JJ2011V08_18 Incident กับ คุณภาพพื้นฐานสำหรับบุคลากรใหม่ งานบริการพยาบาล

HA001 สำหรับบุคลากรใหม่ งานบริการพยาบาล

 บรรยากาศ การเรียนรู้ ของบุคลากรใหม่ กว่าร้อยชีวิต สังกัดงานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 สรุปการถอดบทเรียน เรื่องราวของอุบัติการณ์ ที่น่าสนใจ ของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ริมถนนมิตรภาพ

  1.เรียกผู้ป่วยผิดคน นางแดง ผิวขาว อายุ ๔๓ มารับยาความดันและความดัน  แต่มีนางแดง ผิวขาว อายุ ๒๕ มารับยาไข้หวัด เลยมีการทบทวน ชื่อนามสกุล และ พศ เกิด

 2.ผู้ป่วยความดันไปเข้าห้องน้ำคนเดียวเกิดอาการวูบ แม่บ้านไปพบ ต่อไปต้องดูแลคนไข้ที่ได้รับยาความดันให้ใกล้ชิดกว่านี้

 3.แม่หลังคลอดยังไม่ให้ลุกไปเข้าห้องน้ำ เกิดอาการวูบเพราะเดินไปเข้าห้องน้ำก่อนอนุญาต ข้อตกลงใหม่ ให้ญาติ เข้ามาดูแลผู้ป่วยหลังคลอด

 4.คนไข้ดึงสาย IV ออก ต้องมีการตึงแขน ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว

 5.ให้เลือดผู้ป่วยผิดเกิดShock จะต้องตรวจ double check

 6.เท Alcohol ลงในกระติกน้ำร้อน

 7.ส่งคนไข้ไปห้องผ่าตัดโดยไม่มีป้ายชื่อคนไข้ ต้องตรวจสองครั้ง

 8.ไปเก็บเข็มให้เพื่อน เข็มตำนิ้วมือ โชคดีเข็มไม่ติดเชื้อ คนที่ไปเจาะเลือดต้องเก็บอุปกรณ์อย่างระมัดระวัง ไม่ควรให้คนอื่นเก็บให้

 9.คุณยายอยู่คนเดียว เกิดฝุ่นเข้าตา และ หูไม่ได้ยิน ได้ยาหยอดหูและยาหยอดตา ฝุ่นเข้าตาเลยหยิบยามาหยอดผิดเป็นยาหยอดหู แก้ไขโดยหาคนมาอยู่ด้วย

 10.เจาะเลือดผิดคน เพราะขาดการสื่อสาร ไม่ได้สอบถามชื่อสกุล คนไข้สลับเตียง ต้องตรวจสอบชื่อก่อนเจาะเลือด double check

JJ2011 ร่วมพลี ร่วมพัฒนา

[กอไผ่ใบตาล]

เรียน อ.หมอ JJ

๑.ดีจังคะให้น้องใหม่ได้ฝึกคิดเอง ในเรื่องใกล้ๆ ตัว

๒.KM ที่เห็นใช้กันบ่อยๆ ส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่ Success เวลานำมาใช้กับเรื่องที่เป็น บทเรียน น่าจะยากกว่านะคะ

๓.ขอบพระคุณอาจารย์ และ ทีมพยาบาล มข.ค่ะ

เคารพ

[JJ]

เรียนท่านกอไผ่ใบตาล น้องใหม่ ของทีมงานพยาบาล ได้เรียนวิธีการถอดบทเรียน และมีการติดตาม ผลการเรียนรู้ไปหนึ่งครั้ง ครับ 

[ฐิตินันท์ จันเส]

เรียน ท่านอาจารย์JJ ที่เคารพ

 ..So great...."Double check..and double action...for best service.."

[JJ]

เรียนท่านฐิตินันท์ แม่นแล้วท่าน จำได้ว่า เคยไปดูงาน แถวๆอังกฤษ เขาตรวจสอบยาทุกตัวก่อนให้คนไข้ไม่ต่ำกว่าสามรอบ(ในห้อง Angiogram)