Process  ได้แก่

• การคัดกรองความเสี่ยงหลอดเลือดหัวใจและสมองในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันฯ
• ความรู้ในการดูแลเท้าผู้ป่วยเบาหวานอย่างครบวงจร
• ความรู้เรื่อง Self-care, Self-care management
• การพัฒนานักกำหนดอาหารและการให้ความรู้เรื่องอาหาร

ทีมที่ไปตรวจเยี่ยมได้พบนวัตกรรมเด่น เช่น แผนที่ยุทธศาสตร์ การมีส่วนร่วมของท้องถิ่น (ระดับ รพ.สต.)นักจัดการสุขภาพ (จ.แพร่ และทางอีสาน) ถุงผ้าลดโลกร้อน (ยา ซึ่งน่าจะเป็นเชิงนโยบายได้แล้ว เพราะมีมานาน) ที่นอนสมุนไพรลดแผลกดทับ กระบวนการบำบัดผู้สูบบุหรี่ด้วยวิถีชุมชน (ทางใต้) คลินิก DPACM (M=moral ทำอารมณ์ให้ดี มีในหลายจังหวัด)

ปัญหาอุปสรรคคือระบบข้อมูลไม่เสถียร มีความคลาดเคลื่อน ซ้ำซ้อน และไม่เป็นปัจจุบัน รวมทั้งการวิเคราะห์ข้อมูลในพื้นที่เพื่อนำไปสู่การพัฒนา มี pattern ต่างๆ กัน

ข้อเสนอเชิงนโยบาย มี 6 เรื่อง

1. One Stop Service คลินิกเบาหวาน/ความดันฯ/CKD/หัวใจและสมองใน รพช. (ระดับ รพท. รพศ. อาจทำได้ยาก ในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบางแห่งมีการนัดแบบวันเดียวกัน)
2. พัฒนาคลินิก DPAC ที่ รพงศต. เพื่อรองรับผู้ป่วย Pre DM และ Pre HT และถือเป็นนโยบายระดับประเทศเพื่อควบคุมการเกิดโรคเบาหวานและความดัน (ควรรวมนโยบายอื่นของประเทศด้วย เช่น Salt policy
3. พัฒนาองค์ความรู้
   - ระบาดวิทยา
   - การลงทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (Chronic care register)
   - การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
   - การให้ความรู้ผู้ป่วยเบาหวาน
   - มาตรฐานการดูแลเท้าอย่างครบวงจรเ
4. เป้าหมายของโครงการในภาพรวม Process/Output/Outcome และ Indicator ระดับประเทศตาม IDF 2012
5. ระบบฐานข้อมูลที่เชื่อมโยงกันทั้งประเทศ สามารถแสดงด้านระบาดวิทยา คุณภาพการบริการ การจ่ายเงินชดเชย และด้านวิชาการ
6. ควรมีการวัด DALY และ QALY เป็นระยะ

ในปีงบประมาณ 2556 สปสช. มีเป้าหมายจะตรวจเยี่ยมอีก 13 จังหวัด

ผู้เข้าประชุมมีคำถามและมีข้อเสนอแนะเพิ่มเติม เช่น

• การบูรณาการคลินิก DM, HT, DPAC น่าจะบูรณาการเรื่องการเลิกบุหรี่ เหล้า ด้วย แต่ก็มีข้อมูลว่าการเลิกบุหรี่ เหล้า มี pattern บางอย่างด้วย ที่ รพ.มักอยู่ที่กลุ่มงานจิตเวช จึงบูรณาการไม่ได้
• เรื่องบุหรี่ดำเนินการด้วยคลินิกฟ้าใส ....ในผู้ป่วยโรคเรื้อรังพบว่าอัตราการสูบบุหรี่ไม่ต่างจากคนทั่วไป (ค่ายารักษาแพง มี คกก. COPD อยู่อีกชุดหนึ่ง)
• กรมการแพทย์ Screen ได้ DR เยอะ แต่ไปติดคอขวดที่ระดับจังหวัด อยากให้กองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรังช่วยเพื่อแก้ปัญหา นพ.จักรกริช โง้วศิริ บอกว่าจะต้องคุยกับราชวิทยาลัยจักษุฯ เรื่องรถ Mobile ต้องมีการจัดระบบ... การมีคลินิกต่างๆ ขึ้นอยู่กับศักยภาพ ความพร้อม ความอยากของ ผอ.รพ. ...คนทำงานต้องผ่านการ training การรับรอง

นพ.ณรงค์ ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา ประธานฯ กล่าวอย่างน่าสนใจว่า...ข้างบนต้องบูรณาการก่อนที่จะลงไปข้างล่าง ที่เป็นอยู่ ข้างบนต่างคนต่างลงไป คนทำงานก็แล้วแต่จะถนัดเรื่องอะไร...ในกลุ่ม DM, HT แตะเรื่องเหล้า บุหรี่ เบาไปหน่อย…ต้องมี Service Plan (โครงสร้าง กลไก กระบวนการ) ถ้าเตรียม issue ดีใส่ลงไปก็จะไปได้โลด… การทำงาน need การ management มี focal point เรียกคนเข้าไป แต่อย่าเข้าแบบประตูโรงหนัง (ต้องเรียงลำดับ)

ผศ.ดร.ชนิดา ปโชติการ นายกสมาคมนักกำหนดอาหาร เสนอว่าในเรื่องอาหาร ควรมีการทำสื่อที่มี impact กับคนแต่ละพื้นที่

นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการ สปสช. กล่าวว่าอดีตปลัด กสธ. ทั้งหลายได้ให้คำแนะนำว่ายุทธศาสตร์สำคัญอันดับหนึ่งคือ integration ระบบและ issues ที่จะทำ ต้อง integrate เหล้า บุหรี่ อาหาร เข้าไปให้ได้... ข้อเสนอต่างๆ จาก พญ.เขมรัสมีเกือบทุกข้อน่าทำหมด… รถถ่ายภาพ retina 2 คัน ถือว่าเป็นการเพิ่มสีสัน กระตุ้นระบบและสังคม… tool สื่อเฉพาะพื้นที่ เป็นเรื่องใหม่ในตัวระบบ ต้องอาศัยศูนย์วิชาการต่างๆ มาช่วย

นพ.ณรงค์ ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา ประธาน สรุป 3 ประเด็นคือความต่อเนื่องของการติดตาม การพัฒนาตัว issues ต่างๆ เรื่องใหญ่คือการพัฒนาแนวทางการจัดบริการโรคเรื้อรัง ควรจะมีรูปแบบ/แนวทางการบูรณาการเพื่อป้องกันความเสี่ยงต่างๆ และให้สอดคล้องกับที่ กสธ. กำลังพัฒนา Service Plan

วัลลา ตันตโยทัย