ใส่ - ไม่ใส่ ดีคะ?

          ช่วงเดือนที่ผ่านมาหนึ่งพบผู้ป่วยมะเร็งโพรงหลังจมูกระหว่างฉายแสงท่านนึง มีอาการเจ็บปากเจ็บคอ และพบว่ามีแผลเยื่อบุช่องปากอักเสบบริเวณกระพุ้งแก้ม และลิ้น ทำให้มีปัญหาในเรื่องการรับประทานอาหาร น้ำหนักตัวลดลงมากกว่า ๒ กิโลกรัมใน ๑ สัปดาห์ สาเหตุที่น้องพยาบาลในตึกส่งผู้ป่วยลงมาพบหนึ่งคือผู้ป่วยปฏิเสธการใส่สายให้อาหารทางสายยางค่ะ (NG tube) 

การใส่สายให้อาหารจากจมูก ผ่านลงไปทางหลอดอาหาร

จนถึงกระเพาะอาหาร         

หนึ่งได้พูดคุยทั้งกับตัวผู้ป่วยเองและญาติที่มาเฝ้าไข้อยู่ด้วยพร้อมๆกันไป ชวนพูดคุยถึงปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในช่วงฉายแสง ภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย มีเรื่องคับข้องใจอะไร และเรื่องปัญหาใหญ่ที่สำคัญมากๆคือเรื่องการรับประทานอาหาร พบว่าผู้ป่วยมีอาการเจ็บปากเจ็บคอในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา และทำให้กลืนน้ำลำบากมาก ในแต่ละมื้อจึงทานโจ๊กปั่นได้เพียง ๔ ช้อนเท่านั้น (พบปัญหาแล้วว่าผู้ป่วยทานน้อยน้ำหนักจึงลด เมื่อน้ำหนักลด ขาดสารอาหาร ฉายแสงก็ยังต้องฉายต่อไป จึงส่งผลให้การฟื้นตัวของเซลล์เยื่อบุทางเดินอาหารผู้ป่วยเป็นไปอย่างเชื่องช้า)

          สำหรับผู้ป่วยรายนี้พบว่าผู้ป่วยเข้าใจถึงปัญหาที่พบ ว่าแผลในปากเป็นผลข้างเคียงจากการฉายแสง และการขาดสารอาหารจะยิ่งทำให้การฟื้นตัวการหายของแผลเป็นไปได้ช้า ประกอบกับการฉายแสงซึ่งยังต้องรับการฉายแสงต่อเนื่องต่อไป เมื่อคุณหมอมีคำสั่งให้ใส่สายยางเพื่อให้อาหารลงไปถึงกระเพาะอาหารโดยตรงโดยไม่ต้องผ่านปาก(ซึ่งมีแผลอยู่) ผู้ป่วยบอกว่าเข้าใจแต่กลัวการใส่สายและรู้สึกไม่ดีกับการมีอุปกรณ์เสริมแบบนี้ ผู้ป่วยถามหนึ่งว่าถ้าไม่ใส่จะได้หรือไม่ หนึ่งได้อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงทางเลือกอื่นๆสำหรับในกรณีนี้ และอธิบายข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธีให้ผู้ป่วยตัดสินใจค่ะ คือ

• กรณีแรกไม่ใส่สาย โดยผู้ป่วยยังคงทานอาหารทางปากต่อ ข้อดีคือ ผู้ป่วยไม่ต้องมีอุปกรณ์เสริม ไม่ต้องสูญเสียภาพลักษณ์ เวลาไปไหนมาไหนก็สะดวก แต่ข้อเสียคือ การทานอาหารทางปากเหมือนเดิม ถึงแม้จะเปลี่ยนอาหารเป็นอาหารเหลวที่รสไม่จัดแล้วก็ตาม อาหารและน้ำที่ผ่านทางปาก ก็จะต้องสัมผัสและระคายเคืองแผลในช่องปาก ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บปากเจ็บคอ แผลก็ยังระคายเคืองมากขึ้นต่อไป เมื่อเจ็บปากมาก อาหารที่ทานก็จะรับได้น้อย และไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
• กรณีทานทางปากได้ไม่พอ ก็พอจะมีทางเลือกอีกคือการให้อาหารทางสายยาง (โดยการใส่สายทางจมูกหรือทางปากตรงถึงกระเพาะอาหาร) วิธีนี้จะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอ โดยไม่ระคายเคืองแผลในช่องปาก แต่ข้อเสียคือ ผู้ป่วยจะมีอุปกรณ์เสริม (สายให้อาหาร) ติดตัวอยู่ตลอดจนกว่าจะครบการรักษา หรือจนกว่าผู้ป่วยจะสามารถทานอาหารได้เองและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย (ใส่สายเพียงชั่วคราว) 
• หรือการเจาะให้อาหารทางกระเพาะอาหารโดยตรง (ซึ่งผู้ป่วยปฏิเสธวิธีนี้ตั้งแต่แรก )

          คำถามที่ผู้ป่วยถามว่า ไม่ใส่สายได้มั้ย นั้น คำตอบคือ ไม่ใส่สายได้ค่ะ เพราะเป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะเลือกรับหรือไม่รับการรักษาได้ แต่หน้าที่ของเราคือต้องให้ข้อมูลผู้ป่วยและแนะนำทางเลือกอื่นๆให้แก่ผู้ป่วย อธิบายถึงผลดีผลเสียของแต่ละวิธี เพื่อเป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจของผู้ป่วยด้วย

