ปลายทางผลลัพท์อุบัติการณ์ (Incident) กับงานฝึกอบรม (Training)

 

คำว่าอุบัติการณ์ (Incident) หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจ ซึ่งมีแนวโน้มที่จะทำให้ได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย หรือ ที่มีผลกระทบต่อการทำงานไม่ว่าจะเป็นการให้บริการหรือการปฏิบัติการต่างๆ และทำให้ทรัพย์สินเสียหาย และมีผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม การให้บริการรถไฟฟ้าบีทีเอสที่ผมทำงานอยู่ในองค์กรนี้ เหตุ Incident ก็มีอยู่บ้างตามธรรมชาติของการทำงาน หนักเบาขึ้นอยู่กับสถานการณ์ ถ้าวิเคราะห์สาเหตุเราสามารถวิเคราะห์ได้หลายแนวทาง เช่น ถ้าเอาเรื่อง 4 M (Man/Machine/Material/Metod) มาจับก็จะได้ 4 เรื่องหลักๆ คือ ความผิดพลาดของคน ความไม่สมบูรณ์ของเครื่องจักร วัสดุอุปกรณ์ และขั้นตอนวิธีการทำงานที่ไม่เหมาะสม โดยมีทฤษฎีเบื้องต้นที่เกี่ยวข้องกับการแก้ไขเรื่องความไม่ปลอดภัยนี้ หลายหลักการ ยกตัวอย่างเช่น หลัก 3 E (Engineering/Environment/Education) คือการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงโครงสร้าง วัสดุอุปกรณ์ สภาพแวดล้อมและการให้ความรู้

 

Incident ที่พบส่วนใหญ่เข้าใจว่ากว่า 80 %เกิดจากคน เมื่อนำเอาหลักทฤษฎีนี้มาจับจะพบว่าหลายคนยังเข้าใจผิดอยู่ เข้าใจว่าเมื่อคนผิดพลาดต้องให้ Education เข้าไป จึงทำให้ส่วนงานฝึกอบรมกลายเป็นแพะไป ซึ่งความจริงแล้วความผิดพลาดที่เกิดจากมนุษย์มีหลายสาเหตุปัจจัย และแต่ละปัจจัยไม่สามารถแก้ไขด้วยการให้ความรู้เท่านั้น ปัจจัยหลักๆ ที่เป็นรูปแบบความผิดพลาดของมนุษย์ มีอยู่ 4 ประการ ได้แก่
      - พลั้งเผลอ - Slip : เป็นเรื่องการเผอเรอโดยที่รู้ตัวว่าจะทำอะไร แต่ในความเป็นจริงแล้วกลับปฏิบัติอย่างอื่นโดยไม่ตั้งใจและไม่รู้ตัว มักจะเกิดกับงานที่ทำเป็นประจำ (Routine) จนเกิดความเคยชินหรือเป็นอัตโนมัติ ซึ่งไม่ได้ตั้งใจทำและไม่รู้ตัวว่าตัวเองทำผิดอยู่ โดยมีสาเหตุมาจากความเครียด หมกมุ่นอยู่กับสิ่งนั้นมากไป งานหนัก อ่อนเพลีย เมื่อยล้า มีความชะล่าใจ ทำจนเกิดความเคยชิน  เป็นต้น
     - หลงลืม – Lapse : ลืมที่จะปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติ มักจะเกิดกับงานที่ทำเป็นประจำ (Routine) จนเกิดความเคยชินหรือเป็นอัตโนมัติ ซึ่งไม่ได้ตั้งใจทำและไม่รู้ตัวว่าตัวเองทำผิดอยู่ โดยมีสาเหตุมาจาก ข้อจำกัดในการจำของมนุษย์ มีข้อมูลมากเกินไป หรือเกิดจากความเครียด หมกมุ่นอยู่กับสิ่งนั้นมากไป งานหนัก อ่อนเพลีย เมื่อยล้า มีความชะล่าใจ ทำจนเกิดความเคยชิน เป็นต้น
    - ทำผิด – Mistake : การทำผิดในที่นี้ไม่ได้หมายความว่าคนทำมีความผิด แต่เป็นการปฏิบัติงานผิดเงื่อนไข ผิดขั้นตอน เกิดจากสภาวะที่ไม่เคยเจอปัญหามาก่อน ไม่รู้ว่าจะทำอย่างไรกับระบบนั้น ไม่เคยมีประสบการณ์มาก่อนขาดหรือมีทักษะไม่พอเพียงกับงานนั้นๆ เป็นต้น เป็นตั้งใจทำแต่ไม่รู้ตัวว่าตัวเองทำผิดอยู่
     - ละเมิด/ฝ่าฝืนกฎ – Violation : เป็นการกระทำอย่างตั้งใจและรู้ตัวว่าทำผิด ที่จะไม่ปฏิบบัติตามกฏระเบียบ นโยบายที่วางไว้ รู้ทั้งรู้ก็ยังทำ อาจจะเกิดจากการที่ขาดขวัญและกำลังใจในการทำงาน หัวหน้างาน/ฝ่ายบริหารไม่ได้เอาใจใส่อย่างใกล้ชิด มีความขัดแย้งกับคนอื่นๆ กฏระเบียบไม่ชัดเจน เป็นคนชอบเสี่ยงหรือมีความเชื่อมันมากเกินไป เป็นต้น

