ใบสมัครค่ายเด็กดีของพ่อ
๑. ด.ช/ด.ญ. ชื่อ..........................................
นามสกุล...................................................
วัน/เดือน/ปี เกิด...........................................
อายุ..............ปี ศาสนา....................
ชื่อสถานศึกษา...................................................................................... ระดับชั้นเรียน ..................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (ส่งจม.ตอบรับ)
เลขที่....................... หมู่.............. อาคาร/หมู่บ้าน...............................................................
ซอย............................................................ ถนน………...................................................... แขวง/ตำบล.............................................................. เขต/อำเภอ....................................... จังหวัด............................................................... รหัสไปรษณีย์.........................................................
โทร.................................. E-MAIL ADDRESS.............................................................................................................................
สุขภาพร่างกาย แข็งแรง ............ มีโรคประจำตัว คือ..................................................
สุขภาพจิต ปกติ ............ มีปัญหา คือ..................................................
๒. มารดาชื่อ........................................................... นามสกุล.................................................................................................. อายุ..................ปี
สถานที่ทำงาน........................................................................ ตำแหน่ง.......................................................โทร..................................................
๓. บิดาชื่อ................................................................ นามสกุล................................................................................................... อายุ..................ปี
สถานที่ทำงาน....................................................................... ตำแหน่ง………………………................................... โทร..................................................
๔. บุคคลที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน ชื่อ........................................ นามสกุล............................................. ความสัมพันธ์.....................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ เลขที่................... หมู่.............. อาคาร/หมู่บ้าน.......................................... ซอย……………………………………............................
ถนน................................................. แขวง/ตำบล…………………................................................. เขต/อำเภอ.............................................................
จังหวัด.................................................................... รหัสไปรษณีย์.................................................. โทร...............................................................
๕. ข้อมูลการเข้าอบรมโครงการค่ายพุทธบุตร/อบรมโครงการจริยธรรมต่าง ๆ
.............. เคย เข้าอบรมโครงการ.................... จำนวน............ครั้ง
.............. ไม่เคย
ลงชื่อ.................................................................................ผู้สมัคร
วันที่............................................................................
|
..... ผู้ปกครองผู้สมัครลงนามอนุญาต .....
ข้าพเจ้า....................................................... ความสัมพันธ์กับผู้สมัครเป็น......................... อนุญาตให้ผู้อยู่ในความปกครองของข้าพเจ้าร่วมโครงการค่ายพุทธบุตร วัดป่าเจริญราช ได้ และหากเกิดปัญหาหรือสิ่งผิดปกติใด ๆ กับผู้อยู่ในปกครองของข้าพเจ้าในระหว่างเข้าร่วมโครงการ ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องเอาผิด ไม่ว่ากรณีใด ๆ ทั้งสิ้น ลงชื่อผู้ปกครอง........................................... วันที่............................. |
เอกสารประกอบการสมัคร ๑.รูปถ่าย ๑ นิ้ว (ติดใบสมัคร)
ความเห็น
ไม่มีความเห็น