แกะรอยคนไข้

แกะรอยคนไข้ ...จึงได้เห็นโอกาสพัฒนา

 

สถาบันรับรองคุณภาพโรงพยาบาล(สรพ.) ส่งเสริมการใช้เครื่องมืออย่างน้อย ๓ อย่างเพื่อนำสู่การพัฒนาคุณภาพรพ.  ได้แก่ SIMPLE, TRACER, TRICKER

 

ผมเคยเรียนเรื่อง TRACER จากการฟังและคิดตาม เลยเชื่อว่า เป็นเครื่องมือที่มีพลังในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพจริง ดังตัวอย่างที่เคยเขียนไว้ในคอลัมภ์นี้เกี่ยวกับ บริการ Fast track สำหรับคนไข้STEMI & acute ischemic stroke

 

พระพุทธเจ้าทรงสอนว่า ความรู้ที่ลึกซึ้งที่สุด ย่อมได้จากการทดลองปฎิบัติด้วยการพินิจพิจารณาอย่างถ้วนถี่

 

ผมจึงได้ทดลองเดินตามคนไข้สองรายด้วยตนเอง  ทั้งคู่เป็น acute ischemic stroke ตั้งต้นจากห้องฉุกเฉินและไปจบที่หอผู้ป่วยใน ในรพ.ต่างกัน แห่งหนึ่งเป็นรร.แพทย์  อีกแห่งเป็นรพ.ศูนย์

 

รร.แพทย์แห่งนั้นมีบริการ stroke fast track คนไข้รายแรกจึงได้โอกาสดีเข้าถึงบริการนี้ซึ่งยังมีน้อยแห่งมากในประเทศไทย แม้แต่รพ.ที่มีประสาทอายุรแพทย์(neurologist) ประสาทศัลยแพทย์ และเครื่องซีทีสแกน ก็มีเพียงไม่กี่แห่งที่ให้บริการนี้  คนไข้รายนี้เป็นหญิงโสดอายุ 50 ปี BMI เกิน 30 กก.ต่อตรม. เป็นความดันเลือดสูงและอยู่ในความดูแลของอายุรแพทย์หัวใจ 

 

เมื่อคนไข้มาถึงห้องฉุกเฉินด้วยแท็กซี่หลังจากไปเสียเวลาที่รพ.เอกชนอยู่เกือบ  3 ชั่วโมง (จบด้วยการได้ยินคำพูดว่า “คุณไปรพ.รัฐบาลเถอะ”)   พยาบาลตรงจุดรับที่หนี่ง triageแล้วตัดสินใจปรึกษาแพทย์เวร(เช้า)โดยด่วน แพทย์เวรกลั่นกรองด้วยความว่องไวก็ตัดสินใจให้คนไข้เข้า fast track ....นี่ไงครับโอกาสพัฒนา ๑ อย่างสำหรับการให้ความรู้กลุ่มเสี่ยงและครอบครัวตลอดจนเพื่อนร่วมงานว่า สัญญาณเตือน acute stroke attack 3 ประการคือ พูดจาอ้อแอ้ ปากเบี้ยว แขนขาอ่อนแรง ถ้าเจอให้รีบมารพ.ทันที

 

ขั้นที่หนึ่งของfast track คือ เวรเปลพาคนไข้ไปทำซีทีสแกนทันที จากห้องฉุกเฉินถึงห้องซีทีสแกนซึ่งห่างไป 5 นาทีด้วยการเดิน คนไข้รายนี้ต้องใช้เวลาประมาณ 15 นาทีเพราะต้องคอยต่อลิฟท์ขึ้นที ลงอีกที ไม่มีใครเปิดทางให้คนไข้ fast trackรายนี้ (รพ.ศูนย์แห่งหนึ่งที่ให้บริการSTEMI  fast track มีธงนำที่บุคลากรในรพ.รู้จักว่าเป็น fast track จึงพร้อมจะหลีกทางให้) ....นี่ไงครับโอกาสพัฒนาอีก ๑ อย่างสำหรับรพ.แห่งนี้

 

เมื่อถึงห้องซีทีสแกน คนไข้ได้เข้าตรวจทันทีต่อจากรายที่เพิ่งเสร็จพร้อมมีแพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์สาขาประสาทวิทยา รออ่านฟิลม์ทันที อย่างน้อยที่สุดคนไข้รายนี้ก็รู้ผลหลังทำซีทีสแกนว่า เป็นหลอดเลือดสมองตีบ ไม่ใช่แตกในเวลาอันรวดเร็ว...เป็นเรื่องน่าชมเชย นะครับ

 

แล้วคนไข้ก็ถูกส่งกลับมาที่ห้องฉุกเฉินเพื่อรอการตัดสินใจเรื่องเตียงคนไข้ใน ขั้นตอนนี้ใช้เวลาเกือบ 5ชั่วโมง คนไข้จึงได้ถูกส่งตัวเข้าไปหอผู้ป่วยในอายุรศาสตร์ แทนที่จะเป็น  stroke unit เพราะเตียงเต็ม....นี่ก็เป็นโอกาสพัฒนา อีกอย่าง โดยเป็นที่รู้กันดีว่า การบริหารเตียงในรร.แพทย์และรพ.ใหญ่ ยังไม่ได้ประสิทธิภาพคุ้มค่า  มีคนไข้ที่หมดความจำเป็นที่จะใช้บริการ แต่ก็ไม่อาจจำหน่ายได้ ด้วยเหตุผลหลายประการ เช่น หารถพยาบาลส่งกลับรพ.ในภูมิลำเนาไม่ได้  ยังประสานงานกับรพ.ที่จะส่งกลับไม่ได้ ฯลฯ