 

 

ถ้าเราวิเคราะห์จากสาเหตุหลักทั้ง 4 ข้อแล้ว จะพบว่าเรื่องที่ต้องแก้ไขด้วยการฝึกอบรมก็มีเพียงการ “ทำผิด-Mistake” เท่านั้นเอง เพราะเนื่องจากผู้ปฏิบัติงานขาด KUSA (Knowledge/Understand/Skill/Attitude) จึงต้องทำให้พนักงานเกิดความรู้ ความเข้าใจ มีทักษะและเจตคติที่ดีต่อการทำงาน โดยให้พนักงานเกิดการเรียนรู้ในเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง การทำให้พนักงานเกิดการเรียนรู้ผมคิดว่าไม่น่าจะใช้คำว่าฝึกอบรม (Training) แต่อยากจะใข้คำว่าเรียนรู้ (Learning) แทน เพราะน่าจะมีความยั่งยืนและยืดหยุ่นกว่า นั่นคือจะต้องหากลยุทธ์และยุทธวิธีที่หลากหลายให้พนักงานเกิดการเรียนรู้ โดยไม่จำเป็นต้องมีผู้สอนก็ได้ แต่พยายามให้พนักงานเกิดการเรียนรู้เอง สร้างองค์ความรู้ขึ้นมาเอง

 

ส่วนตัวผมเองพยายามนำเอาแนวคิดเรื่อง BAR/AAR (Before Action Review/After Action Review) มาใช้ นอกจากการอบรมในรูปแบบที่มีอยู่ ซึ่งเมื่อ2-3 วันที่ผ่านมานี้ ต้นสังกัดได้ส่งพนักงานที่เกิดความผิดพลาดจาก Incidentมาที่ส่วนฝึกอบรมเพื่อรับการฝึกอบรม ผมได้ชี้แจ้งให้ต้นสังกัดทราบว่าส่วนฝึกอบรมสามารถ Support ได้เฉพาะเรื่องการพัฒนา KUSA เท่านั้น ส่วนเรื่อง อื่นๆ ผู้เกี่ยวข้องต้องไปดำเนินการเอง หรืออาจจะต้องมีการประสานงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่อไป พนักงานที่ถูกส่งมาผมได้ให้มีการฝึกภาคทฤษฎีในเรื่องที่เกี่ยวข้องโดยการเรียนรู้ด้วยตัวเอง พร้อมทั้งวัดประเมินผลตามแบบทดสอบที่มีอยู่ ในเรื่องทักษะได้ส่งให้กลับไปฝึกงาน (OJT) ในเรื่องที่เกี่ยวข้องโดยมีพี่เลี้ยงประกบจนแน่ใจว่ามีทักษะเพียงพอ ในเรื่อง Attitude ผมได้ใช้มุก BAR/AAR โดยใช้หนังเรื่อง “Unstoppable : ด่วนวินาศ หยุดไม่อยู่” (http://gotoknow.org/blog/attawutc/429519)  เป็นตัวเดินเรื่อง โดยก่อนดูหนังผมได้ให้พนักงานแสดงความรู้สึกว่าคาดหวังอะไรจากหนังเรื่องนี้ และคิดว่าจะนำประโยชน์จากหนังเรื่องนี้ไปใช้ในการทำงานได้อย่างไร  หลังจากที่ดูหนังจบผมได้ให้พนักงานแสดงความรู้สึกและShare สิ่งที่ได้จากหนังเรื่องนี้โดยถามว่ารู้สึกอย่างไรกับหนังเรื่องนี้ ได้อะไรกับหนังเรื่องนี้ จะนำสิ่งที่ได้จากหนังเรื่องนี้ไปใช้ในการทำงานอย่างไร และให้ทำ Commitment ว่าสิ่งที่ได้และการนำไปใช้งานจากหนังเรื่องนี้ จะนำไปปฏิบัติให้เป็นรูปธรรมได้อย่างไรและเมื่อไหร่ จะนำไปเผยแพร่เพื่อให้เพื่อนร่วมงานรับรู้และซาบซึ้งได้อย่างไร

 

นอกจากเรื่อง BAR/AAR แล้ว ผมยังให้แต่ละคนทำรายงานวิเคราะห์เหตุการณที่เกิดขึ้นโดยให้เขียนเล่าความเป็นมาเป็นไปที่เกิดขึ้น พร้อมทั้งวิเคราะห์แยกแยะเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นว่าเกิดจากสาเหตุอะไร และคิดว่าจะป้องกันการเกิดเหตุเหล่านี้ได้อย่างไรบ้าง การสร้างให้พนักงานให้เกิดการเรียนรู้นอกจากส่วนฝึกอบรมจะมีบทบาทหลักแล้ว ยังมีส่วนความปลอดภัยช่วยดูแลในภาพรวมด้วย ซึ่งงานนี้ผมก็ได้ร่วมกับเจ้าหน้าที่ในส่วนความปลอดภัยช่วยกัน Share แลกเปลี่ยนเรียนรู้ให้กับพนักงานด้วย