          ถึงแม้ว่าจะทราบและเข้าใจในหลักการ แต่ด้วยความที่ผู้ป่วยเคยมีประสบการณ์ที่ไม่สู้ดีนักกับการใส่สายต่างๆ หรือการมีอุปกรณ์เสริมติดตัว ผู้ป่วยบอกหนึ่งว่าขอเวลาในการทดลองทานอาหารทางปากดูก่อนอีก 3 วัน โดยสัญญาว่าหากทานได้น้อยมากและมีอาการเจ็บปาก หรือแผลในปากมีมากขึ้น ผู้ป่วยจะขอใส่สายให้อาหารค่ะ หนึ่งจึงแจ้งไปที่น้องพยาบาลประจำตึก และเมื่อครบเวลาตามที่ตกลงกันไว้ ผู้ป่วยมาบอกเองเลยว่า เป็นอย่างที่พูดไว้จริงๆ เพราะผู้ป่วยจะเจ็บปากมากเวลาทานอาหารและน้ำ ทำให้ไม่อยากให้ถึงเวลาอาหารเลย และวันนี้ขอรับการใส่สายให้อาหารตามที่คุยกันไว้ค่ะ

          เมื่อผู้ป่วยใส่สายให้อาหาร น้องพยาบาลในตึกและญาติพยายามช่วยกันคิดนวตกรรม ทำยังไงให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าสายให้อาหารนี้ไม่ใช่ส่วนเกินของร่างกาย ไม่ให้รู้สึกรำคาญเวลาเดินไปไหนมาไหนจะได้สะดวก

         ในวันครบการรักษา ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้นมาก ไม่อ่อนเพลียเหมือนกับช่วงแรก อาจเพราะได้รับสารอาหารเพียงพอ หรืออาจเพราะมีกำลังใจว่าจะได้กลับบ้านแล้ว และไม่กังวลเกี่ยวกับอุปกรณ์เสริมอีกต่อไปแล้วค่ะ แผลในช่องปากดีขึ้น ผู้ป่วยยังไม่ยอมให้ถอดสายให้อาหารออก ^^" บอกว่าให้แผลในปากหายก่อน ค่อยมาให้หมอเอาสายออกให้วันนัดครั้งต่อไป

กรณีศึกษานี้หนึ่งได้เรียนรู้ว่า

1. เรา(หมายถึงเจ้าหน้าที่สา-สุข)ไม่ควรไปเร่งรัด บังคับให้ผู้ป่วยทำตามที่เราเห็นว่าเหมาะสม เพราะบางครั้งสิ่งที่เราเสนอให้ที่เราคิดว่าดี คิดว่าเหมาะสมนั้น อาจทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานใจและอาจปฏิเสธการรักษาไปเลยก็ได้
2. การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย การให้คำปรึกษารายบุคคล จำเป็นต้องมีก่อนให้การรักษาพยาบาล เพื่อความร่วมมือในการรักษาพยาบาลซึ่งจะส่งผลให้ได้ผลดีและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
3. อย่ารีบตัดสินผู้ป่วยและญาติเพียงแค่ผู้ป่วยปฏิเสธข้อเสนอการรักษาพยาบาลในครั้งแรก

ขอขอบคุณ

        - ผู้ป่วยและญาติ(กรณีศึกษา) ที่อนุญาตให้นำเรื่องราวมาแบ่งปันค่ะ

        - ทุกท่านที่แวะมาอ่าน แสดงความคิดเห็น และให้กำลังใจค่ะ ^^

[วิยดา]

อ่านข้อความของคุณแล้วก็จริงอย่างที่คุณบอกอย่าเพิ่งตัดสินใจแทนคนไข้เพราะคนไข้จะมีความกังวล ถ้าใส่แล้วคนไข้จะรู็สึกดีขึ้นเอง ซึ่งดิฉันก็ประสบอยู่ตอนนี้ดูแลผู็ป่วยอยู่ ตอนแรกไม่ยอมใส่ ตอนนี้ใส่แล้วไม่ยอมถอดอีกกลุ้มใจเลยกังวลว่านาน ๆ ไปจะมีผลต่อระบบการกลืนหรือเปล่าไม่รู็

[สุวิญญา]

สวัสดีค่ะคุณวนิดา

เคยพบปัญหาคล้ายๆกับคุณวนิดาเช่นกันค่ะ คือใส่แล้วไม่ยอมถอด (ผู้ป่วยติด อุปกรณ์เสริมนั่นเอง) วิธีแก้ไขต้องค่อยๆปรับค่ะ

ไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยที่คุณวนิดาดูแลอยู่นั้น จำเป็นต้องใส่สายให้อาหาร เนื่องด้วยสาเหตุอะไร แต่หากเมื่อผู้ป่วยทานทางปากได้บ้างแล้วนั้น จำเป็นต้องค่อยๆให้ผุ้ป่วยปรับไปทีละนิดๆค่ะ เช่น หากเริ่มจิบน้ำหรืออาหารเหลวได้แล้ว ก็อาจจะยังไม่ต้องถอดสายในทันทีตอนนั้นค่ะ ค่อยๆให้ผู้ป่วยจบอาหารเหลวทางปากด้วย ร่วมกับการให้อาหารทางสายยางไปก่อน แล้วลดปริมาณอาหารทางสายยางลง เพิ่มปริมาณอาหารทางปาก ให้มากขึ้น หากทานอาหารปกติได้ เรามีวิธีการให้ผู้ป่วยอยากทานอาหารทางปากได้โดย หาอาหารที่มีกลิ่นหอมน่าทาน และมีรสอร่อยถูกปากผู้ป่วย (อาหารที่ผู้ป่วยชอบทาน) ช่วยกระตุ้นให้ต่อมรับรสผู้ป่วยทำงาน ทำให้ผู้ป่วยสนใจทานอาหารทางปกมากขึ้นค่ะ เพราะการให้อาหารทางสายยางนั้นผู้ป่วยจะไม่รู้รสเลย