 

ระหว่างอยู่ในหอผู้ป่วย คนไข้รู้สึกอ่อนแรงแขนขามากขึ้น และพยายามบอกบุคลากรเวรดึกที่เกี่ยวข้อง แต่ได้รับคำปลอบใจว่า “คุณคิดไปเอง” โดยไม่ได้มีการตรวจประเมินneuro signs แต่อย่างใด  จนเวลาล่วงเลยถึงเช้าวันรุ่งขึ้น ประสาทอายุรแพทย์มาประเมินก็พบว่า คนไข้อ่อนแรงลงไปชัดเจนจากเดิม motor power +3 ถึง +4 เหลือแค่ +1 ....นี่ก็อีกเช่นกัน คือ โอกาสพัฒนาเกี่ยวกับการสื่อสารระหว่างคนไข้กับบุคลากร และความถี่อันเหมาะสมในการติดตามการเปลี่ยนแปลงเพื่อปรับแผนการรักษา

 

รายที่สอง เป็นชายคู่อายุ 54 ปี ควบคุมความดันเลือดสูงในมือของแพทย์ทั่วไป BMI ระหว่าง 26-28 กก.ต่อตรม. ภรรยาพามาส่งโดยหนีบซ้อนท้ายจักรยานยนต์มาจากบ้านที่ห่างรพ.ไป 10 นาที ทันทีที่พบคนไข้นอนฟุบอยู่บนพื้นในบ้าน ซึ่งเธอเข้าใจว่า คงจะหกล้ม  โดยเกิดขึ้นประมาณ 48 ชั่วโมงหลังจากคนไข้จำได้ว่ามีอาการอ่อนแรงนำมาก่อน ....นี่ไงล่ะ คือ โอกาสพัฒนาเรื่องสัญญาณเตือนทำนองเดียวกับรายแรก

 

รพ.ศูนย์แห่งนี้ไม่มีบริการ stroke fast track แม้ว่ามีแพทย์เฉพาะทางสองสาขา ดังกล่าว และ มีซีทีสแกน 2 เครื่องก็ตาม  คนไข้จึงนอนรอผลการตรวจ serum creatinine นานประมาณ 45 นาที ก่อนที่จะทราบว่าไม่มีข้อห้ามถ้าจะฉีดสี ซึ่งเป็นไปตามprotocol ที่เข้าใจตรงกันทุกฝ่ายและถือปฎิบัติเรื่อยมา... นี่ก็ คือ โอกาสพัฒนาเรื่องการตัดขั้นตอนที่ไม่จำเป็นในกรณีคนไข้ฉุกเฉินที่การตัดสินใจสำคัญอยู่เพียงแค่การแยกแยะว่าเป็น stroke ชนิดใด ซึ่งไม่จำเป็นต้องอาศัยการฉีดสีตรวจซีทีสแกน

 

เมื่อเวรเปลนำคนไข้มาถึงห้องซีทีสแกนชนิด 64 สไลด์(อีกเครื่องเป็นชนิด 16 สไลด์) ตามที่แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินเลือกเพราะต้องการทราบผลโดยเร็ว  คนไข้ก็ได้เข้าตรวจทันทีถัดจากรายที่เพิ่งตรวจเสร็จ  แล้วคนไข้พร้อมฟิลม์ก็ถูกเข็นกลับมาแปลผลการตรวจที่ห้องฉุกเฉิน  ซึ่งแยกแยะได้ชัดเจนจากผลตรวจซีที ว่า เป็น acute ischemic stroke

 

ขั้นต่อไปคือ รอการตัดสินใจระหว่างแพทย์เฉพาะทางสองสาขานั้นว่า ใครควรรับดูแลคนไข้รายนี้ ขั้นตอนนี้ใช้เวลา 45 นาที  ถ้ามีระบบรองรับการปรึกษาหารือระหว่างห้องฉุกเฉินกับ definitive careโดยมีช่องทางด่วนให้เป็นการเฉพาะ การรอคอยก็อาจจะสั้นลงกว่านี้.....เห็นมั๊ยครับ  โอกาสพัฒนาอีกแล้ว

 

ขั้นสุดท้ายคนไข้ก็ได้เข้าพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยศัลยกรรม โดยมีการเตรียมพร้อมที่น่าชมเชยในแง่การวางแผ่นกระดานบนเตียงไว้เผื่อ ว่าอาจจะต้องทำ CPR เนื่องจากคนไข้มีความเสี่ยงต่อ brain herniationจากภาวะสมองเริ่มบวม

 

โอกาสพัฒนาทั้งหลายที่มองเห็นได้จากการแกะรอยคนไข้ จะมีความหมายก็ต่อเมื่อ ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องในรพ.มองเห็นและยอมรับร่วมกัน 

 

ใช่หรือไม่ว่า นี่คือ ประเด็นคาบเกี่ยวไปถึง การทำงานของ clinical lead team, patient care team หรือ องค์กรแพทย์

 

ใช่หรือไม่ว่า tracer ที่จะเกิดประโยชน์สูงสุด คือ tracerของทุกคนในทีมงาน นั่นเอง